案例导向教学法对护理专业临床教学效果的Meta分析

周莹皓 周丹 冯澳 赵林

《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》中着重强调，在护理教育中应该“强化临床实践教学环节，注重职业道德、创新精神以及护理实践能力的培养”[1]。国外学者Schweer等[2]强调临床教学为“把基础理论知识转移到以患者为中心的高质量护理所必需的不同的智力技能和精神运动技能的媒介。”当前我国本科护理临床实践教学多采用“一对一”带教的方式，理论和操作教学相对独立及碎片化[3]。而越来越多的护理教育者已经认识到传统临床教学方法的不足，并致力于教学改革从而达到更优良的临床教学效果。案例教学法（case-based learning,CBL）于1870年由哈佛大学Langdell提出，是指在教师指导下通过学生对案例的思考与讨论，对问题作出相应分析，从而增强学生思考问题、分析问题、解决问题的能力[4]。由于CBL授课形式丰富、注重教学体验，有助于激发护生兴趣，培养护生的临床能力，目前已用于护理专业课教学、实习带教、新护士培训等领域，引导学生结合临床主动从多方面多层次进行分析探讨[5-7]。目前CBL在我国护理专业临床教学效果并无统一的评价标准，且较少有可靠的循证证据。因此，本研究应用Meta分析方法定量综合评价CBL在临床护理教学中对于学习效果的影响，为实现CBL在护理临床教学中的推广提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

采用计算机检索，检索时间从各数据库建库至今。以“案例教学/案例带教/CBL、护理教学/护生/实习带教”为中文检索词，以（案例教学OR案例带教ORCBL）AND（护理教学OR护生OR实习带教）为中文检索式，检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库、万方数据库、重庆维普数据 库。 以“case-based learning/case-based teaching、nurse/nursing/nursing students、clinical teaching/nursing teaching”等作为英文主题词，以((casebased learning)OR(case-based teaching)) AND ((nurse)OR(nursing) OR(nursing students))AND((clinical teaching)OR(nursing teaching))为英文检索式，检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library等外文数据库。

1.2 文献纳入与排除条件

纳入条件：研究对象为本科实习护生；干预组应用案例教学法，对照组则使用传统教学法；无论是否采用盲法，发表无语言限制；研究设计类型为随机对照试验（randomized control trial,RCT）或类试验（quasi-randomized control trial,Q-RCT）；护生临床理论与操作考核成绩为主要结局指标，次要结局指标为护生评判性思维、自主学习能力、沟通能力、教学满意度等得分。

排除条件：研究对象为专科、继续教育或成人教育或其他非本科学历护生；缺少结局指标数据；仅有干预措施描述的文献；通过多种方式重复发表的文章。

1.3 文献筛选与数据提取

根据统一标准，课题组2位成员对文章标题和摘要进行独立筛选，分析CBL应用于所有临床护理课程的相关文献，并进行全文阅读和交叉核对。当出现争议时，与第三位研究人员讨论并得出最终结论。本研究所提取的资料：作者姓名、发表时间、专业科室、学历、年龄、性别、样本量、干预方式、结局指标和评价工具等。

1.4 文献质量的评价方法

文献质量的评价由3位研究者分别完成，纳入研究的质量评价采用Cochrane质量评价手册提供的“偏倚风险评估”工具[8]。从6个方面进行评估：是否规范进行随机分组；是否做到分配方案隐藏；是否进行盲法应用；资料是否完整；是否对结果进行选择性报告；其他。若所有项目评估结果均符合低风险要求，该文献偏倚风险小；部分项目评估结果显示，偏倚风险不明确且无高风险项目，该文献偏倚风险中等；若有一项高风险的项目，则该文献高度偏倚风险。在对文献质量的独立评估之后，若有分歧将咨询第4位研究者，最终就是否应纳入或排除该文献问题达成一致。

1.5 统计学分析

研究筛选及纳入研究的方法学质量分析采用RevMan 5.3软件。采用stata15对相关研究指标进行Meta分析。用标准化均数差（SMD）及其95%CI表示计量资料（连续型变量），计数资料（二分类变量）资料以比值比（OR）及其95%CI表示。异质性检验使用I2检验。若P＞0.10，I2＜50%，应用固定效应模型。若P≤0.10，I2≥50%时，表明纳入各研究间异质性较大，采用逐条剔除法，进行敏感性分析，若仍然存在异质性，则应用随机效应模型。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过搜索数据库得到相关文献4754篇，查重后删除重复文献1579篇，阅读题目及摘要后排除3044篇，进一步阅读评估全文，通过研究对象不符、干预措施不符、无法获得全文及完整数据等理由排除不符合标准的文献，最终纳入文献15篇[9-23]。文献具体筛选流程见图1。

图1 文献具体筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

15篇文献共涉及1396名本科实习护生，其中，试验组653名，对照组656名，每组最小样本量22名，最大样本量87名。试验组干预措施主要为CBL，对照组采用传统的教学手段，带教科室包括老年科、重症医学科、普外科、消化内科、神经内科、急诊科等科室。纳入文献的基本特征，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

续表

2.3 纳入文献的质量评价

纳入文献中仅有1项研究[14]对随机分组方法进行说明，其余文献提及随机分组，但并未进行具体解释；所有纳入文献均未注明是否隐藏分配方案；有2项研究[17,19]说明了施行对数据分析人员的单盲，所有文献在数据完整和结果讨论的方面较小可能存在偏倚，见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 理论成绩 11项研究[9-16,20-22]报道了CBL对护生理论成绩的影响，共1038例，试验组519例，对照组519例。异质性检验（P＜0.000，I2=94.6%）提示各研究间存在较大异质性，任意一篇文献删除后均不能明显降低其异质性，故采用随机效应模型。结果显示，试验组护生理论成绩优于对照组[SMD=2.20,95%CI（1.51, 2.88）]，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明应用CBL后护生的理论成绩高于传统教学法，见图2。

图2 两组护生理论成绩比较的Meta分析

2.4.2 操作成绩 11项研究[9-17,19-20]报道了CBL对护生理论成绩的影响，共1067例，试验组533例，对照组534例。异质性检验（P＜0.001，I2=97.5%），提示各研究间存在较大异质性，任意文献删除均无法使其异质性明显降低，故采用随机效应模型。结果显示，试验组护生操作成绩优于对照组比较[SMD=2.47,95%CI（1.45,3.49）]，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明应用CBL后护生的操作成绩高于传统教学法，见图3。

图3 两组护生操作成绩比较的Meta分析

2.4.3 评判性思维 共有7项研究[10,12,14-15,18-19,23]报道了CBL对护生评判性思维能力的影响，共644例，试验组为321例，对照组为323例。异质性检验（P＜0.000，I2=91.8%），提示各研究间存在较大异质性，任意一篇文献删除后均不能明显降低其异质性，因此采用随机效应模型。结果显示，试验组护生评判性思维能力得分优于对照组[SMD=1.18,95%CI（0.58,1.78）]，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明应用CBL有利于培养护生的评判性思维，见图4。

图4 两组护生评判性思维能力得分的Meta分析

2.4.4 自主学习能力 9项研究[9,11-12,14,17-19,21-22]报道了CBL对护生自主学习能力的影响，共735例，试验组366例，对照组369例。异质性检验（P＜0.001，I2=94.9%），提示各研究间存在较大异质性，任意一篇文献删除后均不能明显降低其异质性，故采用随机效应模型。结果显示，试验组护生自主学习能力得分优于对照组比较[SMD=1.48, 95%CI（0.74,2.21）]，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明CBL的应用有利于培养护生的自主学习能力，见图5。

图5 两组护生自主学习能力得分的Meta分析

2.4.5 沟通能力 共有6项研究[9,11,14,16,19-20]报道了CBL对护生沟通能力的影响，共669例，试验组334例，对照组335例。异质性检验（P＜0.001，I2=98.8%），提示各研究间存在较大异质性，任意一篇文献删除后均不能明显降低其异质性，故采用随机效应模型。结果显示，试验组护生沟通能力优于对照组[SMD=3.08, 95%CI（1.03,5.13）] ，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明应用CBL有利于提升护生沟通与协作能力，见图6。

图6 护生沟通能力得分的Meta分析

2.4.6 实习满意度 有5项研究[10,13,15,19,23]报道了护生对CBL的带教方法满意度的评价，另有1项研究[14]以患者满意度来评价CBL对于护生产生的影响。由于各研究主要是通过自制问卷调查，包括教学效果、学习兴趣、学习态度等。各文献实习满意度的调查内容和方法之间存在不同，因此，该部分数据并未进行定量合并，仅做描述性分析。李卫秀等[14]的研究显示CBL组实习护生服务态度、沟通能力、可信任度、医疗程序及技术操作方面的满意度评分均高于常规组。其他研究均表示CBL组满意度高于对照组。

2.5 敏感性分析与发表偏倚

将所有结局指标进行敏感性分析，通过研究单个效应对总合并效应的影响进行敏感性分析，结果表明合并效应结果并未发生明显改变，Meta分析结果基本可靠。以护生理论成绩为结局指标进行发表偏倚检测，采用Egger法定量检测发表偏倚，结果显示：t=1.31，P=0.223，提示所纳入研究发表偏倚可能性较小。

3 讨论

3.1 纳入文献方法学质量评价

本研究共纳入15篇文献，其文献质量不尽相同。其中仅1项研究根据随机数字表法分组，其它文献均只提及随机；由于护理临床教学的干预性质，对研究者及干预对象施盲很难实现，只有2篇文献做到对结局测量者施行盲法，其余研究均未说明，因此有产生测量偏倚的可能；未有选择性数据报告；各研究均进行了两组间基线资料的比较，结果均显示具有良好的可比性。由于护理专业的特殊性以及教育环境的开放性，RCT试验在临床护理教育研究中较难实现，研究质量普遍较低。纳入研究间异质性较高（I2=95.1%，P＜0.0001），分析其原因，首先可能与护理临床教育研究的特点有关，较难对干预实施盲法；其次， CBL在临床实习教学过程中由于应用的科室不同，案例的选择与具体干预实施方法及持续时间不同，且干预实施过程并无统一标准，这些均可能在研究中造成较大的临床异质性；最后，由于评价结局指标应用的考核方式及调查量表也不尽相同，评价CBL教学效果尚无统一的评价方式，可能会导致在方法学上存在异质性。由于各研究间混杂因素并不统一，因而无法通过亚组分析降低研究的异质性。但本研究仍规范按照Meta分析方法进行整合，纳入的文献结局指标较集中，希望对CBL在护理临床教学中的推广提供借鉴。

3.2 CBL应用于护理专业临床教学的效果分析

3.2.1 CBL对护生理论与操作考核成绩的影响 随着医学教育改革的不断深入，护理教育学者也致力于推进提高学生自主教学能力的教学模式，以促进理论知识在临床实践中的应用。护理临床教学受师资力量、实习时间的限制，传统教学以教师为中心学生被动接受知识[24]，而CBL提供了新的思路与方法。本Meta分析结果发现，相对于传统的带教方法，CBL显著提高护生理论与操作考核成绩。课前护生通过预习案例提出问题，在床旁教学中思考问题解决方法，根据自身所掌握理论，并积极查阅文献，探讨个人的思考角度，以实践加强对理论知识的理解。课中教师根据案例进行讨论，使学生主动投入其中，促进知识内化。课后学生在临床工作中遇到相似案例也可举一反三，进一步加深理解，这也进行一步解释了理论与操作知识水平提高的原因。

3.2.2 CBL对护生批判性思维及自主学习能力的影响 护理临床教学最终目的是促进理论知识在临床实践中的应用，加深护生对于护理临床工作的认识。本研究结果表明，护理临床教学中进行CBL教学有助于提高批判性思维能力及自主学习能力，进而提升护生解决临床问题的能力。其原因可能为CBL使学生根据案例进行讨论，带教老师启发式教学，激发护生批判性思维，护生更能主动思考，思维活跃，其主动分析问题、解决问题的能力也明显提高。另外，真实的临床案例带给护生生动形象的体会，提高护生的学习积极性，给予护生更多探索的空间，促进护生学习的动机[10]。

3.2.3 CBL对护生教学满意度的影响 本次Meta分析结果表明，学生对于在临床教学中应用CBL满意度较高。究其原因，CBL能够激发护生的学习兴趣，调动护生的好奇心，促使其深入了解和掌握相关护理知识和技能的目的。通过案例的演示能够使枯燥的理论更生动，使学生有身临现场的感受。并且在运用CBL的过程中，学生和老师共同学习、共同探讨，既锻炼了学生的团队协作能力，又提高了综合素质，对教学的满意度也随之提升。但由于大多研究对于满意度的评价采用的是自制问卷，且满意度属于主观评估指标，易受主观判断的影响，并不能全面客观的评价。建议今后使用统一的实习满意度调查问卷，加强护理教育满意度的研究探索，为制定更好的临床护理教学方案提供基础。

3.3 局限性

①本研究纳入文献多为中文文献，对英文数据库检索时发现将案例教学法应用于护理临床教学的英文文献较少，大多应用于护理理论课程的教学。②纳入的15篇文献中仅2篇实施盲法，所有文献均没有提及分配隐藏方法，这可能在一定程度造成选择偏倚，从而对最终结果造成影响。③纳入文献均为阳性试验结果，研究非一致性较低。部分文献由于质量等级较低，研究对象、结局指标不符未纳入本研究，可能会对最终合并结果造成影响。

4 小结

本研究从循证角度证实CBL有效提高护理专业学生临床教学知识技能与水平。目前国内越来越多将CBL应用于不同科室临床教学的研究，但研究对象大多为本专科混杂，尚未有标准化的CBL模式及教学效果评价方式，未来需进一步研究，构建针对各个科室典型疾病的案例库，并丰富教学效果评价方式。而在已发表的文献中部分存在质量较低的问题，建议研究者仍需开展更严谨的随机对照试验，并注意分配隐藏的使用，增加试验观察时间，统一评价标准，保证结果数据的完整性，提高研究质量与水平，以为CBL在护理临床教学中的应用提供更多的循证证据。