基于数据挖掘探讨针刺改善缺血性卒中脑灌注选穴规律

张玉琢，张雪婷，杜鑫，刘桂林，温雅丽，侯学思，付渊博

1.北京中医药大学，北京 100081；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

缺血性卒中是因脑血管病变致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。国家卒中筛查数据显示，我国卒中的发病率逐年上升，目前卒中已成为我国第一位的死亡原因。缺血性卒中常导致运动、认知、感觉等功能障碍，进而降低患者生活质量。改善脑灌注，增加缺血半暗带的血流，减少梗死面积，保护脑组织，并促进神经功能恢复是治疗缺血性卒中的关键。在长期临床实践中，针灸被广泛用于缺血性卒中所致功能障碍的治疗，探究针刺对卒中后脑部血液循环的影响成为目前研究热点。本研究收集并筛选针刺改善缺血性卒中后脑部血流灌注相关的临床研究文献，通过数据挖掘分析处方选穴规律，以期为临床治疗该类疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源与检索策略

检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science建库至2021年11月2日收录的针刺治疗缺血性卒中的临床研究文献。

中文数据库检索式：（脑血流OR脑血流量OR脑血流动力学OR脑灌注）AND（脑梗死OR缺血性脑卒中OR脑栓塞OR缺血性卒中OR缺血性脑血管病OR缺血性中风OR脑血栓OR急性脑梗死）AND（针刺OR针灸OR电针OR火针）。英文数据库以“brain infarction”“brain infarct”“anterior circulation brain infarction”“venous infarction, brain”“brain infarction, venous”“venous brain infarction”“anterior cerebral circulation infarction” “brain infarction, posterior circulation”“posterior circulation brain infarction” “ischemic strokes”“ischaemic stroke”“cryptogenic ischemic stroke”“cryptogenic stroke”“cryptogenic embolism stroke”“wake-up stroke”“stroke,cryptogenicembolism”“acute ischemic stroke”“embolic stroke”“thrombotic stroke”“stroke, lacunar” “acupuncture therapy”“cerebral perfusion” “cerebrovascular circulation”“cerebral circulation”“brain blood flow”“regional cerebral blood flow”“cerebral perfusion pressure”“cerebral blood flow”及“needle therapy”“acupuncture”“electro acupuncture”“fire acupuncture”“fire needle”为检索词进行组合检索。

1.2 纳入标准

①文献类型：临床对照研究类论文，并具有疗效评价分析。②研究对象：符合西医或中医对“缺血性卒中”或“缺血性中风”的诊断标准，具有明确诊断的患者；样本量不限。③干预措施：治疗组以针刺疗法为主（可同时使用其他中西医疗法），且有明确针刺处方；穴位选择可为十四经穴、经外奇穴，不包括阿是穴、耳穴、非经非穴、眼针、头皮针标准治疗线和腕踝针进针点；不限制针刺方式（可使用电针、火针）、操作手法、留针时间、针刺用具的规格及厂商。④对照措施：对照组可为空白对照、安慰剂对照、有明确疗效的西医疗法对照、中药对照及其他不同的针刺处理因素对照；与治疗组基础治疗一致。⑤结局指标：采用影像学技术观察脑灌注或脑血流改善情况，且具有阳性结果。

1.3 排除标准

①同一作者且内容相似、重复发表或研究数据雷同的论文，选取最近的一篇；②动物实验类、综述类、机制研究类、经验介绍类、个案、验案报道类论文；③无法明确其研究对象的文献；④未交待具体样本数据或结局指标无统计学意义的文献；⑤干预措施以针刺复合疗法，如针药配合、针刺配合康复等为治疗手段的自身前后对照的临床研究。

1.4 数据筛选与录入

依据文献标题和摘要进行初筛，删除重复文献及与缺血性卒中无关的文献。下载文献全文，根据纳入和排除标准进一步筛选文献。将符合标准的文献基本信息录入Microsoft Excel 2016，包括文题、来源、作者、发表时间、诊断、治疗组针刺处方、腧穴名称、针刺具体操作、针刺治疗次数、疗效标准或观察指标、试验结论，形成数据库，依据《经络腧穴学》规范腧穴名称。若同一文献涉及多个证型的针刺处方，则仅录入主穴；若同一文献涉及不同分期的针刺处方，则分条录入全部处方；若只有单一证型的针刺处方，则录入全部腧穴。

1.5 数据处理

利用Excel 2016软件对腧穴、腧穴-经络进行频次分析。采用SPSS Statistics 25.0软件的Pearson算法对高频腧穴进行聚类分析，采用SPSS Modeler 18.0软件的Apriori算法进行关联规则分析。

2 结果

将检索数据库得到的文献严格按照纳入及排除标准筛选后，得到中文文献116篇，英文文献4篇，共120篇，得到改善缺血性卒中后脑灌注的针刺处方125首。文献筛选流程见图1。

图1 针刺改善缺血性卒中后脑灌注文献筛选流程

2.1 腧穴使用频次

125首处方共使用153个腧穴，总频次为1 137次。其中使用频次最多的穴位是三阴交，共使用66次，占总频次的5.80%，占总处方数的52.8%。百会（65次）、足三里（63次）、内关（56次）、合谷（55次）均使用频次≥50，见图2。

图2 针刺改善缺血性卒中后脑灌注腧穴频次（≥20）

2.2 腧穴归经

125首针刺处方的腧穴归经情况见表1。使用频次最高的经脉是督脉，共214次，频率为18.82%。涉及腧穴最多的经脉是足少阳胆经，共19个腧穴，占处方数的15.20%。此外，手阳明大肠经（153次）、足少阳胆经（124 次）、足阳明胃经（114 次）、足太阴脾经（98次）的使用频次均大于90次。

表1 针刺改善缺血性卒中后脑灌注腧穴归经分布

2.3 聚类分析

对频次≥10的高频腧穴进行系统聚类分析，结果见图3。系统聚类分析可将腧穴分为三类：神庭-风府，极泉-尺泽-委中-内关-印堂-水沟，血海-三阴交-百会-丰隆-太冲-阳陵泉-风池-足三里-曲池-肩髃-外关-手三里-合谷-解溪-悬钟。极泉-尺泽-委中、丰隆-太冲、足三里-曲池、肩髃-外关、阳陵泉-风池均为相对距离≤5的类别。

图3 125首针刺改善缺血性卒中后脑灌注处方高频腧穴（频次≥10）聚类分析树状图

2.4 关联规则分析

对频次≥10的高频腧穴进行关联规则分析，设置支持度、置信度、增益、最大前项数分别为20%、85%、1、2，关联规则网络见图4。根据关联分析结果可以得到21组腧穴（见表2），包括阳陵泉-足三里-曲池、曲池-合谷-足三里、曲池-三阴交-足三里等。

表2 针刺改善缺血性卒中后脑灌注高频腧穴（频次≥10）关联规则（支持度≥20%、置信度≥85%）

图4 针刺改善缺血性卒中后脑灌注高频腧穴（频次≥10）关联网络（支持度≥20%、置信度≥85%）

3 讨论

缺血性卒中属中医学“中风”范畴，《素问·调经论篇》将病机归纳为气血上逆，“血之与气，并走于上，则为大厥”。其病位在脑，涉及心、脾、肾、肝等脏腑。针灸在临床上广泛用于中风治疗，大量临床试验表明针灸治疗中风疗效确切。《灵枢·九针十二原》曰：“欲以微针，通其经脉，调其血气，营其逆顺出之会。”针刺通过疏通经脉达到调和气血、开窍醒神作用。现代医学认为，挽救缺血半暗带是缺血性卒中治疗的关键，而改善缺血性半暗带的根本是恢复脑灌注。目前临床通过溶栓或血管内治疗达到血管再通的目的，但常出现血管再通后转归不良、出血等不良反应。有研究显示，缺血性卒中单纯静脉溶栓组和血管内治疗组转归不良率分别高达38.7%和40.8%，部分患者及时血管成功再通仍会出现转归不良。因此，如何改善脑灌注、开放有效的侧支循环已成为治疗缺血性脑卒中的研究热点。针灸治疗缺血性卒中疗效机制与改善脑血流有关。

腧穴频次分析表明，使用频次≥50的腧穴依次为三阴交、百会、足三里、内关、合谷。三阴交为足太阴、少阴、厥阴之会，联络三经气血，有健脾益气、调补肝肾之效。百会位于巅顶，为诸阳之会，内络于脑，有升阳益气、醒脑利窍、安神益智、熄风开窍功效。足三里是胃经经气充盛合于脏腑之处，胃为水谷之海、气血生化之源，因此针刺足三里可使气血充足，正气强盛，驱邪外出。李彦橙研究表明，电针水沟、足三里可提高大鼠梗死病灶周围区的脑血流量、脑血容积，改善脑低灌注状态。内关为手厥阴心包经的络穴，可行气止痛、理气开窍。合谷为手阳明大肠经之原穴，功可开窍醒神、疏风清热、益气固脱。三阴交、足三里、内关、合谷、曲池均属“手足十二针”范畴。“手足十二针”是王乐亭先生精简手足部五腧穴后创立的治疗中风后半身不遂的首选方，可以通经活络、调气和血。王新伟等发现，“手足十二针”能够改善患者脑血流灌注，有效改善中风后患者的神经功能和运动功能。中风病位在脑，百会位于巅顶，属近端取穴；三阴交、足三里、内关、合谷，均位于四肢肘膝关节以下，属远端取穴。十二经脉肘膝关节以下腧穴作用范围广，可调节头面及全身气血。因此，治疗缺血性卒中时，近端取穴与远端取穴相结合可以改善脑部血流灌注。临床针刺治疗中风时，选用百会、三阴交、足三里、内关、合谷作为主穴，可以更好地恢复患者脑灌注，从而保护脑组织，促进神经功能恢复。

通过腧穴归经分析可以看出，督脉是使用频次最高的经络，手阳明大肠经、足少阳胆经、足阳明胃经次之。督脉循行头背部，与脑关系密切，“病变在脑，首取督脉”，且督脉总督一身至阳，针刺督脉可以补阳益气、填髓健脑，改善中风后阴阳偏废的状态。因此临床常选取督脉穴位治疗脑卒中，如百会、神庭、水沟、风府，与本研究高频腧穴一致。陈四芳等研究表明，通督调神法可改善缺血性脑卒中高危患者脑血流。现代研究发现，针刺督脉腧穴大椎、百会、水沟可上调脑梗死大鼠缺血半暗带区域血管内皮生长因子蛋白磷酸化表达，促进血管新生，从而减少梗死面积，改善神经功能。“治痿独取阳明”，手足阳明经均向上联络头部，与脑关系密切。阳明经为多气多血之经，针刺阳明经腧穴可补益气血，扶正祛邪。足少阳经上循头面部，络肝属胆，可疏肝理气、通经活络，对肝风内动，上冲犯脑，瘀阻脑络导致的中风有良好疗效。《针灸大成》治疗中风病常选阳明经、少阳经、督脉，与本研究结果一致。我们发现，针刺治疗中风时常选取多条经脉相互配合，考虑中风病位在脑，常伴随口眼歪斜、言语不利、半身不遂等症状，“经络所过，主治所及”，取穴时需根据其伴随症状选取配穴，手足阳明经、足少阳经均为常用经脉。

高频腧穴系统聚类分析得出，神庭-风府为一类，常配伍使用。神庭、风府均位于头部，归属督脉，神庭宁心安神，风府疏风调神，二者配伍可开窍醒神、扶正祛邪。庞博等研究表明，针刺百会、风府可使缺血性卒中恢复期患者血管弹性和顺应性增加，进而使双侧大脑中动脉血流速度增快。极泉-尺泽-委中-内关-印堂-水沟为一类，临床常共同使用。极泉、尺泽、内关位于上肢部分属手部3条阴经，被总结为“挛三针”，主要治疗卒中后上肢运动障碍和肩手综合征，可以通筋活络、缓解痉挛，促进上肢运动恢复。委中位于下肢，是足太阳膀胱经下合穴，可以治疗中风后下肢运动障碍。印堂、水沟位于头部，为督脉腧穴，符合局部取穴原则。现代研究发现，针刺“水沟”可使大鼠缺血半暗带区域的碱性成纤维细胞生长因子表达增加，诱导新生血管和侧支循环生成，从而促进神经功能恢复。血海-三阴交-百会-丰隆-太冲-阳陵泉-风池-足三里-曲池-肩髃-外关-手三里-合谷-解溪-悬钟为一类，此类腧穴分布于头面、四肢。由于针刺治疗缺血性中风的选穴方式多样，故此类腧穴无明显规律性。由此可看出，在针刺治疗缺血性卒中取穴时，阴经、阳经与奇经八脉搭配使用，遵循远端取穴与局部取穴相结合的原则。

高频腧穴关联规则分析得出，阳陵泉-足三里-曲池置信度最高，三者分别为足少阳经、足阳明经和手阳明经的合穴，与使用频次最高的经脉相符，说明在针刺治疗缺血性卒中时，配伍使用手足阳明经及足少阳经的合穴，可以有效改善脑卒中后脑血流灌注。曲池-足三里是最常用的组穴。曲池位于肘部，是手阳明经气流注汇聚之处，针刺该穴，可以调气血、通经络，《医宗金鉴》载其“主治中风”。王鸿波等发现，针刺曲池可以增加健康青年大脑中动脉血流量。足三里为足阳明胃经合穴，足阳明胃经为多气多血之经，上循头面，刺激足阳明胃经可以补益气血。程为平等发现，针刺左侧足三里可以改善正常人脑灌注。因此，针刺曲池-足三里组穴治疗中风后肢体运动障碍的机制可能是通过改善脑灌注实现的。针刺上下肢合穴符合远端取穴原则，可以有效激发经脉血气，达到补益气血之功效，从而改善脑部血流。

综上所述，本研究运用数据挖掘技术探究发现针刺改善缺血性卒中脑血流灌注时广泛选取督脉、阳明经腧穴，重视近端选穴与远端选穴相结合的选穴原则，总结出针刺治疗缺血性卒中的主穴及配穴，可为今后临床研究提供参考依据。本研究未将艾灸、放血、推拿等纳入讨论，且国内外相关临床研究较少，纳入的部分文献质量较低，可能影响本研究结果的客观性，有待今后更多高质量的文献完善相关数据分析。