肿瘤单病种个案管理全病程服务模式的建立与实践

肿瘤单病种个案管理模式是以患者为中心、以肿瘤个案管理师为桥梁，充分联合多专科医护团队、患者及家属，按照既定工作流程，为同一病种患者从确诊、治疗到康复随访进行全病程管理的服务模式

，符合目前我国肿瘤患者需求

。 我国于1996 年引进个案管理概念，2010 年开始，上海、深圳、广州等地部分医院探索实施肿瘤个案管理模式， 主要集中于乳腺癌患者

，但缺乏系统的管理模式及具体的实施流程，未设置专职岗位或未明确规定个案管理师的角色职能与考核标准，且缺乏信息化数据系统。 我院于2015 年开始探讨实践该模式，明确模式流程，设置专职岗位，制定考核标准，建立信息化数据系统，增加院前高危人群筛查及院后转介流程，取得良好效果，现报道如下。

1 模式的建立与运作

1.1 设置个案管理师专职岗位 为推进肿瘤单病种个案管理的试点工作， 设立肿瘤个案管理师专职岗位，首位肿瘤单病种个案管理师为副高职称，在鼻咽癌专科工作20 余年， 且完成了中山大学国内首个系统性、 规范化的肿瘤个案管理师师资培训。 经过近5年的发展，根据临床实践需求及个案管理师职业晋升规划， 确定肿瘤单病种个案管理的岗位任职条件为（需全部满足）：（1）本科及以上学历；（2）肿瘤相关单病种专科工作10 年及以上；（3）中级及以上职称（副高优先）；（4）完成省级个案管理系统课程及实践培训。

1.2 明确个案管理师岗位职责 个案管理师作为医疗多专科团队与患者及家属之间的桥梁，其主要的岗位职责为负责患者的全病程管理。 我院基于前期研究结果

，制定了以下岗位职责：（1）确诊患者的跟踪及入案评估；（2）评估患者的照护需求并提供可用资源；（3）诊疗过程中主导医疗团队的合作与沟通；（4）协助患者与医疗团队进行沟通；（5） 监测诊疗的完整性及医疗护理质量；（6）跟踪随访，提供疾病咨询和居家健康指导；（7）完善个案管理实施的辅助系统（如单病种个案管理手册《患者版》、肿瘤个案管理信息系统等）。

1.3 组建以个案管理师为桥梁的单病种多学科诊疗团队 根据治疗特点及需求，确定各单病种多学科诊疗团队。以鼻咽癌为例，其多学科诊疗团队包含：健康管理中心、鼻咽喉头颈门诊、病理科、鼻咽放疗科、放射治疗科、医学影像科、静脉治疗护理中心、伤口护理中心、营养科、安宁疗护病房等，个案管理师负责协调多学科诊疗团队。 团队工作包括：（1）健康管理中心：鼻咽癌高危风险人群识别与筛选， 如EB 病毒阳性、 皮肌炎患者等；（2）鼻咽喉头颈门诊：门诊就诊患者诊疗、鼻内镜检查与病理活检及送检；（3）病理科：病理报告出具与确诊患者信息推送；（4）鼻咽放疗科：患者住院期间诊疗及护理；（5）日间放疗科：非住院患者放疗管理；（6）医学影像科：疾病相关影像检查；（7）静脉治疗护理中心：患者PICC置管与维护（含治疗间歇期）、疑难静脉治疗问题协助；（8）伤口护理中心：放疗期皮肤保护性护理、放疗所致重度皮炎护理（如需）；（9）营养科：患者营养指导与支持治疗；（10）安宁疗护病房：转介部门，负责临终患者护理；（11）互联网+护理服务单元（新增）：转介部门，为治疗间歇期及随访期患者提供健康服务与线上咨询。

1.4 构建肿瘤单病种个案管理服务路径 在实践探索中，将服务范围拓展到高危人群疾病筛查阶段。我院以患者全病程中需个案管理师介入的时间为主线，构建了单病种个案管理服务路径。 详见图1。

2015 年9 月—2021 年12 月， 实施该模式共纳入个案管理模式的初治肿瘤患者5 332 例，其中，鼻咽癌患者3 320 例(2016 年1 月—2021 年12 月)，乳腺癌患者1 053 例（2018 年3 月—2021 年12 月），宫颈癌患者812 例（2018 年3 月—2021 年12 月），其他肿瘤147 例（包括舌癌、喉癌、副鼻窦癌、口腔癌等，2015 年9 月—2021 年12 月）。

3.1.2 建立信息系统，打破大数据收集屏障 个案管理实施初期，我院尚未建立系统信息，对于确诊病例的获取大多依靠病理科的人员通知或医生告知，此外，患者基本信息及诊疗过程等信息也主要依靠个案管理师收集，在个案逐渐增多的情况下，主要信息收集依靠个案管理师跟踪、随访收集和登记，不利于模式开展。 在此情况下，我院联合信息管理中心，建立肿瘤个案管理信息系统，可自动提取确诊的病理结果，自动推送个案管理师联系方式给患者，患者入院后，也可在信息系统内全程管理患者所有信息。 此外，研发患者手机端APP，将随访、延续护理需收集的信息由个案管理师收集转变为患者主动填写，保障了数据收集的高效性。 同时，个案管理信息系统可客观、快速统计个案管理模式开展成效的指标，增加个案管理模式推进的说服力。

2 模式实践成效

1.5 完善个案管理辅助工具 （1）制定单病种个案管理手册《患者版》。个案管理手册含4 部分：①基本信息:就诊患者疾病信息、专科医生出诊时间、复诊及随访时间、个案管理师联系方式等；②疾病相关诊疗护理信息；③治疗期及随访期健康指导；④患者自我报告结局指标及数据登记等。（2）开发病种个案追踪管理系统。 该信息系统主要包括16 个功能模块，含基本资料、治疗过程监控（方案实施及用药管理）、护理专栏（专科评估、护理访视管理）、医疗护理质量监控管理、随访管理、复查管理、后遗症人群管理、病种高危因素追踪管理、 病种特征检验指标异常追踪管理、统计分析及查询功能等。该系统可自动链接病历系统、检查检验系统，并能自动提醒复诊及随访时间， 同时可新增录入医护团队关注的研究相关数据等，实现肿瘤单病种个案管理的全病程信息化管理。

3.1 针对难点制定应对策略促进个案管理实践顺利开展

“还有一点是，鲁西液体肥，能够使农作物植株健壮根系发达，增强抗旱、抗倒伏能力，增产效果明显。另外，黄瓜的种植周期一般都是100天左右，早熟的是80天左右，晚熟的120天左右，鲁西液体肥能够提供黄瓜整个生长周期所有的养分。”一旁的魏青松经理补充说道：“之前是因为不知道用鲁西液体肥到底效果怎么样，所以今年只是几个棚用了这个肥料来做实验，通过对比发现效果确实很好，下一年我准备全部使用了鲁西液体肥！”

3 讨论

2015—2021 年，鼻咽癌患者及时就诊率从72.9%逐步上升至92.8%；我院留治率从66.2%逐步上升至91.3%；既定治疗计划完成率从93.4%提升至98.9%；平均住院日从12.85 d 缩短至9.69 d；平均住院费用从21 983.17 元减少至14 499.12 元；随访率逐年上升，从91.2%上升至96.2%。 2018—2021 年，及时就诊率：宫颈癌患者从82.7%逐步上升至86.3%，乳腺癌患者从79.4%逐步上升至85.8%。 我院留治率：宫颈癌患者从71.2%逐步上升至78.5%，乳腺癌患者从64.3%逐步上升至81.3%。 既定治疗计划完成率：宫颈癌患者从96.2%提升至98.5%， 乳腺癌患者从95.0%提升至96.7%。 平均住院日： 宫颈癌患者从14.67 d缩短至13.24 d，乳腺癌患者从18.69 d 缩短至9.81 d。平均住院费用： 宫颈癌患者从31 729.35 元减少至30 616.5 元， 乳腺癌患者从31 887.62 元减少至26 116.91 元。 随访率：宫颈癌患者从83.2%上升至90.0%，乳腺癌患者从88.6%上升至93.9%。

唐玉烟主动承担起了天葬院一日三餐的任务。她很会做菜，那些普普通通的食材，到了她的手上，便好似被赋予了新的灵魂，都能变成珍馐美馔。一道道菜品色香味形齐全，令人欲罢不能。她又煲制各式各样的鲜美汤锅，营养搭配，为天葬师滋补身体。

竣工验收结算阶段也是工程造价管理当中的一个很重要的阶段，为了能够有一个可靠的造价，相关的造价单位需要按照合同中的内容条款仔细认真的进行结算。在结算之前，相关的工作人员应该仔细检测相关的资料，确保相关资料的完整性和真实性，在结算的过程中要秉承着公平公正的原则进行结算，相关的工作人员还需要对工程项目进行总结，对比工程所用的资金与造价指导书中是否相符合，将不同之处进行合理的分析。竣工验收结算阶段可以表现出造价控制管理是否有效，并且促进造价控制管理进一步的完善。

3.1.1 根据疾病特点及人群开展不同内容的个案管理 单病种类别不同，其患者的重点需求各异。鼻咽癌患者关注放疗期头颈部功能状况，如张口困难等；乳腺癌患者因女性特征形象改变， 对自我形象的自卑和调试需要更多更细致的心理支持； 宫颈癌患者对术后阴道护理依从性较低，及对性生活等较为担心

，需要在这方面多给予信息支持与心理支持。 在团队合作方面，3种疾病患者均需要责任护士个性化指导相关功能康复训练， 而乳腺癌和宫颈癌患者更需要心理治疗师及患者家属尤其是配偶的参与和支持。

3.1.3 建立制度流程， 保障个案管理模式良性运作因个案管理为非直接收益性项目，在开展初期，多学科团队的支持度欠佳， 大部分沟通依靠个案管理师的人际沟通能力， 因此在开展初期甄选个案管理师时，沟通能力是重要的素质要求。但随着个案管理工作的不断开展， 必须在医院或职能部门层面建立长效机制，如个案管理师的专职岗位设置、考核指标及绩效激励机制， 多学科团队的成员及团队分工和职责，各部门的联席会议及制度等，在系统层面上保障个案管理模式的良性运作。

3.2 肿瘤单病种个案管理全病程服务模式提高患者疾病管理质量 实践结果显示， 肿瘤单病种个案管理全病程服务模式在多个单病种中均能提高患者及时就诊率、既定治疗计划完成率及随访率，改善患者的治疗质量和疾病管理质量， 与国内外相关研究报道基本一致

。该模式的创新点是根据单病种特点，确定了全病程管理中需要个案管理师介入的关键时间点， 形成单病种个案管理临床服务路径，给全过程护理服务提供切实可行的建议，弥补了临床路径与实践标准的不明确。同时， 个案管理师发挥其协调者及咨询者的重要角色职能，将护理服务前移，在患者入院前即已介入，当患者病理结果出来的同时， 医院通过信息系统向患者发送病理结果已出的通知， 并附上个案管理师的联系方式，个案管理师随即联系患者，向患者提供相关疾病知识健康教育，并指导患者及时就诊（含本院就诊及其他医院就诊），避免患者因对疾病治疗必要性缺乏正确认识而导致延迟就诊

；对于无法及时入院治疗的患者，个案管理师跟进了解患者接受治疗的困难， 协助寻找社会资源，解决患者就诊困难的问题，从而提高患者及时就诊率。当患者入院后，个案管理师协调各专科医疗团队为患者服务，前瞻的发现问题，并及时组织多专科讨论，有效预防并减少患者治疗期间的不良反应，保障患者按计划方案接受规范化治疗，提高治疗疗效

，如因非不良反应导致患者未能按计划治疗， 个案管理师则跟进了解具体原因，协助解决，有效提高既定治疗计划完成率。当患者治疗完成出院后，个案管理师通过信息系统提醒患者及时复诊

，并根据患者反馈的治疗后症状管理情况，及时评估患者恢复状况，指导患者必要时增加复诊，可有效改善患者治疗后遗症发生情况。

水稻产地土壤样品数据统计结果显示（表3），Cd总质量分数为0.005~0.937 mg·kg-1（均值为0.14 mg·kg-1)，Cd 含量超过土壤背景值（0.110 mg·kg-1），变异系数为85.7%，Cd的超标样点有252个，占总样点数的16.1%，超标率较高，表明水稻产地土壤明显受到Cd的污染。稻米样品数据统计结果显示，Cd总质量分数为 0~0.936 mg·kg-1（均值为 0.163 mg·kg-1)，超标点位为294个，超标率为33.4%。

3.3 肿瘤单病种个案管理全病程服务可促进医院效率及学科发展 个案管理模式在肿瘤单病种中的运用，能提升确诊患者本院收治率，降低患者的平均住院日，提高医院运行效率。当患者病理确诊后，个案管理师及时联系患者，为患者讲解及时治疗的必要性，并介绍我院关于该疾病的诊疗团队及患者治疗效果，增加患者的治疗信心，在促进患者及时就诊的同时，也提高了我院留治率。 个案管理师在全程管理模式探讨中，通过梳理个案管理临床服务路径，开拓院前检查项目，在患者入院治疗前即已完成相应检查项目，可减少患者入院后等待检查结果的无效住院时间；在治疗期间，个案管理师不断前瞻预估患者可能出现的并发症，及时组织多学科团队进行提早干预，降低了患者的治疗不良反应，从而降低了患者的平均住院日，提高了床位使用率。 此外，单病种个案管理模式在实践过程中，为建立全病程服务模式，不断打破传统医疗护理服务模式壁垒，重新建立单病种全病程临床护理服务路径，将健康预防、疾病早期筛查、入院准备服务、院内MDT 多专科诊疗、安宁疗护等涉及生命全周期的服务相链接，组成全病程服务链条，并借助个案管理信息系统和互联网+护理服务的结合发展，实现患者出院后延续护理的可及性，促进了以“患者为中心”的现代医疗护理服务模式的进一步发展。

[1] Taylor P. Comprehensive Nursing Case Management. An Advanced Practice Model[J]. Nurs Case Manag， 1999,4(1):2-13.DOI:10.1016/j.enfcli.2018.12.004.

[2] 吴晓丹，王霞，张惠婷，等. 个案管理模式在肿瘤患者管理中的应用现状及展望[J]. 护理学报， 2016， 23(19): 18-21.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.018.

[3] 邢唯杰，黄嘉玲，陆箴琦，等. 个案管理护理实践对改善乳腺癌患者生活质量的效果研究[J]. 中华护理杂志， 2011， 46(11):1053-1056.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.11.001.

[4] 张男，方琼，吴蓓雯，等. 乳腺癌个案管理模式的临床实践与效果[J]. 护理管理杂志， 2013， 13(2):113-114.DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2013.02.015.

[5] 宋淑芬，薛巧茹，何芳，等. ER 阳性乳腺癌全程治疗中应用个案管理模式的临床研究[J]. 护理研究， 2013， 27(18):1840-1841.do:10.3969/j.issn.1009-6493.2013.18.022.

[6] 蒋向玲，覃惠英，谭坚铃，等. 肿瘤个案管理师准入标准及角色职能的构建研究[J]. 中国实用护理杂志， 2016， 32（8）:561-565.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.08.001.

[7] 江丽玲，詹梦梅，黄秋霞，等. 乳腺癌患者性生活体验质性研究的Meta 整合[J].护理学报，2021，28(1):33-37.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2021.01.033.

[8] Joo JY, Liu MF. Effectiveness of Nurse-led Case Management in Cancer Care: Systematic Review[J]. Clin Nurs Res,2019,28(8):968-991.DOI:10.1177/1054773818773285.

[9] 覃惠英，吴晓丹，张惠婷. 肿瘤个案管理临床实践[J]. 中国护理管理，2017，17（12）:1591-1594.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2017.12.003.

[10] 程静，李玉红，王德斌，等. 肿瘤患者的疾病发现与就诊过程定性研究[J]. 中国全科医学， 2011， 14(11):1232-1234.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.11.023.

[11] 王谊，陈亚梅. 个案管理对炎症性肠病病人临床疗效、负性情绪与生活质量的影响[J].护理研究， 2019，33(23):4015-4018.DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2019.23.003.

[12] 陈春兰，李素霞，黄健. 病种个案追踪管理软件在鼻咽癌患者个案管理中的应用[J]. 按摩与康复医学， 2019(24):42-44.DOI:10.19787/j.issn.1008-1879.2019.24.17.