侧视镜治疗毕Ⅱ式胃切除术后胆管结石的要领与策略

2022-08-02王雪峰

外科理论与实践 2022年3期

翁昊，王雪峰

（上海交通大学医学院附属新华医院普外科上海交通大学医学院胆道疾病研究所，上海 200092）

毕Ⅱ式吻合是远端胃大部切除的主要吻合方式。有研究发现，毕Ⅱ式胃切除术后病人胆管结石的发病率高于一般人群[1]。其改变胃肠道正常的生理解剖结构，增加内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的操作难度，为最高难度级别[2]。在毕Ⅱ式胃切除术后ERCP操作的内镜选择上，《中国经内镜逆行胰胆管造影术指南(2018版)》推荐将侧视镜作为首选，前视镜作为侧视镜失败的备选方案[3]。笔者结合本中心10年来近300例病人的操作治疗经验，浅析侧视镜行毕Ⅱ式胃切除术后胆管结石ERCP的要领与策略，供内镜同道参考。

术前准备

胃切除手术的吻合方式通常包括近端胃切除、远端胃切除毕Ⅰ或毕Ⅱ式吻合、远端胃切除毕Ⅱ式+Braun吻合、全胃或远端胃切除术后的Roux-en-Y吻合。不同吻合方式后ERCP治疗难度的差别很大。因此，对于有胃手术史的胆管结石病人，ERCP治疗前均应详细了解手术方式，并画出消化道重建结构示意图[4]。对于明确毕Ⅱ式吻合的病人，需进一步了解输入襻对胃大弯或胃小弯、吻合口位于结肠前或结肠后、是否存在其他特殊的吻合方式等信息，以指导进镜操作。对于无法提供准确吻合方式的病例，可通过术前CT检查图像大致判断。术前了解结石位置、大小、数目及胆管形态也十分重要，操作前需明确治疗目的并以此为参考选择内镜和器械。

侧视镜进镜技巧

进镜是毕Ⅱ式吻合术后ERCP取石治疗过程中的最大难点，主要体现于其不可预知性。每例病人的输入襻肠管轴向、输入襻长度及扭曲程度、屈氏韧带处肠管折叠角度等多个因素都将显著改变进镜的难易程度，各个病例之间少有同质性。相对较少的病例数也不利于初学者系统地总结归纳。没有章法的进镜往往导致较高的失败率。可能导致消化道穿孔等严重并发症也是新手对此心存畏惧的原因。笔者将进镜过程划分为几个关键节点，并逐一阐述各节点的内镜判断和操作技巧，“见招拆招”，总结系统性最优化进镜策略。

一、输入襻朝向判断及通过胃肠吻合口技巧

毕Ⅱ式胃肠吻合口重建，输入襻可对大弯侧，也可对小弯侧(见图1)。当十二指肠镜进镜至胃肠吻合口，从内镜检查的图像上来看，两个肠腔总是有上、下之分。因为外科医师吻合时是以小肠的长轴对应胃大、小弯的轴线，上方的肠腔在小弯侧，下方的肠腔则靠近大弯侧。

图1 毕Ⅱ式胃切除术后吻合方式示意图

如ERCP前的病史资料明确毕Ⅱ式重建，输入襻对胃小弯吻合，那么病人俯卧位时十二指肠镜沿胃大弯进镜至胃肠吻合口处，位于内镜图像上方的肠腔就是输入襻，下方肠腔为输出襻；反之，输入襻对胃大弯吻合，则位于内镜图像下方的肠腔就是输入襻，上方肠腔为输出襻。值得注意的是，有些病人的胃肠吻合口轴向并非精准与胃大弯对齐，导致内镜下吻合口呈斜行或横行。此时可自吻合口中心做一水平切线辅助判断，水平线以上部分的肠腔即为对胃小弯侧的肠管开口(见图2)。

图2 毕Ⅱ式+Braun吻合进镜的中间法则

如ERCP前无法明确输入襻肠管的具体朝向，则需尝试进入其中一侧肠管后再行判断。由于对大弯侧的肠管相对方便进入，故建议首先进入大弯侧，即选择视野下方的肠腔进镜。进入肠腔后如未遇阻碍，则进镜尽可能长的距离。进镜过程中动态观察X线透视下内镜的朝向。如肠腔走向盆腔或左上腹则考虑为输出襻，即退回胃腔内，重新选择对小弯侧肠管进镜。进镜时若遇到前方肠管扭曲但仍无法准确判断是否输入襻时，不应强行通过扭曲肠段。可借助取石球囊穿导丝通过该处转角后注射造影剂，并将球囊充盈后向前推挤肠腔内的造影剂使前方肠管显影，在透视下判断肠管走向是否正确。此即本中心所推崇的“球囊引导进镜法”[5]。有操作者通过肠腔胆汁含量辅助判断输入或输出襻。若随着进镜的深入，胆汁含量更丰富，则为输入襻可能较大；反之，输出襻可能较大[6]。但因输出襻内亦可能有含胆汁的消化液，或在胆道梗阻的情况下胆汁无法流入肠腔，故此法不一定准确。

输入襻对胃小弯侧时，侧视镜进入相对困难，尤其是吻合口位置较高 (即吻合口与贲门间距较短)的病人。内镜通过贲门后头端需行大幅度转向进镜，而内镜无法从接触的胃壁处获得足够的支撑作为前进的切向力。往往送镜时反而使内镜远离输入襻开口。或不经意间使镜头滑入对胃大弯侧的输出襻。这时不要盲目推镜，而是推拉结合，将镜头接近吻合口。随后调整大小旋钮，尝试将镜头钩入输入襻肠管起始段。有了该处肠壁的支撑后，再轻柔地推动镜身并继续调整旋钮，使其前进更深的距离，从而完成进入。对于一些极度困难的病例，此方法仍无法成功进入输入襻，建议改用直视镜进镜。

二、侧视镜通过屈氏韧带和寻找乳头技巧

通过屈氏韧带处的肠管是进镜过程中的最大难点，也是最易发生穿孔的危险区域。侧视镜通过该处肠管的难易程度与残胃腔大小、吻合口位于结肠前或后、输入襻肠管长度、肠管粘连情况及该处肠管的扭转角度等多个因素相关。从解剖结构上看，该处肠管即为十二指肠空肠曲，内镜通过时需扭转较大角度方能进入。笔者将内镜通过此处的经验总结为两个关键要素，即“前驱力”与“轴向”。前驱力即驱使内镜通过肠管时的作用力，通常内镜操作时此力即为操作者向前推送内镜的推力。但毕Ⅱ式吻合术后ERCP进镜至该处时，由于屈氏韧带的牵拉，使此处肠管出现一个局部固定点。肠管的可塑性及顺应性发生改变。盲目送镜将导致内镜后方的游离空肠与前方固定的十二指肠末端间推挤成角，甚至有穿孔的风险，因此切忌暴力推送进镜。广义前驱力还包括肠管壁受到拉伸后的收缩力。内镜镜身扭曲状态下的弹力，在普通的胃肠镜及十二指肠侧视镜进镜时几乎可忽略，但在毕Ⅱ式吻合术后ERCP时却是轻柔通过屈氏韧带处肠管的主要驱动力。与推送内镜的力相比，广义前驱力的特点是轻柔、持续存在且变化幅度小，不会对镜身轴向及肠管轴向造成大幅度改变。因此，合理形成和使用该力是增加进镜成功率且最大程度避免穿孔并发症的关键。轴向即镜头方向与前方肠管走向的贴合程度。侧视镜通过屈氏韧带时，由于前方肠管存在扭曲，故镜面往往贴合肠壁而丢失肠腔视野。此时需术者在半盲视情况下借助X线透视和肠壁黏膜的变化调整镜身，从而顺应进入十二指肠水平部。成功进镜、通过屈氏韧带处肠管的原理便是这两个要素的协同整合。即在镜头受到持续的广义前驱力状态下轻柔改变镜头轴向以顺应肠管角度过弯。

本中心的经验技巧总结如下:①通过胃肠吻合口后的进镜过程中，遵循寻找半腔、轻柔进镜的原则。随时调整旋钮使镜身平行于肠管走行进镜，避免暴力推镜而使近端输入襻肠管被过度牵引拉长，以致后续在肠管拉伸到极限时无法在屈氏韧带处形成局部回弹张力。②进镜靠近屈氏韧带附近时，前方肠腔视野消失，镜面贴向肠壁。此时停止大幅度送镜。可先在透视下明确内镜头部所处位置及镜身形态。确定镜头前为屈氏韧带肠腔转折后，缓慢地向前推送内镜一小段距离(相对进入口腔内10～15 cm)。注意此时的送镜目的并非使内镜通过转角，而是在转角处缓慢顶住肠壁并小幅度拉伸形成肠管回弹张力，同时使后方的镜身发生轻微盘曲而形成弹性势能。两方面的作用共同形成了驱使内镜过弯的广义前驱力。③缓慢推送内镜的过程中密切关注肠黏膜的位移情况。随着送镜，肠黏膜位移的速度逐渐变慢，直至完全停止。此时可利用的广义前驱力已形成并达到最大值，术者随即停止送镜。可将身体及双手适当靠近病人口腔防止镜身向外滑出，类似于普通ERCP需长镜身曲镜状态。④术者双手同时调整大小旋钮改变镜头轴向。调整时可参考肠壁黏膜皱褶的方向间接了解前端肠管的走行。皱褶在内镜视野中呈水平走向时，肠腔的轴向与镜身平行，内镜可向深处缓慢滑动前进。滑动停止后，可重复步骤③再次缓慢推镜一小段，维持广义前驱力，再次调整旋钮寻找下一条黏膜皱襞并调整使其水平。这样通过前驱力的维持和轴向的不断微调，步步为营通过转角。注意内镜不是靠术者向前推送过弯，而是类似于前方的肠管套向镜身的进镜模式。⑤当屈氏韧带处肠管转角过于陡峭时，因内镜头端转角幅度达到极限，仅凭内镜视野调整旋钮仍无法通过。此时建议使用取石球囊在导丝引导下通过屈氏韧带起到指引作用，以便在后续调整时持续指明前方肠管的方向。随后联合透视图像进镜，在镜身钩住转角处肠壁的情况下缓缓拉镜，使盘曲镜身在拉直的过程中将弹性势能转化为广义前驱力，且使该处原本陡峭的肠腔转角变小。此种方法成功时，X线透视下内镜头端有一瞬间向下掉入十二指肠水平部的感觉(见图3)。⑥极端肠管扭曲情况下，以上尝试均失败后，侧视镜理论上不可能通过，建议改用直视镜进镜。

图3 X线透视下球囊引导进镜法

侧视镜通过屈氏韧带，进镜过程最大的难点已攻克，内镜几乎都能进镜至十二指肠残端。此时需调整镜身形态并寻找乳头。部分病人通过屈氏韧带时镜身扭曲严重，需解圈拉直镜身。解圈时需密切关注透视下镜身形态，边缓慢拉镜，边靠手腕或身体反向扭转镜身。双手要感受内镜的反作用力。当弹力过大时停止拉镜以防穿孔。部分病例镜头到达十二指肠残端时镜面朝向十二指肠外侧壁，内镜视野下无法寻及十二指肠乳头。此时需转镜面使其朝向十二指肠内侧。转动前建议将取石球囊伸出钳道一小段以隔开镜面与肠壁，防止在旋转时擦伤十二指肠黏膜。同样在X线透视下通过手腕或身体旋转，注意扭转力传导达到镜头可能有滞后。刚开始转镜时镜头并不会同时翻转。此时可轻微拉动镜身或旋转旋钮，使镜身与肠壁小幅度位移，以加快扭转。当镜面成功翻转向内侧后，X线透视下调整至十二指肠降段水平段交界处通常即可找到乳头。具体步骤见图3。

三、Braun吻合口进镜技巧

有时为防止胆汁反流至胃腔，外科医师行毕Ⅱ式重建时会在输入襻和输出襻之间行Braun侧侧吻合。术后ERCP进镜难度比标准毕Ⅱ式吻合术后更高，成功率更低。当内镜达到Braun吻合口时，因为缺乏参照物往往迷失正确路径，导致进镜失败。本中心创新性提出毕Ⅱ式合并Braun吻合术后ERCP的最佳进镜路径[7]。当进镜至Braun吻合口处时，在内镜图像上可见3个肠腔开口，一个通向胃腔，一个进入输出襻的远端，而另一个则通向十二指肠残端的输入襻。在Braun吻合口处辨识3个肠腔更难。因为十二指肠镜稍改角度，内镜图像中的排列就会改变。逐个进入肠腔寻找，往往会因为内镜角度改变而反复进入同一个肠腔，未被察觉，导致进镜失败。笔者发现进镜至Braun吻合口处时，无论内镜角度如何改变，3个肠腔中间那个是固定的，不是通向输出襻的远端，就是通向十二指肠残端。这就是笔者的“中间法则”(见图2)。在胃肠吻合口处，如从输出襻进镜至Braun吻合口，内镜图像的中间肠腔通向十二指肠乳头；如从输入襻进镜至Braun吻合口，内镜图像的中间肠腔则通向远端空肠。笔者认为毕Ⅱ式+Braun吻合术后的ERCP最佳路径是在胃肠吻合口处从输出襻进镜至Braun吻合口处，再从中间肠腔进入直至十二指肠乳头(见图2)。如ERCP术前确定输出襻朝向(对大弯侧还是小弯侧)，那么进镜的路径就固定唯一，而无需反复寻找。如术前无法了解输出襻对胃大弯侧还是胃小弯侧，则在胃肠吻合口处先从内镜图像下方肠腔进镜(因为毕Ⅱ式重建时输出襻对胃大弯相对常见)。到达Braun吻合口后进入内镜图像的中间肠腔。如中间肠腔为输出襻的远端，则退镜到胃肠吻合口处。从内镜图像上方肠腔进镜，到达Braun吻合口后进入中间肠腔，即可找到十二指肠乳头[8]。选择Braun吻合口处的中间肠腔时，建议通过内镜伸入取石球囊和导丝引导定位。如无球囊和导丝引导，直接推镜进入中间肠腔，因为侧视镜的视野盲区，内镜可能误滑入其他肠腔，造成误判。在球囊和导丝引导下，如十二指肠镜滑入其他肠腔后，球囊会发生反折。在内镜及X线透视下能及时发现。此外，在导丝和造影剂的引导下，取石球囊可达更远的空肠，直至明确是十二指肠残端还是远端空肠，节省误进镜时间。

四、侧视镜困难进镜的止损点

十二指肠侧视镜较宽的钳道及抬钳器显著提高十二指肠乳头插管的成功率和结石清除率。故本中心建议所有毕Ⅱ式吻合术后病人首先尝试侧视镜操作。但少数病例即使应用上述技巧侧视镜进镜仍遇到阻碍。关键是判断何种情况下侧视镜已不可能完成进镜从而及时改用直视镜进镜，以避免盲目进镜造成消化道穿孔。

笔者分析本中心10年来50余例侧视镜进镜失败病例的原因，将侧视镜困难进镜的 “止损点”(即终止进镜判别点)归纳如下。

(1)困难通过胃肠吻合口的止损点:当输入襻对胃小弯且胃肠吻合口位置较高时，前端镜身需顶住吻合口周围胃壁作为支撑来进镜。侧视镜无法看见输入襻肠管起始段的肠腔走向。部分病例输入襻起始段扭曲角度过大，导致镜头轴向与肠腔轴向存在夹角。此时送镜会导致镜身在胃内盘曲。当镜身弹性势能过高时，可能出现一瞬间的失控，导致头端弹入输出襻。极大的冲击力可能击穿吻合口周围肠壁造成穿孔。故侧视镜试着进入高位小弯侧肠腔时，若侧视镜头部反复调整也无法顺应进入输入襻且镜身盘曲张力过高，建议改用直视镜。

(2)困难通过屈氏韧带处肠管的止损点:本中心创新总结了“象限判别法”。即当侧视镜进镜到达屈氏韧带处时，以此时X线透视下内镜头端作为坐标轴的原点，将透视图像划为4个象限。随后在X线透视下采用上述方法进镜。通常内镜通过屈式韧带处肠管转角的一瞬间，内镜头端位于右侧两个象限。如发现内镜头端位于左下象限，基本难以通过。原理是，屈氏韧带近端十二指肠水平部走行于左上象限，镜头位于左下象限意味着需转过180°U型弯。对于无法直视肠腔且转向不灵活的侧视镜，这几乎无法做到。如盲目送镜，X线透视下会出现镜头后方的镜身逐渐盘曲在左下象限。同时内镜头端逐渐向左侧远离坐标原点处的屈氏韧带肠管。即十二指肠空肠曲的角度更陡峭。同时此处空肠起始部的小段肠管被拉扯后肠壁张力不断升高，这也是造成穿孔的最常见情况。唯一的方法是如上所述，镜头钩住屈氏韧带处肠管的同时缓慢拉镜，使镜头从左下象限拉至右侧两个象限。随后在广义前驱力的作用下才有机会过弯。但有病例由于局部肠管角度，侧视镜头端无法钩住该处前方的肠管。拉镜时镜头向后滑出，远离屈式韧带。该尝试即宣告失败。此即止损点，需及时改换直视镜进镜(见图4)。

图4 侧视镜困难通过屈氏韧带的象限判断法

胆管选择性插管技巧

毕Ⅱ式吻合术后病人十二指肠乳头胆管选择性插管难度较普通ERCP大幅提高，其难点主要体现在以下几点。①部分病例手术离断十二指肠位置较低，导致乳头靠近十二指肠残端的瘢痕组织。另有些病人乳头位置较低，恰巧位于十二指肠降部水平部交界处隆起，过于贴近镜面。憩室周围乳头病例，侧视镜无法如普通ERCP时转换为长镜身状态靠近乳头。这些情况下插管，肠腔视野不佳，难度陡增。②乳头朝向发生变化，毕Ⅱ式吻合术后ERCP插管时，乳头开口位于视野上方，根部隆起处环形肠黏膜在视野下方，插管轴向为普通ERCP时180°翻转，操作医师需改变思维定式与肌肉记忆进行轴向的判别并插管。③插管时所用的切开刀、取石球囊或导管均为普通ERCP下乳头插管所设计，出钳道后向上弯曲而垂直于肠壁方向。术者如何将器械与十二指肠侧壁的夹角由“厚”变“薄”，是决定插管成功与否的关键。④为了使切开刀或球囊导管的偏转角度改变，必须使其伸出钳道一定长度。此时乳头与镜面距离较远，而毕Ⅱ式吻合术后镜身在非拉直情况下稳定性不佳，对操作者远距离插管镜身把控水平要求很高。

面对以上插管时的不利因素，本中心的经验总结如下。

(1)器械选择:推荐优先选择取石球囊或扩张导管。因其质地较柔软，方便在尖端含入乳头开口后通过改变镜身来塑形和轴向调整。有时可先在体外将尖端弯折后再送入钳道插管，以使其更好地顺应乳头轴向。亦可采用头端可旋转切开刀。笔者的经验是助手将手柄右旋4周后拉起再放下刀弓数次，约10余秒后旋转效果传递至刀头，尖端指向由左上11点右旋至右下4～5点，正好贴合胆管轴向。值得注意的是，若尝试插管几次后不成功，一段时间后其刀尖会继续缓慢向顺时针偏转，使切开刀指向7～9点，且无法通过左旋手柄修正。切开刀质地较硬，无法如取石球囊塑形。此时只能更换其他器械。因其较多的不确定性，故本中心不推荐首先使用切开刀插管，可作为取石球囊或扩张导管插管失败后的备选。

(2)技术要领:成功插管必须满足“对点+对线”两大条件。毕Ⅱ式吻合术后病例因其解剖的特殊性，操作方法与普通ERCP存在较大差异。以使用取石球囊插管为例，本中心将插管动作要领总结为“含、退、抬、转”4个字。“含”即将球囊尖端滑入乳头开口处，含入的深度不宜太浅，2～3 mm为宜。因后续调整轴向时，球囊尖端将作为受力点，需乳头开口处对其产生一定的支撑力。含的过程中不建议靠UP大旋钮使镜面太过贴近乳头，否则球囊方向垂直于肠壁，角度过“厚”而偏向胰管方向。应在中远距离缓慢将球囊前伸至乳头开口并含入。“退”和“抬”是调整球囊对线的关键技术动作。球囊含入乳头后，缓慢向外退镜一小段距离。退的过程中始终保持球囊尖端含入乳头开口。若有脱出的趋势，停止退镜并前送一小段球囊后再退镜。如此往复直到乳头下沉到内镜视野的底部。此时，钳道外的取石球囊长度增加，在尖端固定于乳头开口的情况下受到牵拉后轴向发生改变，与肠壁趋于平行，角度变“薄”，从而指向5～6点方向。对于一些冗长的乳头，退镜仍无法形成足够平行肠壁的角度时，可将抬钳器上抬，使取石球囊形成反向弧度，进一步加大其向下偏转的角度。通过以上“含、退、抬”3个动作，可使球囊初步完成对点及垂直轴向的对线。最后一步“转”是水平轴向的对线。保持镜面距离、球囊长度及弯曲程度基本不变，调整小旋钮和旋转手腕，以类似“荡秋千”的方法改变球囊的水平轴向。在特定的姿态下，当球囊与肠壁夹角及根部指向均顺应时，插管水到渠成(见图5)。

图5 侧视镜十二指肠乳头胆管插管

(3)助手配合:如上所述，成功的毕Ⅱ式吻合术后病例胆管插管需同时控制乳头含入深度、镜面距离、器械长度和轴向等多个变量，加上对毕Ⅱ式操作的镜身较难稳定，故以上各状态参数同时满足插管条件的时机转瞬即逝。如普通ERCP插管时术者进行器械深插管后助手再穿导丝，是不可行的。优秀的助手需在术者调整到正确的窗口期前就作好穿导丝的准备，术者下令瞬间行导丝试穿。穿导丝为小幅度高频率，防止导丝插入过深将器械顶出乳头口，对导丝的力反馈要有清晰的了解，随时将指尖的感受反馈给术者以便其调整。这些对助手穿导丝的时机把控和精细动作调整提出极高的要求。故笔者建议助手选择同样对毕Ⅱ式吻合术后插管有深刻理解的内镜医师或高年资护士。

(4)针状刀行乳头开窗术:对于极度冗长、轴向偏离或质地柔软的十二指肠乳头，通过以上技术动作仍无法经乳头开口成功插管时，用针状刀开窗是有效的备用方案。使用针状刀预切开时，不建议纵向长距离逐层劈开乳头。因毕Ⅱ式吻合术后十二指肠镜镜身、抬钳器受限，镜面距离和劈开深度难以控制。本中心常规针状刀精准开窗，即在乳头根部约1/3处点开与针状刀尖相同大小的瘘口，将刀尖含入后行轴向调整。较小的创面可有效减少消化道穿孔和出血的风险，同时也避免反复尝试插管所致术后胰腺炎[9]。

治疗性操作技巧

治疗性操作包括内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)、内镜乳头气囊扩张(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)、碎石和取石、放置鼻胆管或支架等。毕Ⅱ式吻合术后乳头肌切开的难度较大，因切开方向朝下，而切开刀头端在旋转向下后刀弓难以拉起。如选择在导丝引导下用针状刀顺行切开，不仅切开的深度和幅度难以控制，还有掉镜和导丝滑出的风险。如欧洲消化内镜学会指南所推荐，EPBD可替代毕Ⅱ式吻合术后病人单纯EST取石[10]，本中心建议直接行柱状球囊扩张。与普通ERCP相比，毕Ⅱ式吻合术后病人EPBD后，取石器械进入胆道更方便。这是因为毕Ⅱ式吻合术后取石时，网篮或球囊进入胆管方向是自乳头的肠壁侧基底部指向背部。此轴向与胆管开口朝向一致，不会出现普通ERCP时扩张直径较小或一段时间后乳头背部黏膜塌陷覆盖开口。另一方面，毕Ⅱ式吻合术后取石时，相同大小的结石较普通ERCP操作时更易拉出乳头。因结石拉出乳头口的瞬间拉力施加方向与下段胆管轴向一致，退镜取石的同时也有拉直胆管下端的效果。普通ERCP取较大结石至乳头口时送镜拉直胆管下端的操作幅度，因十二指肠水平部阻挡其距离有限。若强行拉镜，则会使胆管下段更扭曲，导致结石嵌顿无法取出。

基于以上解剖学特点，本中心将毕Ⅱ式吻合术后取石步骤总结如下。①插管成功后进行胆管造影，需充分使结石显影以判断其大小，同时注意观察胆管下段形态有无扭曲或狭窄。毕Ⅱ式吻合术后病人胆管显影时镜身不会遮挡胆道，有助于术者精确观察。②行胆管下段柱状球囊扩张，根据结石大小选择球囊直径，逐级扩张至最大直径后持续30 s。无需刻意使用大球囊扩张较长的时间，从而尽可能减少出血及胰腺炎的发生率[11]。③对于大部分结石最大径＜1.2 cm且胆道条件较好的病人，乳头括约肌经过相应球囊的有效扩张后，基本均可使用取石网篮完整取出。当网篮套住结石拖至乳头出口处时，术者在退镜的同时调整DOWN大旋钮，使内镜头端放平，以拉直胆管下段并“甩出”结石(见图6)。④对于直径较大的结石，常规使用碎石网篮机械碎石后取出。⑤毕Ⅱ式吻合术后病人放置鼻胆管时，对术者与助手配合的默契程度要求较高。由于肠腔角度的变化，鼻胆管较难形成α环，且镜身退过屈氏韧带处肠管时，有一瞬间的跳跃滑落。故退镜要缓慢而送鼻胆管稍快，使鼻胆管在十二指肠水平段略盘曲，之后退镜时再调整拉直。毕Ⅱ式吻合术后病人鼻胆管在肠腔内较长，术后易受肠蠕动的带动而移位，故胆管较粗的病例建议使用猪尾型鼻胆管。