基于HEART 评分急性非创伤性胸痛患者分诊工具的构建

急性非创伤性胸痛是急诊科最常见的疾病之一，相关致命性疾病有急性冠状动脉综合征、肺栓塞和主动脉夹层等

。 预检分诊作为识别急性非创伤性胸痛患者的第一个重要步骤， 其使用的分诊工具是否快速有效， 对降低急性非创伤性胸痛患者的死亡率至关重要。 研究和构建符合我国临床实际情况的急性非创伤性胸痛分诊工具已受到研究者的重视， 国内学者对急性非创伤性胸痛分诊工具进行探索，但存在内容不够全面，缺乏针对性，研究方法欠缺科学性的局限

。 美国、荷兰等发达国家已经建立了较为完善的胸痛分诊工具，并不断更新和验证。本研究拟在回顾国内外胸痛分诊工具相关文献及国外成熟评分的指导下， 构建适合我国国情的急性非创伤性胸痛患者分诊工具， 旨在确保高危胸痛患者的及时救治， 为急诊科临床实践提供科学可靠的预检分诊工具。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组 小组成员共8 名，包括护理部主任1 名、心内科护士长1 名、急诊科护士长2 名、心内科医师1 名，均具有多年心胸疾病、急诊护理、护理管理方面的临床经验，主要负责课题设计、临床指导、编制函询问卷、遴选专家；另外由1 名急诊主管护师和2 名在读护理研究生负责收集专家函询结果及数据统计分析。

本文结合江苏潮间带某风机设计荷载工况和基础锚杆预应力现场监测结果，使用ABAQUS有限元计算软件建立锚杆基础三维模型，对不同阶段锚杆预应力作用下锚杆基础承载力进行了计算，分析研究锚杆基础的长期承载力特性，并据此对基础安全性进行了评价。

1.2 拟定急性非创伤性胸痛患者分诊工具初稿基于文献研究法和回顾性资料分析编制分诊工具初稿。 （1）HEART 评分指标筛选。 荷兰开发的HEART评分包括病史（history, H）、心电图（ECG, E）、年龄（age,A）、危险因素（risk factor,R）、肌钙蛋白（troponin,T)5项指标

，专门用于急性胸痛患者的危险分层和指导临床决策等

。 检索HEART 评分权威文献及应用研究，筛选符合我国分诊特点的指标，初步确定一、二级指标。 其中未纳入肌钙蛋白是由于肌钙蛋白测定为有创操作，而分诊过程中没有医嘱，且等待结果时间太长，目前我国使用的床旁快速检测设备最快也需15 min 出结果

，等待检测结果时间影响到胸痛患者的快速甄别及下一步的措施实施，不符合快速分诊要求，因此经课题组讨论未纳入肌钙蛋白这一指标。 （2）文献研究。 以“急性胸痛/急性非创伤性胸痛”、“预检分诊/分诊/危险分层”、“chest pain/acute coronary syndrome/angina pectoris”、“preview triage”等词检索中国知网、维普、万方、PubMed、Web of Science 等数据库。 参考HEART 评分标准及其相关应用文献，整理高危非创伤性胸痛的特点、伴随症状及其他危险因素。 （3）回顾性调查。 2 名在读护理研究生收集整理于2020 年1—10 月在我院急诊科就诊的265 例，以急性胸痛为主诉患者的临床资料，分为创伤性胸痛组（116 例）和非创伤性胸痛组（149 例），对2 组患者的一般资料、生命体征、心电图等指标进行单因素分析，得出4 个差异有统计学意义的急性非创性胸痛患者分诊指标，分别为年龄、血压、心率、心电图。 研究小组整理指标的设置和内容，最终拟定急性非创伤性胸痛患者分诊工具初稿，包括11 个一级指标和55 个二级指标。

1.3 设计专家咨询问卷 咨询问卷由4 部分构成：（1）填表说明；（2）专家基本情况；（3）急性非创伤性胸痛患者分诊工具指标内容；（4）专家熟悉程度和判断依据。 其中第3 部分包括各级指标内容和重要性评分。对于各级指标的设置、内涵和重要性征求专家意见并设有修改栏。各级指标的重要性采用Likert 5级赋分法，按照非常重要=5、比较重要=4、重要=3、不太重要=2 和不重要=1 的标准进行打分。 收回咨询表后进行数据处理， 作为下一轮咨询内容修正的依据。

在时间序列一阶单整的前提下，紧接着进行协整检验，判断本文所构建模型中的被解释变量与各解释变量是否存在长期均衡关系，避免出现伪回归。

1.4 遴选咨询专家 依据本研究所涉及的急诊护理、心胸内科护理领域特点，遴选标准为：（1）中级以上职称、本科以上学历；（2）从事急危重症及心内科临床或护理工作、急诊护理管理工作≥10 年；（3）愿意参加本研究且能持续解答研究过程中的疑难。 根据标准，本研究选取郑州、兰州、福建等6 个城市共22 名专家。 专业领域及职务： 心内科医师9 名（41%），心内科护士长3 名（14%），急危重症医学医师3 名（14%），急危重症护士长7 名（31%）；学历：本科11 名（50%），硕士8 名（36%），博士3 名（14%）；年龄：29～57(38.95±6.33）岁；性别：女性13 名（59%），男性9 名（41%）；职称：高级职称3 名（14%），副高级职称7 名（31%），中级职称12 名（55%）；平均工作年限为15 年。

2.3 专家意见协调程度 2 轮专家函询肯德尔和谐系数分别为0.236、0.309，显著性检验均符合P<0.001，表明专家意见协调程度较高，详见表1。

此次样本数据资料中的68例患者均来自于2016年1月—2018年10月在本院进行老年股骨颈骨折治疗的患者，其中男性患者以及女性患者的比例为33：35，年龄区间界定在60岁至78岁的区间范围内，中位年龄（69.8±1.7）岁。就诊区间界定在1小时至9小时的区间范围内，中位就诊时间（5.1±1.5）小时。68例患者中共包括高坠伤患者36例，交通致伤患者20例，摔伤患者12例。所有患者的基本资料均满足此次样本研究需要，且知情同意书均经过患者以及患者家属签署。

1.6 统计学方法 应用Excel 2020 收录数据，SPSS 23.0 进行数据统计分析。 计量资料采用均数±标准差，计数资料通过频数及构成比描述；采用有效问卷回收率、专家积极系数、专家权威系数和专家意见协调程度对专家咨询结果进行分析。运用AHP 层次分析法，建立层次结构模型，根据专家对指标的重要性评分， 构建判断矩阵， 从而计算得到各级指标的权重。

2 结果

3.2.1 胸痛特点是分诊工具的特异性切入点 《胸痛基层诊疗指南》

中明确提出了胸痛持续时间、部位和胸痛性质与病情危重程度具有的密切关系，同时疼痛程度可预测患者的转归， 是提高分诊质量的重要指标。 因此本研究胸痛特点纳入了胸痛持续时间、部位、性质和疼痛程度4 个一级指标，有利于分诊护士及时排查表现典型的胸痛患者。《急性胸痛急诊诊疗专家共识》指出胸痛持续时间超过20 min 未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性

。 因此将胸痛持续时间为关键节点区分高危胸痛患者。 胸痛部位将2 个二级指标设定为“心前区或胸骨后，疼痛可向肩背部及左上肢放射”、“疼痛部位不固定”， 以避免护士遗漏部分表现为腹痛或牙痛的急性心肌梗死患者。 疼痛程度使用数字疼痛评分法，简便易行，可节约分诊时间。

3.2 急性非创伤性胸痛患者分诊工具的内容分析

调整税收优惠政策，给予涉农企业和人员更多的照顾，特别是优惠幅度低于城镇水平的更要加强调控，让涉农企业及人员安心、放心，机关人员赋予责任心、耐心。在优惠政策中建议单列条款，涉农政策一目了然，便于学习和掌握，在实际使用中较为方便，税务机关核查时也清晰便捷。同时也要考虑城镇实际情况，酌情制定相应政策和条款，给予当地财税机关适度调配幅度的权限，经国家审批后在当地执行。既体现公平公正，又能够让相关企业和人员欣然接受，共同努力生产经营，减免税收时能够正确处理，需履行纳税义务时能够准确申报，实现征税人、纳税人和谐、稳定、共赢的局面。

1.5 实施专家咨询 2021 年2—5 月采取面对面、发邮件、微信的方式进行2 轮咨询。研究小组对回收的第1 轮问卷进行整合分析，形成第2 轮问卷，并于前言中对第1 轮咨询结果通过专家咨询情况反馈表进行呈现，邀请专家参考反馈表再次评价。保留重要性赋值均数>3.5、变异系数<0.25、满分比>0.2 的指标，并讨论修改。

2.4 急性非创伤性胸痛分诊工具 本研究基于HEART 评分， 通过文献研究和回顾性资料的分析，确定了55 条与胸痛分诊相关的第1 轮专家咨询指标。依据专家意见，结合变异系数和均数标准筛选条目，第1 轮专家咨询后删除了22 项指标，如有专家提出实际分诊中护士做“心电图”检查耽误分诊时间且判断心电图能力弱，对快速分诊的意义不大。建议删除一级指标“心电图”，研究小组采纳专家意见并予以删除；修改了8 项二级指标，新增了3 项二级指标。第2 轮专家咨询中主要评判指标的重要性，通过数据的删选、专家意见和参照临床实践，共修改了6项二级指标。 最后确定了10 个一级指标，36 个二级指标及权重值，详见表2。

2.2 专家权威程度 专家权威系数（Cr）等于熟悉程度（Cs）和判断依据系数（Ca）两者的均值。 本研究第1 轮专家咨询权威系数为0.931，Cs 为0.918，Ca为0.945； 第2 轮专家咨询权威系数为0.832，Cs 为0.782，Ca 为0.882，2 轮权威系数均>0.7， 证明专家权威程度较高。

3 讨论

3.1 急性非创伤性胸痛患者分诊工具具有科学性和可靠性 本研究通过文献研究、 头脑风暴和Delphi 法构建急性非创伤性胸痛患者分诊工具，保障了方法学的科学性和严谨性。 2 轮问卷有效回收率均为100%，分别有10 名（45%）、3 名（14%）专家提出了建设性意见，表明专家参与积极性较高。本研究2 轮专家权威系数分别为0.932、0.832，函询专家均来自综合性三级甲等医院，为中级及以上职称、本科及以上学历， 具有丰富的心内科及急性胸痛分诊经验，其中有16 名（73%）专家有超过10 年的护理管理年限，11 名（50%）专家从事急诊胸痛分诊研究工作达5 年以上， 表明专家对本研究领域理解深入且实践经验丰富，保证了函询结果的权威性。专家意见的肯德尔协调系数分别为0.236、0.309，均具有统计学意义， 表明专家的意见较一致， 函询结果较可靠。此外工具中各指标的权重赋值相接近，并且一致性检验结果均<0.10，说明各指标之间具有同等重要的地位。 本研究将Delphi 法与AHP 法相结合，减少了研究中因咨询专家主观意见带来的偏差， 做到了主观判断与数理评价有机结合， 确保工具的科学性和可靠性。

病鱼全长2.5～4.2cm，在烧杯水中游动呆滞，部分鱼头上尾下，体色光泽暗淡不鲜明，头吻部灰白色，呈“白头白嘴”状。解剖濒临死亡的加州鲈鱼苗，鳃丝暗红色、黏液偏多，部分鳃丝已破坏，尾鳍呈灰白色，胃内少量或无食物，胆汁量少色浅，其他内脏未见病灶。用玻片刮取加州鲈鱼苗体表黏液放置在10×40倍显微镜下观察，有节律地顺序摆动的杯体状虫体，一个视野下可见4个以上虫体，多的达10个以上。取鳃丝用玻片压片10×40倍显微镜观察，一个视野下可见5个以上虫体，初步确诊为杯体虫引起的加州鲈鱼苗死亡。

在安全设计阶段，瓶装液化气体充装应优先选择具有自动切断功能的整套计量衡器。在无法进行设备选型时，也可以采用计量衡器与充装泵或自动阀进行联锁的方式，当液化气体充装达到设定的安全预警值时，计量衡器会发出声光报警，并输出信号使充装系统联锁停机，从而有效避免液化气体超装现象。

2.1 专家积极系数 本研究进行2 轮专家函询，2轮发放问卷22 份，回收有效问卷22 份，问卷有效回收率均为100%，其中第1 轮共10 名（45%）专家提出修改意见。 第2 轮共3 名（14%）专家提出修改意见，说明专家意见基本统一。

3.2.2 生命体征及年龄是分诊客观评判标准 生命体征是分诊护士评估急性非创伤性胸痛患者危重程度的重要量化标准， 具有直观性和可靠性。 包括心率、血压和血氧饱和度3 个一级指标，其中二级指标“血压<90/60 mmHg”和“SpO

<90%”是关键指征，可提示高危胸痛， 如大面积肺栓塞主要表现为低血压和休克

。 我国60 岁及以上老年人口占比25%，是罹患心血管疾病的高危人群

。 有研究显示，年龄≥75 岁的高龄患者急性心肌梗死比例增加， 接受PCI的比例降低，临床结局更差，且由于老年患者症状隐匿，不典型，缺乏特异性

，难以快速识别进行确诊。因此分诊护士需要重视无典型症状的高龄胸痛患者，从生命体征、危险因素和伴随症状方面进行全面评估， 提高老年非创伤性胸痛患者分诊识别率和救治时效性。

3.2.3 危险因素是判断胸痛等级的敏感指标 研究显示

高血压、高脂血症、吸烟喜好等危险因素与冠脉病变支数呈正相关，因此该维度共纳入高血压、糖尿病和动脉粥样硬化等10 项二级指标。分诊护士可结合患者自身危险因素对疾病类型进行初步预判。如高血压一直被认为心源性胸痛疾病的独立危险因素之一，与主动脉夹层密切相关

；“长期卧床史”、“近4 周下肢或骨盆骨折史” 是肺栓塞的危险因素。同时危险因素的类型和数量决定了患者的预后情况，如急性心肌梗死合并2 型糖尿病患者发病较早，心功能较差，冠脉病变支数较多，易并发心力衰竭、感染等，预后较差

。 因此，评估危险因素，有助于护士快速了解患者可能的疾病类型， 快速准确地分流患者从而保障急诊预检分诊的准确性和时效性。

3.2.4 伴随症状是分诊高危胸痛患者的捷径 当胸痛患者出现本分诊工具中的任一伴随症状时， 均可按照高危胸痛患者进行处置。 因为本工具覆盖了高危胸痛患者在呼吸系统、 消化系统及循环系统的伴随症状，如二级指标“晕厥”或“意识改变”是肺栓塞的首发症状

；胸痛伴二级指标“呼吸困难”提示急性冠脉综合征；胸痛伴二级指标“大汗”、或休克见于急性心肌梗死、主动脉夹层

等。 因此指标“伴随症状”为护士分诊工作提供了积极导向作用，是快速筛查高危胸痛患者的捷径。

3.3 急性非创伤性胸痛患者分诊工具的可行性Heart 评分作为目前最新的急性冠脉综合征危险评估工具， 简便性和预测能力均优于其他胸痛评分系统

，因此本研究以HEART 评分作为理论依据，确保了重点指标的可靠性。 同时结合我国国情和临床实际工作情况， 改进了HERAT 评分， 未纳入心电图、肌钙蛋白2 项指标。由于我国基层医院临床一线护士对心电图相关知识缺乏， 心电图的识别能力较差

，且单一心电图检查对分诊胸痛患者意义不大，如大部分急性肺栓塞患者的心电图改变特征不具备特异性，极易发生误诊事件

。 因此在专家咨询中删除了心电图指标。而肌钙蛋白则未纳入专家咨询。胸痛患者最佳的诊治流程是由分诊护士预检分诊，判断胸痛危重级别后，再由临床医生对胸痛患者明确诊断，不仅可以保障患者救治时效和安全，且充分发挥了护士的作专业性，既提高了急诊护理质量，有保证了患者安全。

4 结论

本研究以HEART 评分作为理论基础， 利用Delphi 法， 在国内外文献检索和分析回顾性资料的基础上，构建急性非创伤性胸痛分诊工具，与传统分诊工具相比，弱化了护士主观判断，强化了基于客观依据对分诊结局的影响，进而提升分诊质量。但本研究也存在一定的局限性， 分诊工具的评估效果还需临床进一步研究， 需要对该分诊工具的临床适用性进行实际分诊测评，转化研究成果。

[致谢] 感谢兰州大学罗小峰教授对本文数据统计与分析指导！

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