急危重症患者外周静脉通路建立相关指南的质量评价及内容分析

血管通路是急危重症患者的生命通路， 能够用于快速给药和补液以挽救患者生命，改善患者预后。其主要分为外周静脉通路、中心静脉通路和骨内通路。研究表明

，建立中心静脉通路成功率较低、耗时长且并发症多。近年来骨内通路在急危重症患者中的应用价值虽得到证实， 但留置时间不得超过24 h

，且对患者造成的疼痛感明显。 故外周静脉通路的使用在急危重症患者救治中更为常见， 也被作为优先选择的血管通路

。 虽然外周静脉导管置入是临床护理实践中较为常见和基础的操作

，但紧急情况下，导管置入的必要性、适应证等流程的规范性和科学性有待进一步加强

。 高质量的临床实践指南可指导临床护理工作，进一步提高护理质量

。 目前国内外有关静脉通路建立的指南并不少见， 但各指南中有关急危重症患者外周静脉通路建立的内容较为分散且推荐意见形成过程质量参差不齐。 故本研究对内容涉及急危重症患者外周静脉通路建立相关指南进行系统检索、筛选、评价和内容分析，提取相关推荐意见， 以期为构建高质量急危重症患者外周静脉通路指南提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：（1）公开发表的指南、专家共识、行业标准；（2）推荐意见涉及急危重症患者外周静脉通道建立、静脉治疗等内容；（3）对于已修订或更新的指南纳入最新版；（4）语言为中文或英文。 排除标准：（1）信息不完整的指南，或只有简介、摘要、草案的简要版和最佳实践信息册等；（2）国外指南直接翻译版或重复指南、指南解读；（3）以个人论著、推荐意见发布的指南。

1.2 检索策略 检索相关指南网站、学科专业协会网站及电子数据库， 主要包括英国卫生与临床优化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、 苏格兰学院间指南网（Scottish Intercollegegiate Guidelines Network，SIGN)、 美国国家临床诊疗指南数据库 （National Guideline Clearinghouse, NGC) 、新西兰指南网（New Zealand Guidelines Group，NZGC）、加拿大医学会临床实践指南数据库 （Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines, CMACPG）、医脉通；美国输液护士协会（Infusion Nursing Society，INS）、国际输液和血管通路协会 （National Infusion and Vascular Access Society，NIVAS）、 美 国 心 脏 协 会（American Heart Association，AHA）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）；中国知网、万方数据库、PubMed、Web of Science。 检索建库以来至2021 年7 月的所有资源。

提出了基于磁开关的近方波LC-Marx发生器技术路线，该路线的主要优势在于结构简单，实现了所有开关的固态化，免去了专门的触发系统，基于同一套磁芯控制系统以保证各级导通放电的同步性。发生器基于多倍频电压脉冲叠加的原理，实现了近似方波脉冲的输出。设计了具备10 GW方波脉冲输出能力的Marx发生器电路结构。结果表明，输出脉冲能够满足要求。下一步工作主要是完善所提出的近似方波脉冲Marx发生器的理论分析，进行结构设计与场分布模拟研究，为实际装置的构建奠定基础。

本工程根据BIM模型建立动态的施工平面布置模型，将本工程划分为地下结构工程、主体结构工程及装饰装修工程三个施工阶段，根据不同阶段的进度及资源需求，分别规划施工平面布置图，在动态模型里可进行各种生产要素管理。

2.4 纳入指南内容分析结果 本研究中纳入的16篇指南共提取出12 个主题，分别为穿刺时机、患者评估、通路选择、血管准备、置管部位、敷料选择、导管固定、导管维护、穿刺次数、舒适护理、辅助技术、感染/安全防控，各主题、副主题及相关内容举例见表4。

1.3 指南筛选、资料提取与整合 2 名研究人员按照纳入、排除标准独立对文献进行筛选并对比筛选结果，若出现不同意见则由第三方判断。 采用内容分析法

对纳入的临床实践指南内容进行阅读及分析， 提取指南信息包括：名称、发布/更新时间、目标人群、发布机构、发布国家、参考文献数、指南类型等，以纳入指南为分析样本，对指南的推荐意见进行整合，形成主题进行归类，推荐意见一致则进行合并，若不一致，则以推荐意见形成的证据等级为依据，选择高质量证据

。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 进行评价者间一致性分析， 具体方法为计算2 名评价者对相关指南评价结果的组内相关系数 （interclass correlation coefficient, ICC），ICC 取值为0～1，当ICC 大于0.75是说明一致性较高

。

1.4 质量评价 循证指南运用指南研究与评估系统（Appraisal of Guidelines for Research ＆ EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ）进行质量评价，该评估工具包括6 个领域共23 个条目，每个条目根据指南报告信息的质量取值1～7 分，并将每个领域分值进行标准化计算

，根据最终评分结果将指南分为A 级（强烈推荐）：指南各领域标化百分比≥60%；B 级（推荐）：标化百分比有＜60%的领域，但≥30%的领域≥3 个；C 级（不推荐）：标化百分比＜30%的领域≥3 个

。 专家共识指南采用JBI 循证卫生保健中心的专家共识评价标准进行评价，该评价标准包括6 个条目，每个条目回答选项为是、否、不清楚及不适用

，最终评价结果由研究者根据总体质量讨论决定

。 以上质量评价过程由2 名经过质量评价培训的评价者独立进行，出现意见分歧时向循证护理专家咨询解决。

2 结果

2.3 纳入指南质量评价结果

2.2 纳入指南基本特征 本研究共纳入16 篇指南，其中循证指南11 篇

，专家共识5 篇

，分别来自加拿大、西班牙、美国、英国、中国、意大利和爱尔兰，指南的发布机构均为权威医学组织。 16 篇指南中以急危重症患 者为目标人群的仅6 篇

，且更侧重于急危重症疾病治疗相关指导意见，有关静脉通路建立的内容较少且分散。 有10 篇指南均于5 年内发布，各指南仍在持续更新。 见表1。

参考Zhang等[20]的方法：将制备好的丁香酚微乳与1%的海藻酸钠溶液以体积比1:1混合，磁力搅拌(600 r·min-1)混合均匀，用3 mol·L-1的柠檬酸溶液将混合体系的pH调至4.5，得到海藻酸钠修饰微乳。

2.1 文献筛选流程及结果 初步检索到1 648 篇，阅读全文后最终纳入16 篇指南，英文12 篇

，中文4 篇

。 文献筛选流程详见图2。

2.3.2 专家共识 2 名研究者对5 篇以专家共识为 基础的指南质量评价最终结果见表3。

2.3.1 循证指南 11 篇循证指南各领域质量评价得分情况、 推荐级别及2 名评价者对循证指南质量评价的一致性检验结果见表2。

采用自由词与主题词相结合的方式进行计算机检索。 中文检索词为“外周静脉通路/外周导管/静脉留置导管/静脉留置针/液体治疗/液体复苏/导管相关血流感染”，“急危重症/重症/急诊/ICU/多发伤/脓毒血症/休克/消化道出血/心衰/急性呼吸窘迫综合征/心脏骤停/脑卒中/主动脉夹层/心肌梗死”，“指南/共识/标准/规范”。 英文检索词为“ Infusions, Intravenous/infusion therapy/peripheral Intravenous/peripheral catheterization/peripheral venous access/peripheral venous catheterization/dwell catheter/catheter related bloodstream infection*/peripheral venous catheterrelated infection*”， “intensive care units/emergency department*/critical illness/multiple trauma/sepsis/shock/gastrointestinal hemorrhage/heart failure/acute respiratory distress syndrome/heart arrest/Stroke/aortic dissection/Myocardial Infarction”， “clinical practice guideline /guideline/guidance/standard/consensus/ best practice”。 按照各个指南网及数据库检索式构建规范，对相应检索词进行组合形成检索式，对于没有高级检索的指南网， 应用数据库检索结果对应的检索式进行检索

。 以PubMed 数据库为例，检索策略见图1。

七哥不帅，但五官很立体，皮肤微黑，不多言。搞户外的没有小白脸，肌肉线条不用说，让女生见了就忍不住流口水。

3 讨论

3.1 纳入指南质量评价结果分析 因AGREEⅡ仅适用于对临床实践指南进行评价， 故本研究对纳入的11 篇循证指南进行了评价，由表2 可见，11 篇指南中有6 篇指南被评价为A，5 篇被评价为B， 循证指南总体质量较高，但部分指南在严谨性、应用性及独立性领域有待提高。 严谨性领域强调指南推荐意见形成过程的科学性。 在本研究中，指南3

未提供检索证据的具体方法、 选择证据的标准及证据体的强度和局限性，指南11

未清晰描述形成推荐建议的方法， 且二者在指南发布前需外部专家评审及指南更新方面均未见报告，导致指南该领域得分较低。2017 年国际实践指南报告标准工作组推出了指南报告标准，明确规定需要“报告检索证据的方法，包括年代范围和检索所用数据库， 以及证据的筛选标准”

，故指南形成及报告格式仍需要进一步的标准化及国际化，以提高指南的推广性及适用性。应用性领域得分高低一定程度上决定指南推荐意见在临床情境下转化为临床实践操作的顺利与否，指南3

和指南4

在应用性领域得分相对较低的原因在于对于促进因素和阻碍因素的分析不到位、 未提供指南应用的相关意见和/或工具、未考虑推荐建议应用时潜在的相关资源及未提及监督和/或审计标准。 指南的科学应用是指南开发的意义所在， 指南在制定过程中应多角度、 多方面分析推荐意见具体实施过程中可能存在的阻碍和促进因素， 为阻碍因素提供可供解决的途径，充分发挥促进因素作用，结合具体临床情景，推动推荐意见转化。 独立性领域强调指南开发的客观性。指南2

、指南4

、指南10

、指南11

对于赞助单位及指南开发组成员的利益冲突并未提及，导致该领域总体平均分最低。纳入的5 篇专家共识指南总体质量较高，但指南5

、指南9

2 篇中国专家共识未报告观点来源及是否参考其他相关文献，5 篇专家共识指南的推荐意见均未见与其他文献观点分歧的之处，故该条目均评价未“不清楚”。

3.2 纳入指南推荐意见内容分析 本研究共提取12个急危重症患者外周静脉置管相关推荐意见的主题，其中通路选择、置管部位选择、穿刺次数、舒适护理、辅助技术及拔管6 个主题或副主题的内容在急危重症人群中特异性较强，故仅针对以上主题进行讨论。

3.2.1 首选在肘前区置入16～20 G 的外周静脉导管，满足液体治疗需求 本研究中有12 篇指南

涉及急危重症患者血管通路和置管部位的选择。 2020年AHA 心肺复苏指南推荐在没有现成静脉通路的情况下可建立骨内通路

，但其留置时间不能超过24 h，只能作为短期紧急通路使用。 因此，只有在尝试外周静脉置管2 次失败后，才可考虑建立骨内通路

。 在为普通患者进行外周静脉置管时多选用22～24G 型号的套管置于手背或前臂，避免在手腕及肘窝处置管，以降低意外拔管和静脉炎的风险

。 但对于急危重症患者而言，各个指南都认可应首选更大的静脉套管（16～20 G），且在大静脉建立外周静脉通路。 导管型号代表导管管径的大小，管径越大，单位时间内流经的液体量越大，如16 G 的外周静脉套管流速为155 mL/min，加压时可达334 mL/min，可满足急危重症患者快速补液的需求

，而24 G 的外周静脉套管流速仅为20 mL/min。在上肢外周大静脉中，头静脉和贵要静脉流速可达到40 mL/min、95 mL/min；肘前（头正中、贵要正中、肘正中）静脉流速更高，足以容纳大口径套管，且血液稀释效果好

。 因此，对于需要进行液体复苏的创伤、烧伤、低血容量性休克等急危重症患者，应该在肘前区留置2 个16～20 G 外周静脉导管

，以达到较大的输液速度和输液量，保证药物的及时及持续输注。

3.2.2 利用辅助技术提高穿刺成功率，采取措施减轻穿刺疼痛 周围静脉可在大出血或严重脱水状态下发生塌陷或关闭，导致急危重症患者静脉穿刺困难或无法置管，且多项指南

对外周静脉穿刺次数进行了限制（≤4 次）。 多次穿刺失败不仅给患者带来疼痛，且可能增加并发症风险，耽误患者疾病治疗，故因采取措施提高穿刺成功率，减轻穿刺疼痛。指南

提出需要在“置管前充分评估患者是否有不良置管史、针头恐惧症及患者的疼痛忍受度等”， 给予患者药物或非药物干预以减轻患者穿刺疼痛感。但最关键的还是要提高穿刺成功率，故为急危重症患者进行外周静脉穿刺前，应充分评估患者的静脉情况，对于置管困难患者，通过血管可视化技术

，如实时动态超声或红外成像，准确定位穿刺静脉，可视化引导穿刺以提高穿刺成功率，减轻穿刺疼痛。 且有研究显示

ICU护士应用超声技术进行外周静脉穿刺能显著提高初次置管成功率、减少穿刺次数。 但操作者技术水平是影响血管可视化技术推广的因素之一

，故对于急危重症专科护士而言，应经过规范化培训，掌握此类辅助技术以增强其在急危重症患者外周静脉通路建立中的应用，为急危重症患者救治提供安全保障。

3.2.3 规范评估导管、掌握拔管指征，预防导管相关并 发 症 本 研 究 中 有7 篇 指 南

指 出 应 根据临床指征拔管， 临床指征主要指导管相关感染征象

，如穿刺部位的红肿、渗出等，其次导管留置必要性

、置管环境及技术的无菌

也是影响是否拔管的重要因素。 根据临床指征拔管减少患者在未出现临床指征时常规更换导管带来的疼痛，且可减轻医疗负担。但拔管指征的确认必须以导管评估为基础，本研究中只有2 篇指南

强调了评估的重要性。可见，医务人员虽意识到临床指征对于拔管的指导意义，但对于临床指征的评估时机、评估频率及使用的评估工具等缺乏一定的规范性。 急危重症患者大都在入院时已留置外周静脉导管， 故针对院外带入的外周静脉导管要严格执行评估程序，根据评估结果及时拔出不必要导管， 且在后续的导管维护过程中，规范化评估并记录导管情况，一旦出现拔管指征，应立即拔除，避免导管相关并发症。

给予常规健康教育，干预时间为1个月，内容包括入院宣教、饮食指导，护理人员于病人住院期间为其分发血液透析相关宣传手册等。

4 结论

本研究纳入的指南总体质量较高， 提取的推荐意见涉及急危重症患者外周静脉通路选择、 置管部位选择、穿刺次数等，对急危重症患者外周静脉通道规范建立及维护具有一定的指导意义。但因人力、物力限制，导致本研究仍存在一定局限性：（1）本研究以急危重症患者为目标人群， 但因急危重症患者包含病种较多，虽尽可能包含常见急危重症，但仍无法避免检索人群不全的问题；（2） 本研究纳入的指南中，仅有4 篇为本土指南，且以专家共识为主，唯一的循证指南并未持续更新， 导致推荐意见的科学性及有效性存疑。由于文化背景、医疗环境等因素的差异，直接应用国外高质量循证指南存在一定风险，因此，应结合我国文化背景，以循证方法学为基础，系统整合相关证据，强调急危重症患者特殊性，构建适合我国国情的急危重症患者外周静脉通路建立相关实践指南， 并周期性结合最新证据进行推荐意见更新，以期更好地指导临床护理工作。

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