盆腔解剖学特点对直肠癌手术及术后吻合口漏发生的影响

付占威 综述 马君俊，郑民华 审校

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海市微创外科临床医学中心，上海 200025）

根据2018年世界卫生组织公布的全球癌症统计报告，结肠直肠癌的发病率居所有恶性肿瘤的第3位，死亡率则居第2位[1]。我国结肠直肠癌的发病率及死亡率在所有恶性肿瘤中居第5位，且呈逐年增加的趋势[2]。随着腹腔镜手术技术的进步，腹腔镜直肠前切除术(laparoscopic anterior resection,LAR)在直肠癌手术治疗中的安全性及有效性已得到广泛证实[3-5]。直肠全系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则在手术中的应用，使直肠癌病人术后局部复发率及死亡率均明显下降[6]。

直肠位于人体盆腔下部，部分病例如男性、骨盆狭小、系膜肥厚、肿瘤巨大等因素造成手术空间狭小，限制术者的操作空间和视野，增加腹腔镜下分离解剖间隙、使用直线形切割吻合器等操作的难度。直肠癌手术治疗效果除受外科医师手术技术及病人临床因素的影响，也与病人的盆腔解剖特点密切相关[7-8]。首先，TME的完整性和切除标本的环周切缘(circumferential resection margin,CRM)阴性是保证直肠癌根治效果的重要因素，不完全的TME会增加切除标本CRM阳性率，并与直肠癌术后的局部复发率升高明显相关[9-10]。狭小的骨盆条件可能给腹腔镜下系膜间隙游离、远端肠管切缘和系膜切缘的安全距离带来困难。另外，手术操作难度的升高会增加吻合口漏等术后并发症的发生率[11-12]。吻合口漏是直肠癌术后的常见并发症，文献报道直肠癌术后吻合口漏发生率3%～21%[12-14]。吻合口漏的发生不仅增加术后相关并发症的发生率和死亡率，降低术后生活质量，而且可能导致直肠癌术后局部复发率增加及长期生存率降低[15-16]。既往对于直肠癌手术效果及并发症的分析多强调手术操作等主观因素的影响，对于盆腔解剖等客观因素认识不足。为此，本文拟从盆腔解剖学角度对直肠癌手术难度及术后并发症发生的危险因素加以分析、总结，为临床上进一步提高直肠癌手术治疗效果提供思路。

骨盆解剖参数的影响

一、骨盆解剖参数对直肠癌手术的影响

骨盆是由骶骨、尾骨和左右两侧髋骨包围下形成的骨性结构。一般认为女性由于孕育胎儿和分娩的需要，骨盆结构较男性更宽更浅，男性骨盆结构相对深且窄的结构特点会增加直肠手术过程中的手术难度[17]。男性直肠周围的前列腺、精囊腺等结构也会限制直肠术中的操作空间。Veenhof等[18]的临床研究发现，外科医师在直肠手术过程中对男性病人的主观手术难度评分明显高于女性，且具有统计学差异，男性病人的平均手术时间(257 min)与女性病人(245 min)差异无统计学意义。Baik等[19]的研究发现性别是影响TME标本质量的相关因素，但多因素分析结果表明产科结合径和棘突间径才是影响TME标本质量的独立危险因素。Zhou等[20]通过测量男性及女性病人术前CT检查结果的骨盆参数发现，随着代表骨盆宽度的参数如骨盆入口前后径、骨盆出口前后径、骶尾-耻骨角的减小，或代表骨盆深度的参数如耻骨联合高度、骶尾距离、耻骨上缘到尾骨距离的增加，LAR手术时间明显延长。其对骨盆测量参数的分析发现女性骨盆结构在骨盆入口前后径、中骨盆前后径、骨盆出口前后径、棘突间径、结节间径、骶尾-耻骨角等反映骨盆宽度的参数上明显大于男性，但在耻骨联合高度、骶尾距离等反映骨盆深度的参数方面两性之间的差异无统计学意义。Killeen等[21]通过术前磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)得出类似的结论:两性之间除棘突间径和结节间径这两项骨盆横向指标外，其余骨盆测量参数差异无统计学意义。因此，有学者强调更应关注病人骨盆参数的差异而不是性别差异对直肠手术及并发症的影响[22]。尽管不同研究发现影响手术时间及TME完成情况的骨盆测量参数不尽相同，但其结果普遍表明骨盆的横向参数“窄”，纵向参数“深”，会增加直肠癌手术困难程度并降低TME质量[7,18-21]。

二、骨盆解剖参数对直肠术后吻合口漏发生的影响

男性是LAR术后吻合口漏的危险因素。一项临床试验结果显示，术后吻合口漏的发生率男性病人为4.7%，高于女性病人的3.2%[23]。Bertani等[24]计算骨盆入口前后径、骨盆出口前后径及骨盆出口横径之和，定义为骨盆指数(pelvic index，PI)。其研究发现PI与LAR术后吻合口漏发生率存在相关性，吻合口漏的发生率PI在290 mm以上的病人为2.63%，而PI小于278 mm的病人为5.07%，两者差异存在统计学意义。笔者认为骨盆结构“深”和“窄”的特点会提高直肠手术的难度，降低TME手术完成质量，并增加术后吻合口漏的发生。但各项研究的骨盆参数测量方法不一，数据繁琐，如何更好利用骨盆参数对手术困难程度进行预测仍需进一步研究。

直肠及周围组织条件的影响

一、直肠及周围组织条件对直肠癌手术的影响

随着直肠癌综合治疗理念的普及，术前放射治疗(放疗)及化学治疗(化疗)成为进展期直肠癌病人治疗的重要内容[25]。术前新辅助放、化疗对直肠影响包括如下:①破坏肿瘤及周围组织，引起组织水肿、渗出；②引起消化道黏膜细胞分裂能力降低，导致组织纤维化；③使血管内膜纤维化，泡沫细胞堆积，平滑肌细胞减少，最终导致直肠周围血供减少[26-27]。

有国内学者针对新辅助化疗的胃癌病人术中大体组织水肿、组织液渗出以及纤维化程度建立新辅助治疗大体组织反应评级(tissue response grading，TRG)体系，将新辅助治疗后的组织水肿、组织液渗出和组织纤维化程度分别分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。结果提示不同的水肿、渗出及纤维化程度病人手术时间有差异，其中水肿Ⅲ级及纤维化Ⅲ级病人的手术时间最长[28]。对直肠癌的研究中，Akiyoshi等[29]也发现行新辅助放、化疗的病人手术时间与未行新辅助治疗的病人有明显差异。但有研究表明未经新辅助放、化疗降期的T3、T4期病人，其TME质量明显低于经新辅助治疗后成功降期的病人。新辅助治疗与手术间隔时间的目的是使直肠及周围组织条件因更多的恢复时间而改善。目前临床上常将新辅助放、化疗与手术间隔时间定为6～8周[25]。近10年来临床研究显示，适当延长新辅助放、化疗和手术间隔时间，尽管不会改善总生存 (overall survival，OS)和无病生存(disease-free survival，DFS)，但可提高肿瘤病理完全缓解率(pathologic complete response，pCR)，且不会增加术中并发症发生[30]。 目前尚缺乏新辅助放、化疗后手术间隔时间对手术困难程度的临床研究，但适当延长手术间隔时间并通过影像学检查术前评估直肠解剖情况对于提高肿瘤pCR和手术的TME质量有积极意义[31-32]。

直肠周围系膜条件是影响直肠癌手术困难程度的另一重要指标。有研究表明，体质量指数(body mass index，BMI)与直肠手术时间和TME质量密切相关[9,33]。直肠手术的操作空间除了取决于骨盆大小，也与直肠系膜肥厚程度相关。BMI高的直肠癌病人因直肠系膜肥厚，导致直肠与骨盆相对空间狭小，限制术者操作。Seki等[34]通过术前MRI检查计算内脏脂肪面积(visceral fat area，VFA)与体表面积(body surface area，BSA)的比值(VFA/BSA)，发现该比值≥85 cm2/m2的人群手术时间为(209±42)min，明显高于＜85 cm2/m2的人群(179±37)min。与BMI相比，其可更好地预测脂肪分布对直肠手术困难程度的影响。

二、直肠及周围组织条件对直肠术后吻合口漏发生的影响

目前学术界对于直肠癌术前放疗或化疗是否会增加术后吻合口漏的发生存在争议。但术前放、化疗引起的肠壁水肿及肿瘤病灶的纤维化可能对直肠的肠壁厚度及肠腔直径产生影响。临床上应重视这类病人的术前影像学评估，以选择合适的手术时机及吻合器类型，避免放、化疗对吻合口漏发生的可能影响[12,35-37]。

直肠双吻合技术(double-stapling technique,DST)是目前LAR术中普遍使用的消化道吻合方式，其安全性和有效性已得到临床研究的证实[38]。在使用直线切割吻合器离断直肠时，肠壁厚度及肠腔直径会影响吻合质量及吻合器使用数量。直肠肠壁过厚,使吻合口的张力升高，降低吻合的可靠性。直肠肠壁厚度及肠腔直径的增加还会增加吻合器的使用数量。肥厚的系膜与肠管及狭小的骨盆往往造成直线切割吻合困难而较难以较好的角度进行吻合器激发，也影响吻合质量和吻合器使用数量。Ito等[39]一项关于直线切割吻合器使用数量对直肠癌术后吻合口漏影响的临床研究发现，术中需使用3次或更多次直线切割吻合器的病人术后吻合口漏发生率为15%，而在术中只使用1或2次直线切割吻合器的病人则为3%。一项系统综述也得到术中3次以上吻合器使用与术后吻合口漏风险增加显著相关的结论[40]。

肿瘤大小、位置的影响

一、肿瘤大小、位置对直肠癌手术的影响

直肠癌肿瘤本身的解剖学特点也是影响直肠癌手术难度的重要因素。①肿瘤的大小与手术时间及出血量存在相关性[33]。肿瘤的体积过大限制手术操作空间，进而增加手术时间及出血量。②肿瘤的浸润深度一方面对手术TME质量产生影响，T3～T4期肿瘤浸润深度降低TME完整性，提高CRM阳性率[9]。另一方面如前所述，因有更多可能接受新辅助放、化疗而对手术产生影响[29]。③由于骨盆上宽下窄的结构特点，肿瘤距肛门位置越低，对手术时间和出血量的影响越大。Veenhof等[18]的研究表明，高位、中位、低位直肠癌病人的平均手术时间分别为215、250和305 min，平均出血量分别为105、300和600 mL，差异均有统计学意义。

二、肿瘤大小、位置对直肠术后吻合口漏发生的影响

肿瘤直径＞5 cm是腹腔镜直肠低位前切除术后吻合口漏的独立危险因素[11-12]。肿瘤体积过大限制手术操作空间，使腹腔镜下建立吻合的难度增加；增加周围组织损伤的风险，使手术时间及出血量增加。另外，肿瘤距肛门距离近是吻合口漏的危险因素[41]。直肠低位吻合由于空间限制，使用直线切割吻合器的难度较高，常因直线切割吻合器角度受限，在横断直肠时不得不使用更多数量的吻合器，造成切割缘呈不规则锯齿状，从而增加吻合口漏的风险。此外，远端直肠肠管血供较差，低位离断直肠易使远端肠管的血供受到影响，吻合口漏发生的风险增高。研究表明，当吻合口距肛缘≤7 cm时吻合口漏发生率约为距肛缘7～10 cm者的3倍[42]。另有系统综述指出，吻合口距离肛门边缘≤5 cm的吻合口漏发生率为19.1%，而＞5 cm时为2.3%[43]。

根据盆腔解剖学特点合理选择手术策略

不同于外科医师手术技术及病人临床因素对直肠癌手术产生的影响，本文分析的盆腔解剖相关因素较难通过外科医师的技术及围术期管理降低对手术的影响。随着医学影像学的发展，MRI和CT已广泛应用于直肠癌术前检查[44-45]。以上所述的各项盆腔解剖学指标通过术前MRI、CT检查不难得到，以这些指标预测手术困难的高危人群，采取相应措施控制术中及术后并发症发生的风险。且可在术前预测风险后，在术前和病人及家属就针对吻合口漏的风险充分沟通，使手术结果更大程度上获得病人及家属的理解。

一、TaTME术式

《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南(2017版)》提出，低位直肠癌及狭窄骨盆可作为经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)的适应证，可能降低这类病人术后吻合口漏的发生率[46]。对于困难骨盆病人，TaTME手术方式可经肛门处理病灶远端直肠，使外科医师有更大的空间完成远端直肠的游离和切除，降低手术空间及视野对术者的限制，同时避免多次使用直线切割闭合器对吻合口漏发生的影响。目前一项国内的TaTME临床研究发现，TaTME较传统TME术式在中低位直肠癌治疗中的近期和远期手术效果上具有可比性，而TaTME在TME完整性、CRM阳性率、中转开腹率、术后并发症发生和术中出血量方面具有一定优势[47]。但另一项TaTME大样本回顾性研究显示吻合口漏发生率为15.7%，较传统术式吻合口漏发生率并未显著降低[48]。TaTME术式理论上可降低低位及狭窄骨盆直肠癌的手术操作难度，但该术式是否降低直肠术后吻合口漏发生率这一问题仍需多中心、大样本随机临床试验加以证明。

二、保护性肠造口

保护性肠造口是目前临床上预防直肠术后吻合口漏的常用方法，包括末端回肠造口、结肠造口等。研究显示，保护性造口可降低低位直肠癌吻合口漏的发生率[49]。也有学者认为保护性肠造口并不降低吻合口漏发生率，但能降低吻合口漏并发症分级，避免吻合口漏引起的其他相关并发症发生[50]。但保护性肠造口存在可能发生造口相关并发症、病人接受程度低、需再次手术等缺点[51]。临床需严格把握适应证。

三、放置肛管

Cho等[52]研究发现，放置肛管显著降低吻合口漏发生率。理论上，放置肛管减少直肠内容物，有效降低吻合口附近肠腔压力，从而防止吻合口漏发生。但目前放置肛管对吻合口漏的预防效果仍缺乏大样本多中心随机对照研究的证实。

结 语

直肠癌手术因直肠解剖位置的特殊性，其手术操作受到盆腔解剖条件的限制。尽管随着医学影像学的发展，MRI、CT已可在术前详细评估病人盆腔解剖条件，但盆腔解剖条件的评价方式不一，参数众多，且结论仍存在争议。通过人工智能、图像识别等新技术整合各项参数来评价骨盆条件对手术难度的影响可能成为未来临床实践应用的新方向。

外科医师在术前应充分考虑到病人盆腔解剖条件可能带来的手术难度及术后吻合口漏风险，针对高风险人群合理选择手术方式及预防措施，如采取TaTME手术方式、保护性肠造口及术后留置肛管等。外科医师应重视盆腔解剖结构对直肠癌手术难度及术后并发症发生的影响，以提高直肠癌手术安全性及疗效。