医养结合模式下延伸护理服务对养老机构卧床老人压力性损伤的影响

张亚琴 须月萍 吴文洁 瞿明艳 金葵 吴莺 倪亚萍 成丽娟 何平

压力性损伤（pressure injury，PI）是由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关[1]，是养老机构内老人常见的皮肤并发症[1-6]。移动和活动受限是压力性损伤出现的必要条件[7]，因此养老机构内卧床老人是压力性损伤的高风险人群。医养结合服务是应老年人健康养护需求而生的一种综合性养老服务模式。该模式秉持的理念是有效结合医疗卫生服务技术与生活养老保障，重点解决老年人病有所医、病有所护、康有所养的问题[8]。我院皮肤护理专科小组积极响应政策要求，率先在本地区以医养结合形式服务于养老机构，对卧床老人进行专科护理延伸服务，在预防卧床老人压力性损伤方面取得了较为理想的成果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以某养老机构卧床老人为研究对象，其中2018年1—12月该机构的140例卧床老人为对照组，2019年1月—2020年12月297例卧床老人为观察组。

1.2 护理方法

2018年1月：我院与养老机构建立合作关系，明确双方工作内容及职责义务。此时主要工作是进行调研，对卧床老年人提供常规护理。2019年1月开始实施专科护理延伸服务，具体措施如下：

（1）成立专科护理延伸服务小组：小组成员共9名，其中EWMA国际伤口治疗师2名，具有3年以上伤口相关工作经验的护士长6名，烧伤整形科医师1名；其中副高及以上职称人员有5名。

（2）每月护理查房：每月1次由小组成员两人一组对特护区卧床老人进行护理查房，重点查看卧床老人全身皮肤情况，调研当时段特护区卧床老人压力性损伤发生率、重度压力性损伤（3期及以上程度压力性损伤）的发生率。

（3）督查卧床老人压力性损伤预防措施落实情况：从调研阶段开始，每月护理查房时，小组成员通过《卧床老人压力性损伤预防措施落实率查检表》现场查看所有卧床老人压力性损伤预防措施实施情况，查检项目包括：及时完成风险评估、减压床垫使用、翻身时间合理、体位摆放正确、无大小便浸渍、足跟减压有效、床单元清洁干燥、床头抬高＜30°、骨隆突处酌情使用减压敷料、无物品管道压迫皮肤共10个条目，按照总分100分计算，≥80分为预防措施落实到位，查检合格。其中减压床垫使用和翻身时间合理是必需满足项。在实施干预阶段，小组成员将查房中发现的问题给予现场纠正，查房后将存在的问题和整改建议以书面形式反馈给机构，要求其积极配合整改，在下月查房时重点查看整改效果。

（4）加强压力性损伤预防知识和技能培训：2019年1月开始对护理员实施压力性损伤预防知识和技能培训，根据2018年调研中发现的问题，制作培训内容，包括压力性损伤风险评估、危险因素与好发部位、压力性损伤预防、翻身的方法和技巧、体位摆放、足跟减压方法、翻身枕使用等，每季度1次，全员覆盖。培训内容图文结合、直观易懂，培训后给予复习资料，下次培训前进行提问考核。考虑到护理员知识层次低及流动性大的问题，将课件制作成微课，供其反复学习，并作为新入职护理员的培训。对于翻身方法和技巧、体位摆放、足跟减压方法、翻身枕使用等技能操作，培训后以视频形式下发培训内容，视频中结合操作要点讲解，使学习内容更为直观、更具指导性。同时还制作患教版预防小视频供老人及其家属学习，以提高其依从性。

（5）增加压力性损伤预防设施设备：2018年现状调研中发现，机构内用于皮肤减压的充气式气垫床存在数量少且设施老旧的问题，难以满足卧床老人皮肤减轻需求。在实施干预过程中，机构淘汰了老旧设备，逐步增加气垫床65张，评估为中高风险的卧床老人均给予卧气垫床。机构还采购软聚硅酮泡沫敷料用于骨隆突明显老人的局部皮肤减压。

（6）帮助机构成立皮肤护理质控小组，加强管理：从2019年1月开始，帮助养老机构成立由1名分管护理的副院长和4名护理员组长组成的皮肤护理质控小组，专科护理服务小组培训其按照《卧床老人压力性损伤预防措施落实率查检表》完成每周督查。并且在特护区病房内建立卧床老人翻身记录卡，放置压力性损伤分期识别卡，根据老人风险等级、皮肤情况等制定合理的翻身间隔时间，翻身后记录具体时间及皮肤情况。

1.3 评价指标

（1）压力性损伤预防措施落实率：卧床老人压力性损伤预防措施落实查检合格例次数／查检总例次数×100%。

（2）压力性损伤发生率：卧床老人压力性损伤新发病例数／卧床老人总数×100%。

（3）重度压力性损伤发生率：卧床老人重度压力性损伤新发病例数／卧床老人总数×100%。

1.4 统计学方法

采用 SPSS20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料组间率比较采用 χ2检验；计量资料以“均数± 标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t 检验。检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两年内压力性损伤预防措施落实率比较

2018年对机构实施专科护理延伸服务干预后，卧床老人压力性损伤预防措施落实率逐年升高，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 2018-2020年卧床老人压力性损伤预防措施落实率比较

2.2 干预前后卧床老人压力性损伤发生率比较

干预后机构内卧床老人压力性损伤发生率较前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2018-2020年机构内卧床老人压力性损伤发生率

2.3 干预前后卧床老人重度压力性损伤发生率比较

干预后机构内卧床老人重度压力性损伤发生率较前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2018-2020年机构内卧床老人重度压力性损伤发生率

3 讨论

医疗机构内通过成立皮肤护理专科小组能有效提高临床护士皮肤护理知识，降低住院患者皮肤并发症[9-11]。专科护理小组延伸到院外，定点服务于一家养老机构，提高机构皮肤管理水平，提升机构老年服务能力是护理工作在医养结合政策驱动下的实践与探索。

养老机构内卧床老人大多是失能或半失能状态，长期卧床或缺乏生活自理能力，移动和活动能力严重受限，一旦护理不当，极易发生压力性损伤。国内多位学者均报道[12-14]，我国养老机构护理员普遍存在压力性损伤照护行为存在误区、风险识别及预防能力低下等现状。通过调研发现，我院服务的该养老机构也存在相同的问题。国外有学者研究指出[15]，养老护理员相关知识水平不足或照护不当，会在一定程度上增加压力性损伤的发生率。因此，对护理员实施压力性损伤预防知识和技能的培训至关重要。根据调研中发现的问题，制作相应的课程，每季度培训1次。除现场授课外，结合直观的实操培训加微课、视频等形式，培训内容新颖，培训频次适宜[14]。

对压力性损伤认识不足和预防措施未实施监督是养老机构存在的另一现状[15]，也是我院服务的养老机构无法真实提供其压力性损伤发生现状的主要原因。2018年之前的三年，机构仅登记发生压力性损伤2例，在现状调研阶段我们发现该机构对压力性损伤认识存在严重不足，仅发展到4期才认为是压力性损伤。而3期以上（包括由深部组织损伤进展到以上分期）的压力性损伤已经属于重度压力性损伤[16]，重度压力性损伤一旦发生伤口感染等严重并发症时老人的死亡风险将增加4倍[17]。故提高对压力性损伤的识别，加强预防措施落实和皮肤检查，及时发现压力性损伤的早期迹象，早发现、早诊断、早干预是预防压力性损伤特别是重度压力性损伤的重要手段。在实施干预过程中，我们对管理层及护理员培训压力性损伤的分期识别，制作分期识别卡，采用问卷星图文识别的方法考核其掌握情况，使其掌握早期识别皮肤损伤的能力；通过建立翻身卡，督促护理员及时给予卧床老人翻身和加强皮肤观察；帮助机构成立皮肤护理质控小组并培训其进行自查，小组成员每月督查，对存在问题进行及时整改，提高预防措施执行力度；在干预过程中，机构管理层也认识到减压设施和材料对预防压力性损伤的重要性，逐步增加减压设备和材料满足卧床老人皮肤减压需求。通过以上措施，机构内卧床老人压力性损伤预防措施落实率逐年提升；在加强皮肤质控、规范落实预防措施的同时，机构内卧床老人压力性损伤率、重度压力性损伤发生率均下降。

4 小结

医养结合模式下延伸护理服务能帮助养老机构对护理员实施压力性损伤预防知识和技能培训，提高卧床老人压力性损伤预防措施落实率，有效降低压力性损伤特别是重度压力性损伤的发生率，提升其老年护理服务能力。符合目前国家关于健康养老，大力发展养老服务事业的方向和政策。该项目率先在本地区作为护理服务在医养结合政策下的实践并取得较为显著的效果，值得同行借鉴和推广，并可作为未来专科护士开展多点执业的一种尝试。