基于循证医学的护理干预对糖尿病维持性血液透析患者皮肤瘙痒及营养不良的效果

霍晋熠 李阳 刘洋洋

糖尿病肾病终末期作为以维持性血液透析治疗为主的重点人群，会受到自身血糖、甲状旁腺激素水平等异常影响，继发甲亢、皮肤感染、皮肤瘙痒、营养不良等多种并发症[1]。受透析过程难以完全清除体内毒性物质影响，糖尿病维持性血液透析患者的皮肤瘙痒程度、营养不良风险较其他维持性血液透析患者更为严重[2]。对于糖尿病维持性血液透析患者施以适当的预防性护理，可改善其皮肤瘙痒程度及营养水平。而现有的护理措施对皮肤瘙痒及营养水平而言，难以产生预防及干预效果。预防性护理是以防范为先，以预防为主所建立的系统安全与患者安全的护理模式。基于循证医学的预防性护理是利用循证医学理论为指导设定的具有预防性特点的护理方案。本研究探讨基于循证医学的预防性护理模式及其应用于糖尿病维持性血液透析患者，观察对患者对皮肤瘙痒及营养水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本院于2020年1月开始实施基于循证医学的预防性护理模式，故将2020年2—12月入院的51例维持性血液透析治疗的患者为观察组；按照组间匹配的原则，在2019年8月—2020年1月入院的患者中选取51例维持性血液透析治疗患者为对照组。纳入条件：合并2型糖尿病；符合终末期肾病诊断标准；年龄25～75岁。排除条件：拒绝参与本项研究；合并重度营养不良、感染、精神疾病；出现皮肤溃疡、压力性损伤、器械性损伤；研究期间受外力作用继发皮肤皮损。本研究符合《赫尔辛基宣言》，经本院医学伦理委员会审议并通过。对照组中男31例，女20例；年龄59.12±4.37岁；透析史10.25±3.78个月；空腹血糖8.72±2.31 mmol/L；血尿素氮BUN17.12±3.75 mmol/L。观察组中男30例，女21例；年龄59.22±4.34岁；透析史10.17±3.52个月；空腹血糖8.67±2.22 mmol/L；血尿素氮BUN17.20±3.67 mmol/L。参与本项研究的医护人员在研究期间无人员变动，均为4名护师、2名主管护师、14名责任护士，均具有3年以上工作经验。

1.2 护理方法

对照组采用常规护理，包括健康宣教、饮食指导、皮肤护理、发放糖尿病维持性血液透析宣传手册及常规透析期护理等内容。饮食指导在糖尿病饮食基础上，告知患者限制蛋白质摄入量，低盐饮食。皮肤护理过程中存在皮肤瘙痒症状，尽量避免搔抓，可应用外用膏剂涂抹患处止痒。观察组采用基于循证医学的预防性护理模式，分为证据获取、现况审查、证据引入3个环节，参照JBI循证护理合作中心所设立的基于证据的持续质量改进模式[3]。

1.2.1 证据获取阶段

（1）确立临床问题：基于循证医学的预防性护理由内分泌科主任、透析室护士长、内分泌科护士长、5名责任护士共同构建基于循证医学的预防性护理干预小组。小组成员利用头脑风暴法，选定明确糖尿病维持性血液透析患者的皮肤瘙痒、营养不良的危险因素为首要循证问题，并将皮肤瘙痒及营养不良相关危险因子的非药物干预措施作为本研究的重要研究问题。

（2）证据检索：证据内容包括与糖尿病、透析、皮肤瘙痒、营养不良相关的临床指南、系统评价、证据总结、实证性研究。排除非维持性血液透析、口服或静脉注射药物治疗。并将“Diabetes OR type 2 diabetes mellitus OR diabetic nephropathy OR Maintenance hemodialysis OR dialysis OR itchy skin OR malnutrition”作为关键词，在知网、万方数据库、临床指南APP、JBI、PubMed等网站，利用中英文关键词进行文献搜索，最终纳入2篇指南类文献，3篇系统评价，2篇实证性研究。共纳入7篇原始文献，依据JBI及CASP标准对文献等级加以划分，最终形成3条危险因素证据及4条非药物相关干预方案，见表1。

表1 预防性循证证据文献与对应内容

1.2.2 现况审查 基于循证医学的最佳证据总结，审查团队对表1中证据的可行性及临床适用性加以整理，对最终证据进行全面考量，将糖尿病维持性血液透析患者的皮肤瘙痒及营养不良的危险因素设定为：血磷水平升高、HbA1c 升高、蛋白质能量消耗水平的增加会增加皮肤瘙痒风险，运动频次与强度不足会增加蛋白质消耗风险。设定基于循证医学的预防性护理目标为：制定糖尿病维持性血液透析期间个体化营养干预流程；改善患者透析期间的运动不足问题，构建运动康复策略。

1.2.3 证据引入

（1）构建策略：依据审查指标制定相关护理策略，构建个体化营养干预流程、运动干预、认知行为干预措施。

（2）个体化营养干预流程：透析前，对蛋白质能量消耗患者，建议以茯苓粉粥、蔬菜粥、黄芪粥等低蛋白质为食疗方式，以减轻肾脏负担；无蛋白质能量消耗患者，在膳食中添加党参、生地、枸杞等养阴生津补肝药膳。透析后，指导家属与患者管理膳食，饮食中碳水化合物且蛋白质比值设定为3:2，提醒患者适量补充维生素，限制钠盐摄入，存在蛋白质能量消耗患者的早餐、午餐、晚餐膳食分配方案改为4餐（增加下午茶时间），分别为1:2:2:2。无蛋白质消耗患者以3餐形式进行，比例为1:2:2，适当减少主食。进食蛋白质含量高的食物，需在进食期间增加碳酸镧咀嚼片，以降低高磷血症的风险。3 min运动干预：透析前为患者发放TIME运动宣传卡，详细讲解适当运动对自身康复的皮肤瘙痒、营养改善的临床价值。设定运动记录单，表单中详细记录运动形式、运动时间、运动部位等运动相关信息，以图片方式展示具体动作，分为慢走、下肢平举、直腿伸展、八段锦的前四套功法。共7套动作，每日选择1个动作持续3 min，一周循环一次。并以运动日记方式记录自身运动情况。

1.2.4 效果评价

（1）皮肤瘙痒程度：中文版四项目瘙痒量表（FIIQ）[11]作为皮肤瘙痒程度的评估工具，对瘙痒分布部位、严重程度、对睡眠的影响、瘙痒频率加以评价，总分为各条目分之和，评分越高瘙痒程度越重。

（2）营养不良炎症评分（MIS）[12]：由患者3～6个月的干体重、饮食摄入等10项内容组成，当总分为0时视为营养正常，0～10分视为轻度营养不良，11～19为中度营养不良，＞20为重度营养不良。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料组间率比较采用χ2检验；计量资料以“均数± 标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验；等级资料组间构成比较采用非参数秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮肤瘙痒程度比较

观察组患者护理后3个月的反映皮肤瘙痒程度的各项指标（瘙痒分布部位、严重程度、对睡眠的影响、瘙痒频率）及量表总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者皮肤瘙痒程度比较（分）

2.2 两组患者营养不良情况比较

两组护理干预前,患者的营养状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后3个月,两组的营养不良程度均有所加重，对照组加重程度大于观察组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 患者营养不良程度比较

3 讨论

3.1 基于循证医学的预防性护理对皮肤瘙痒的干预作用

本研究经过循证医学方法确定，糖尿病肾病维持性血液透析患者的可干预危险因素为：高磷血症、HbA1c 升高、蛋白质能量消耗水平增加、运动干预不足可作为需要进一步干预的危险因素。本研究遵循循证医学理念，结合透析前、透析后患者的营养需求，并依据患者的蛋白质消耗水平，设定营养干预流程，结合糖尿病患者的膳食需求，制定个体化的营养干预方案。从结果来看，观察组患者护理后的皮肤瘙痒程度均低于对照组。皮肤瘙痒程度主要分为瘙痒分布部位、瘙痒程度、瘙痒频率及

对睡眠的影响，患者血磷水平、蛋白质消耗程度、HbA1c 升高趋势有所缓解，有别于常规护理的饮食指导内容，本研究更加强化适当的蛋白质摄入，从根本上减轻机体内蛋白质过度消耗风险。而且引入碳酸镧这种血磷结合制剂，预防高磷血症风险[13]。从机体营养方面，对皮肤瘙痒程度加以干预，继而下调患者的皮肤瘙痒症状。

3.2 基于循证医学的预防性护理对营养状态的改善作用

本研究通过循证总结，最终设定个体化营养干预流程及3 min运动干预2个护理策略。研究中将蛋白质能量消耗、血磷代谢作为营养干预重点，同时发放TNME运动宣传资料，增加适合糖尿病患者的7套动作，以每日3 min的方式，提升患者对运动干预的执行程度[14]。从本研究对营养不良观察结果来看，观察组干预前后营养不良程度相似，而同期对照组较本组干预前有所加重，可见，基于循证医学的预防性护理能够在一定程度上减轻患者的营养不良风险。但是与同期对照组比较差异并无统计学意义。有研究显示，TIME运动能够有效改善患者的蛋白质消耗程度，减少营养不良风险。这一结果与本研究结果相似，但该研究局限于非糖尿病的维持性血液透析患者，其运动方式并不适合糖尿病肾病患者。本研中利用TIME运动的框架，结合糖尿病患者所适合的慢走、下肢平举、直腿伸展、八段锦的前四套功法，针对性更强，且能够促进浅表皮肤循环改善，减少瘙痒程度，有效改善患者的营养状态。

4 小结

基于循证医学的预防性护理模式用于糖尿病维持性血液透析患者，能够有效减轻患者皮肤瘙痒程度，并具有降低营养不良风险的趋势。