宫腔镜手术中发生灌流液过量吸收的临床分析

马若骛，谢梅青

宫腔镜因为其微创和可视化的优势,在诊治子宫腔内疾病上具有不可替代的作用，其检查和手术有赖于灌流液膨宫提供适宜的视野和操作空间[1]。而灌流液的过量吸收则是宫腔镜一直以来不能回避的问题，最早它被描述为女性“TURP综合征”[2]，在国内也被称为“水中毒”。5%甘露醇溶液具有等渗、低粘等特点，是单极电切系统最常用的膨宫介质，甘露醇的过量吸收会直接导致循环过负荷和电解质的紊乱，严重时可致肺水肿、脑水肿[3]。一旦累及中枢神经系统，育龄期女性的死亡率和永久性脑损伤的发生率较绝经后女性和男性都是显著增加的[4]。

在2020 年美国妇产科医师学会(ACOG)的指南中将5%甘露醇溶液的吸收阈值设定为 1 000 mL。在更早的2016年英国妇科内镜学会/欧洲妇科内镜学会(BSGE/ESGE)将1 000 mL设为低渗膨宫液体的吸收阈值；而对于等渗膨宫液体则是2 500 mL[5]。5%甘露醇溶液为等渗溶液，但不含电解质，遵循不同的标准，甘露醇吸收的安全阈值便有所不同。即使灌流液过量吸收是广为人知的并发症，但是由于不同的命名、定义、膨宫介质的多种选择和膨宫压力的差异，这种并发症的发生率、临床表现、处理和预后缺乏具体而系统的描述。本文通过对临床资料的回顾性分析，希望对此类并发症的临床诊疗提供一定意义上的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2020年9月中山大学孙逸仙纪念医院进行的10 693例宫腔镜手术中发生灌流液过量综合征的49例病例。10 693例宫腔镜手术共包括623例宫腔镜下肌瘤切除术(transcervical resection of myoma,TCRM)，2 621例宫腔镜下宫腔粘连电切术(transcervical resection of adhesion,TCRA)，381例宫腔镜下残留妊娠物清除术(retained products of conception，RPOC)，501例宫腔镜下子宫纵隔切开术(hysteroscopic septum resection,HSR)，828例宫腔镜下子宫内膜电切术(transcervical resection of endometrium，TCRE)，余为宫腔镜下内膜息肉切除、剖宫产瘢痕缺损修整、弓形子宫整形等手术。

1.2 方法

采用回顾性病例分析，灌流液流入流出差超过1 000 mL定义为灌流液过量吸收[1]，纳入的所有病例均使用5%甘露醇溶液膨宫，膨宫压力统一设置为120 mmHg，流速为300～400 mL/min。通过称量输液袋余液和容器中流出液的重量计算灌流液的吸收量，所有手术均在全身麻醉下于住院部手术室进行。门诊手术，局麻手术，采用生理盐水膨宫的冷刀宫腔镜手术不纳入此项研究。分析发生灌流液过量吸收患者的一般情况、体征、症状及诊疗预后。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 发生灌流液过量吸收患者的一般情况

共发现49例患者报告了灌流液过量吸收的情况，参与这些手术的术者共有10位，其中6名具有副高及以上职称，4名具有中级职称，从业年限均在5年以上。49例患者灌流液吸收量从1 000 mL到4 500 mL，年龄17～50岁。患者术前检查血钠均处于正常范围(136～142 mmol/L))，未发现内外科基础疾病。宫腔镜灌流液过量吸收的总发生率为0.46%(49/10 693)，TCRM为2.57%(16/623)，RPOC为2.36%(9/381)，HSR为1.20%(6/501)。在TCRA中总的发生率为 0.53%(14/2 621)而在严重宫腔粘连(欧洲妇科内镜检查分级≥III 级)病例中则为2.34%(14/598)，TCRE 的发生率为0.48%(4/828),详见下页表1。

表1 发生灌流液过量吸收患者的一般情况

2.2 不同灌流液吸收范围出现体征和症状的数量

根据病情的需要，49例患者中有10例接受了气管内插管麻醉下的宫腹腔镜联合手术，余39例患者中有6例在手术进行中为控制呼吸和循环进行了气管内插管。2例患者因术后脱氧困难被转入重症监护室。有2例患者是在极短的手术时间内发生了灌流液过量吸收，分别是一例 7 min内HSR和一例10 min内TCRA，两者的灌流液吸收量分别为2 600 mL和1 800 mL。49例患者中的18例出现了循环过负荷相关的症状或体征，详见下页表2。

表2 不同灌流液吸收范围出现体征和症状的数量

2.3 不同血钠范围临床症状或体征的病例数量

不论是否出现临床表现，所有患者均在术中或术后出现了以低钠血症为主要表现的电解质紊乱，血钠范围为 95～129 mmol/L。共有3例报告了低于100 mmol/L的严重低钠血症，这3例患者都出现了心动过缓和低血压等循环系统的异常表现。当血钠降至100～110 mmol/L的之间时，50%(3/6)的病例出现了异常的临床表现；当血钠在110～120 mmol/L之间时这一比例为36.36%(4/11)；当在120～130 mmol/L之间时则为27.59%(8/29)，详见下页表 3。

表3 不同血钠范围临床症状或体征的病例数量

2.4 诊疗及预后

灌流液过量吸收的救治有赖于多学科协作，本次回顾并未发现致死致残病例，其中31例为在术中、术后临床症状出现前通过电解质检测发现了灌流液过量吸收的情况从而开始干预。在1例子宫极度前屈的TCRM中，因患者术中出现呛咳、血氧饱和度下降，行动脉血气分析发现血钠为84 mmol/L,喉头水肿致气管内插管困难，寻求耳鼻喉科行气管切开，历时3 h 54 min将血钠升至134 mmol/L，术后因氧合差脱氧困难转入重症监护病房，术后第1天转回普通病房，随访1年未发现神经系统后遗症。3例血钠低于100 mmol/L的病例都在4 h内纠正了低钠血症，耗时分别为3 h 54 min、3 h 48 min、3 h 33 min，患者在术后超过1年的随访中尚未发现低钠性脑病相关临床表现的报告。

3 讨论

2000年Jansen FW等[6]的研究将超过1 500 mL的灌流液吸收并伴有相关临床表现作为灌流液过量吸收的诊断标准，该研究中其发生率为 0.2%。在2002年的多中心研究中诊断标准则为“超过2 000 mL的低渗灌流液吸收且伴有低钠血症”，研究报告的发生率为 0.06%[7]。此两项研究均未明确膨宫压力和灌流液流速，2013年美国妇科腔镜学会关于膨宫介质的指南采纳了以上两项研究的数据，因此很长一段时间内灌流液过量吸收的发生率都被认为是很低的。根据2020年ACOG指南，在我们的研究中以5%甘露醇溶液膨宫灌流液过量吸收总的发生率为0.46%(49/10 693)，高于2013年指南中报告的发生率。既往此并发症在宫腔镜TCRM和TCRE中报道最多，但通过此次回顾我们发现在严重的宫腔粘连和RPOC中也并不少见。灌流液的吸收很大程度取决于宫腔内压力[8]，也取决于子宫肌层切开的深度[9]，从较早前TCRE的经验来看，灌流液吸收也呈时间依赖性，且受到内膜准备情况和输卵管通畅与否的影响[10]。在TCRM中血管加压素的使用已被证明可以减少膨宫液的吸收[11-12]。Colacurci N等[13]在比较了两种宫腔镜治疗苗勒氏管畸形的研究中发现手术时间的延长抵消了低膨宫压力对灌流液吸收的正面影响。

在本项研究中一例HSR的患者在手术开始的7 min内便发生了灌流液过量吸收，另一例接受粘连电切的患者则在10 min内出现了灌流液过量吸收，此两例手术都是通过单极电针进行的。通过对HSR病例手术录像的回顾，我们发现手术过程术野清晰、电切顺利，但在手术结束器械撤出时，发现较多鲜红色血液自宫颈管内流出，术者遂即提醒麻醉医生注意患者是否出现灌流液过量吸收的情况，此时动脉血气分析提示血钠为113 mmol/L，这提示我们术中虽未见创面出血但是血窦可能已经大量开放了。和纵隔的切开一样，重度宫腔粘连的切开可能很难避免损伤子宫肌层和血管，而对于此类高难度手术为了缩短手术时间、减少灌流液吸收，术者往往通过调节灌流液流出来改善手术视野，这也可能会在无形中造成宫腔内压力升高进而导致灌流液吸收增加。对于宫腔镜手术传统的单极电切系统，灌流液的选择范围较小，过量吸收除了容量过负荷外还会导致电解质的紊乱。随着技术的发展，这些手术现在都可以通过冷刀来实现，机械分离避免了传统电切手术中的热损伤，也有助于获得更好预后[14]。自2017年以来，本中心引进微剪进行宫腔粘连手术，使用微剪的患者中至今尚未发现灌流液过量吸收的报告，与传统电切不同，冷刀不具有任何止血功能，当子宫肌层损伤时，术者更易发现出血，从而调整手术以避免进一步的肌层损伤。在之前关于子宫肌瘤的系列研究中也提到灌流液的吸收受到肌层损伤的影响[9]，因此术者对手术的调整可以通过避免肌层损伤来减少膨宫液体的吸收。与此同时，由于使用冷刀时可选择的膨宫介质范围更广，选择吸收阈值更大的膨宫液也可使手术的安全性增加[1]。

通过宫腔镜治疗妊娠物残留具有可视、高效、预后良好等优势[15-16]，在 Golan A等[17]的研究中，159 例通过宫腔镜清除残留妊娠物的患者中有1位(0.63%)在术中发生了肺水肿，手术通过等离子双极系统并以生理盐水为灌流液，膨宫压力为 90～110 mmHg。在我们的研究中RPOC发生灌流液过量吸收并发生肺水肿的发生率为 0.52% (2/381)，灌流液的吸收量分别为1 700 mL和3 800 mL，使用等渗的甘露醇溶液膨宫肺水肿的发生率没有增加。

由于术者的差异和手术难度的不可控，当灌流液吸收量达到阈值时，并非所有宫腔镜手术都能完成。但在我们的研究中也发现当灌流液吸收量在1 000～1 500 mL之间时，77.78% (14/18) 的患者可以耐受灌流液(5%甘露醇)的吸收，除了血钠降低外并未出现任何临床症状，30.77%(12/39)灌流液吸收量在1 000～2 500 mL之间的病例出现了除低钠血症以外的与循环超负荷相关的临床表现，其中10.26%(4/39)出现了肺水肿，其灌流液的吸收量分别为1 700 mL、1 800 mL、2 160 mL和2 170 mL。灌流液吸收在1 500 mL以内的患者中无肺水肿发生。这一发现还应引起我们注意，以生理盐水为膨宫介质的灌流液吸收阈值为2 500 mL，但当此类手术的灌流液吸收还未达到阈值但超过1 500 mL时也应警惕循环过负荷的发生。

与电解质溶液相比，5%甘露醇溶液的过量吸收除了循环超负荷外还伴有电解质紊乱的风险，低钠血症的严重后遗症包括意识模糊、癫痫发作、脑水肿和死亡[18]。由于本研究中的所有宫腔镜手术都是在全身麻醉下进行的，因此在手术过程中没有发现癫痫发作或意识模糊。麻醉复苏后的手术当天和出院前及术后超过一年的复查随访也没有发现低钠血症脑病相关的症状或体征的报告。临床表现的严重程度主要取决于液体吸收量的多少以及由此造成的循环过负荷和电解质紊乱的严重程度，气管内插管全麻可以避免喉头水肿导致的困难插管，从而提高手术的安全性。

总的来说，无论如何选择膨宫介质，灌流液过量吸收都可造成循环过负荷。临床症状或体征的发生率随着灌流液吸收的增加而增加。在某些类型的宫腔镜手术中，术者应意识到灌流液过量吸收的发生率会成倍升高。当使用单极电针进行可能破坏肌层的宫腔镜手术时，7 min内便可能出现灌流液过量吸收。新技术的推广和应用为临床治疗提供了更多的选择，而除了增强安全意识外，术者还应提高手术操作的熟练程度，尽量缩短手术时间，才能使患者最大获益。