心包积液检出ROS1 融合突变一例报告

唐梦洁，蔡一倩，左志博，郭志琴，杨芝萍，汪静宇

作者单位： 310053 杭州，浙江中医药大学（唐梦洁）；嘉兴学院附属医院（嘉兴市第一医院）（唐梦洁、蔡一倩、左志博、郭志琴、杨芝萍、汪静宇）

随着诊疗水平的快速发展，精准靶向治疗已成为肺癌患者治疗的重要手段。精准治疗必须以精准诊断为前提，病理科凭借形态诊断的优势，在分子诊断上能够为临床靶向治疗提供精准保障。分子病理诊断的样本一般为组织、胸水及腹水等，使用心包积液进行检测并指导用药的病例报道较少。本文报道1例肺癌患者通过心包积液样本检出ROS1 基因突变，为临床靶向治疗提供了精准诊断。

1 病例

患者，女性，33岁，因“胸闷气急、咳嗽1个月余，加重1 周”于2020年1月来本院就诊，胸部增强CT 显示两侧下颈部、纵隔、两肺门、腹膜后淋巴结多发肿大，两肺病变，考虑恶性可能性大，少量心包积液。临床送检心包积液标本进行病理检查。病理检查：（心包积液）离心涂片找到癌细胞。心包积液标本离心后制作细胞蜡块，进行病理检查，找到癌细胞（图1）。免疫组化检测结果：TTF1（+）（图2），NapsinA（+）（图3），提示为肺腺癌。癌细胞占比约10%。

图1 癌细胞（HE 染色，×20）

图2 免疫组化TTF1（+）

图3 免疫组化NapsinA（+）

核酸提取采用厦门艾德生物医药科技股份有限公司生产的“核酸提取试剂（FFPE DNA）（货号：12219082801X）”，“核酸提取试剂（FFPE RNA）（货号：12219071702X）”，提取过程按说明书进行。DNA 浓度：26.1 ng/ l，OD260/280：1.94；RNA 浓度：47.7 ng/ l，OD260/280：1.98。基因扩增检测使用厦门艾德生物医药科技股份有限公司生产的“5 种突变基因检测试剂盒（货号：11219092001X）（荧光PCR 法）”（5 种基因为：EGFR、ALK、ROS1、KRAS和BRAF），检测仪器为罗氏cobas z480 荧光PCR 分析仪。检测程序按说明书进行。检测结果：未检见EGFR、ALK、KRAS 及BRAF 已知突变，检见ROS1 基因融合突变。

临床医生根据分子病理检测结果，排除禁忌证后，给予患者口服克唑替尼250 mg，bid 靶向治疗。2020年2月胸部CT 显示纵隔、肺门多发淋巴结，较2020年1月明显缩小；2020年3月胸部CT显示纵隔、肺门多发淋巴结，较2020年2月缩小（图4）。上述临床资料表明该患者采用克唑替尼靶向治疗效果良好，这也证明ROS1基因融合突变检测结果正确。

图4 肺门及纵隔肿大淋巴结

2 讨论

随着病理学科的发展，病理学对临床诊疗的支持已经从形态学诊断向形态和分子诊断共同发展。分子病理学的发展对精准靶向治疗的发展起到很大的促进作用[1]。目前，分子分型下的精准靶向治疗为肿瘤患者的良好生存带来了更多的希望。但精准治疗必须以精准诊断为前提，病理科基于形态基础，在肿瘤分子检测和精准诊断上具有非常重要的地位，在检测样本的选择上具有很大的优势。肺癌基因检测和相应的靶向治疗目前已较为成熟，NCCN、CSCO 等指南均对非小细胞肺癌患者进行EGFR/ALK/ROS1/KRAS/BRAF 等基因检测做了明确规定，这些基因信息能够为临床上是否使用相关靶向药物进行治疗提供指导，从而提高非小细胞肺癌患者的生存质量。

本例患者组织学诊断为肺腺癌，但由于穿刺组织样本数量少，在常规HE诊断和免疫组化制片后剩余的肿瘤组织很少，无法满足检测需求。极为幸运的是，本例患者有心包积液，细胞学医生经过心包积液涂片，找到了癌细胞，经过细胞蜡块制作、肿瘤细胞评估，满足分子检测要求，这为分子病理检测样本的选择提供了支持和保障[2]。

经检测，本例患者肿瘤组织存在ROS1 基因融合突变。ROS1 基因最早在禽类肉瘤病毒UR2 中被分离出来[3]。ROS1 受体酪氨酸激酶通过参与激活信号转导通路，来调控肿瘤细胞的生长、增殖、分化及细胞周期。此外，ROS1 激酶也参与正常细胞的转化过程[4-5]。有研究报道，ROS1在非小细胞肺癌中突变率为1%～2%[6]，ROS1突变多发生于女性、不吸烟、亚裔、组织学低分化且高度恶性的肺腺癌中[7-8]，ROS1基因融合突变的靶向治疗药物为克唑替尼[9]。

采用心包积液样本进行基因检测并进行临床治疗效果评价的报道还较少。Ma等[10]运用胸水、腹水及心包积液等细胞学样本进行了ROS1 等基因检测，并与临床病理特征进行了统计分析，但没有对临床疗效进行进一步跟踪。本例用心包积液样本成功进行基因检测，并对靶向治疗的疗效进行了随访。该患者使用克唑替尼治疗2个月后，肺门及纵隔等部位淋巴结明显缩小，这说明该患者治疗效果良好，该例心包积液基因检测的结果为患者的靶向治疗带来了更多的希望。本例检测也提示在日常工作中，不论是技术员还是诊断医生，要养成节约样本的意识，特别是穿刺等小样本，应当让经验丰富的技术员切片，尽量保留更多的样本，诊断医生也应当提高诊断水平，尽量少开免疫组化项目，为后续的基因检测留存更多的肿瘤组织。而当组织样本无法满足分子病理检测要求时，要及时跟临床医生沟通，了解患者的情况，考虑是否可以采集患者的胸水、腹水、心包液、脑脊液及尿液等样本进行细胞学诊断，明确有癌细胞存在后进行分子病理检测，为癌症患者进行靶向治疗提供科学依据[11]。病理诊断和技术人员在处理心包积液等细胞学样本时，若细胞涂片找到癌细胞，均应常规进行细胞蜡块制作，为后续进行分子病理等其他检测提供样本保障。