预见性气道护理模式在肝脏移植术后患者中的应用

沈传宇 吕平 姜乐乐 陈瑶

肝脏移植为临床治疗小细胞肝癌、肝硬化失代偿期及急性肝衰竭等终末期肝病的一种重要措施，可挽救患者生命[1]。研究表明，大多肝脏移植患者术后易出现呼吸相关性感染症状，致使机械通气时间延长，是导致患者术后死亡的一项重要因素，因此需加强对肝脏移植术后患者的气道护理[2-3]。现阶段，临床关于肝脏移植术后患者的护理以病情监测、常规吸痰及呼吸道护理等，缺乏针对性、预见性等措施，应用效果有限[4]。预见性气道护理模式为新型护理干预措施，强调对患者病情作客观分析与判断，预测可能会出现的气道护理风险事件，予以提供针对性干预，以提升护理效果，预防气道相关并发症[5]。本研究探讨预见性气道护理模式对肝脏移植术后患者的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年10月—2021年10月医院收治的肝脏移植手术患者100例为研究对象。纳入条件：病情符合《肝病诊疗指南》中相关标准[6]，具有手术指征，且首次行肝脏移植手术；年龄≥18岁；ICU停留与机械通气时间≥48 h；病历资料完整，已签署知情同意书。排除条件：术前合并肺部感染；合并重度哮喘；凝血功能、精神、认知障碍；过敏体质；多脏器联合移植；恶性肿瘤。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组50例。对照组中男35例，女15例；年龄19～67岁，平均46.33±5.60岁；原发性疾病：肝硬化15例，肝癌21例，重症肝炎12例，其他2例。观察组中男34例，女16例；年龄20～65岁，平均46.49±5.53岁；原发性疾病：肝硬化16例，肝癌19例，重症肝炎13例，其他2例。两组患者性别、年龄、原发性疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 术后予以常规护理，即密切监测患者生命体征，常规吸氧，将床头抬高约30°，定期予以翻身与拍背，酌情为患者吸痰，保持呼吸道清洁。及时更换管道，以生理盐水进行呼吸道湿化，达到撤机标准后，及时予以撤机，指导患者开展呼吸功能训练。

1.2.2 观察组 在对照组基础上予以预见性气道护理模式，首先护理人员定期给予患者肺部听诊与胸片检查，观察检查结果，判断是否有痰鸣音、啰音出现，查看肺呼吸音的对称情况，并予以肺部超声检查与病原菌检查，结合检出结果制订预见性气道护理干预计划。具体护理措施如下。

（1）体位干预：结合患者病情与手术切口情况，协助其取肺健侧卧位，2 h后转换为肺患侧卧位，1 h后再转变为肺健侧卧位，以此方式交替转变体位。

（2）口腔护理：结合口腔pH值与痰培养结果，选择适合患者的口腔护理液予以清洁护理，于咽喉部喷洒敏感型抗生素，每日2次。对于接受鼻饲的患者，进食前将床头抬高至45°，充分清除呼吸道中分泌物，控制进食速度，避免过快，且鼻饲后30 min内避免气道内吸痰。

（3）气囊干预：妥善固定气囊，以测压表对气囊压力进行实时监测，使其维持在25～30 cm H2O（1 cmH2O=0.089 Kpa），酌情予以放气与调整，于放气或调整时，指导患者取仰卧位，将其气管、口腔与鼻腔中的分泌物充分清除后，由2名护理人员同时予以吸引、放气操作，避免口鼻内分泌物进入至气道引起误吸。

（4）呼吸机管道干预：使用双加热式管道，定期予以更换，每周1次，如果出现污染，立即予以更换。

（5）呼吸干预：根据肺部评估结果，了解患者痰液情况，采取挤压震颤法予以吸痰，每次15 s，吸痰过程中严格执行无菌技术操作原则。

（6）气道湿化干预：以注射器抽取50 ml 0.45%的盐水，连接输液延长管和头皮针，在微量泵中置入注射器，将针头剪除，再于气管套管中放置头皮针细管，妥善固定，将微量泵流速调整为6～8 ml/h，予以匀速泵入0.45%的盐水，以湿化气道。

1.3 观察指标

（1）肺功能：术前、术后第3天，比较两组患者的每分钟最大通气量（MVV）、用力通气量（FVC）及第1秒用力呼气量（FEV1），采用日本美能提供的AS-507型肺功能检测仪进行检测。

（2）气道湿化度[7]：听诊发现气道中存在干鸣音，不仅导管中有痰痂，而且痰液黏稠，难以咳出、吸引出，伴随血氧饱和度降低、呼吸困难等症状出现为Ⅰ度，即湿化不良；听诊发现气道中未出现干鸣音，导管中无痰栓，痰液稀薄，可顺利咳出、吸引出为Ⅱ度，即湿化良好；听诊发现气道中出现大量痰鸣音，咳嗽频繁，且痰液十分稀薄，需要持续不断吸引出，甚至有人机对抗症状出现为Ⅲ度，即过度湿化。

（3）康复指标：统计两组患者的ICU入住时间及机械通气时间。

（4）撤机成功率及气道相关并发症的发生率：依据《机械通气临床应用指南（2006）》，达到以下情况时可以予以撤机：精神状态优良，代谢功能处于稳定状态，心率在140次/min及以下，血压稳定，氧合指数200 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）以及上，呼吸机给氧浓度低于50%，呼气末正压10 cm H2O及以下。达到该标准后，给予患者3 min自主呼吸试验，当心率低于140次/min、动脉血压饱和度超过90%、呼吸频率8～35次/min、呼吸浅快指数低于105时，予以持续自主呼吸30～120 min，若患者均可耐受无异常，即撤机成功[8]。同时，记录两组患者术后1个月内肺部感染、呼吸道感染、肺水肿、肺不张、呼吸机相关性肺炎等气道相关并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采取SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后肺功能比较

手术前，两组患者的MVV、FVC及FEV1比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3天，两组患者的肺功能指标均有所降低，但观察组MVV、FVC及FEV1均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者手术前后肺功能比较（L）

2.2 两组患者气道湿化度良好率比较

预见性气道护理模式护理后，观察组患者的气道湿化良好率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者气道湿化度良好率比较

2.3 两组患者ICU入住时间及机械通气时间比较

预见性气道护理模式护理后，观察组患者ICU入住时间及机械通气时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者lCU入住时间及机械通气时间比较（d）

2.4 两组患者气道相关并发症发生率比较

观察组患者气道相关并发症的发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者气道相关并发症的发生率比较

2.5 两组患者撤机成功率比较

预见性气道护理模式护理后，观察组的撤机成功率高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 5。

表5 两组患者撤机成功率比较

3 讨论

肺部感染是肝脏移植术后机械通气患者中十分常见的一种并发症，在长时间机械通气、术后营养不良及应用免疫抑制剂等因素的影响下，还可能出现呼吸道感染、肺水肿、肺不张、呼吸机相关性肺炎等气道相关并发症，影响患者康复，甚至影响其生存质量，不利于病情转归[9-10]。研究表明，加强对肝脏移植术后患者的专业护理，可有效改善预后水平，提升患者生存率[11]。鉴于此，研究适合肝脏移植术后患者的护理干预措施，积极预防感染，改善患者肺功能，缩短机械通气时间及提升撤机成功率已成临床研究工作中的重要课题。

预见性气道护理模式是一种具有前瞻性特征的气道干预方案，通过对患者可能出现的不良事件、气道相关性并发症进行预测，结合患者具体情况制订针对性预见性干预措施，以改善气道状况，提升护理效果，预防并发症。本研究将预见性气道护理模式应用于肝脏移植术后患者中，结果发现，观察组护理后的MVV、FVC及FEV1均高于对照组，同时观察组的气道湿化度优良率也优于对照组，提示预见性气道护理模式可改善肝脏移植术后患者的肺功能与气道湿化程度。于肝脏移植手术患者中加强预见性气道护理，对其肺功能状况作客观评估与了解，结合患者实际情况，根据其气道管理中可能会出现的问题，予以制订针对性预防措施，通过加强体位、口腔清洁、气囊、呼吸机管道、呼吸及气道湿化等干预措施，提升护理工作全面性与连续性，满足患者术后护理需求，提高机械通气效果，缓解气道压力和受损程度，促进肺功能改善[12-13]。不仅如此，气道湿化干预还可满足患者湿化气道的生理需求，降低痰液黏稠程度，可促进痰液顺利排出。同时，观察组的ICU入住时间、机械通气时间均短于对照组，表明预见性气道护理模式可促进肝脏移植术后患者康复。通过加强预见性气道护理，改善患者肺功能与气道生理状态，促进病情转归，从而缩短ICU入住时间、机械通气时间。

此外，本研究中，观察组的撤机成功率高于对照组，气道相关并发症的发生率低于对照组，提示预见性气道护理模式还可提升肝脏移植术后患者的撤机成功率，降低气道相关并发症的发生率。预见性气道护理中，护理人员综合分析患者病情，加强预防性干预措施，通过体位干预，充分清洁口腔，及时清除分泌物，再维持气囊压力水平，并予以吸痰及气道湿化干预，可防止胃内容物出现反流，缓解呼吸道受损程度，降低分泌物产生量，防止患者呼吸道中的分泌物进入下呼吸道中，以免气囊表面分泌物出现移行，可有效预防肺部感染、呼吸道感染、肺水肿、肺不张及呼吸机相关性肺炎发生[14]。不仅如此，护理工作中，严格执行无菌技术操作标准，通过合理应用双加热式管道，无需对冷凝水进行倾倒，还可防止密闭系统分离引起污染，再采取挤压震颤法予以吸痰，促进痰液吸出，防止出现缺氧症状，同样可有效预防气道相关并发症，促进患者病情康复，增强换气、通气功能，缩短机械通气时间，及时达到撤机标准，提升撤机成功率。

综上所述，预见性气道护理模式在肝脏移植术后患者中的应用效果较好，可改善患者肺功能与气道湿化程度，促进患者术后康复，提升撤机成功率，降低气道相关并发症的发生率。在时间、经费等因素的限制下，此次仅以本院收治的肝脏移植术后患者为研究对象，病例数、观察指标均少，且观察时间短，后期工作需进行大样本多中心研究，以验证本研究的结果。