经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄的临床分析

林玉平，陈治奎，楼钶楠，徐卫峰，徐光泽，关海旺，胡万英，周建庆

随着经济的快速发展及人口老龄化，重度主动脉瓣狭窄（AS）发病率呈上升趋势[1]。以往针对AS 的治疗手段非常有限，药物治疗仅能轻度延缓症状，并不能明显改善生活质量和预后，外科主动脉瓣膜置换术是AS 治疗的优选[2]；而近1/3 的患者由于外科手术高风险而无法进行主动脉瓣膜置换，特别是对于高龄、既往有开胸史、合并多脏器功能疾病及心功能不全患者，进行外科手术风险大，效果不理想[3]。从2002年国外首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的开展，到2010年复旦中山医院葛均波院士团队开展首例TAVR以来[4]，我国TAVR也取得了飞快的发展。目前国内TAVR 已成为高龄重度AS 的一线治疗，宁波市医疗中心李惠利医院已完成TAVR 40余例，其中35例已完成1年以上的随访，现将随访结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准 参考《2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病的管理指南》[5]和《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021 版）》[6]。绝对适应证：（1）重度AS；（2）有呼吸困难、胸痛或晕厥，NYHA 心功能分级Ⅱ级以上，且该症状明确为AS所致；（3）解剖学上适合TAVR：包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入径血管内径等；（4）纠治AS 后的预期寿命超过12个月；（5）三叶式主动脉瓣；（6）外科手术极高危（无年龄要求），或中、高危且年龄≥70岁。同时符合以上所有条件者为TAVR 的绝对适应证。外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证。相对适应证：（1）满足上述的绝对适应证1 ～5，外科手术低危（STS 评分＜4%）且年龄≥70岁；（2）满足上述的绝对适应证1、2、3、4、6 的二叶式主动脉瓣，或者满足上述的绝对适应证1、2、3、4 的二叶式主动脉瓣，同时外科手术低危且年龄≥70岁，可在有经验中心或者有经验团队协助下进行TAVR；（3）满足上述绝对适应证1、2、3、4 且年龄60 ～70岁者，由心脏团队根据外科手术风险及患者意愿判断为适合行TAVR。禁忌证：左心室内新鲜血栓、左心室流出道严重梗阻、入径或者主动脉根部解剖形态上不适合TAVR（如冠状动脉堵塞风险高）、纠治AS后的预期寿命小于12个月。

1.2 一般资料 选取2019年8月至2020年11月在本院就诊并行TAVR 术的符合入选标准的重度AS 患者35例。本组患者及家属充分知情并签署知青同意书，并经本院伦理委员会审核通过（QT2020PJ006）。

1.3 方法 患者全身麻醉，气管插管后插入经食道超声心动图（TEE）备用。

1.3.1 血管入路 术前根据主动脉CT血管成像（CTA）评估入径血管是切开还是穿刺，一般股动脉分叉在股骨头以上选择切开，在股骨头以下选择穿刺。在入径血管的对侧穿刺股动脉作为辅路，经对侧股静脉放置临时起搏器导管于右心室心尖部。从辅路股动脉送入JR 造影导管至主路股动脉处，边推对比剂边穿刺入径股动脉，血管穿刺成功后，预先放置两把Proglide 血管缝合器，后在超硬导丝的支撑引导下缓慢将18-22F 引导鞘管推进至腹主动脉水平以上。

1.3.2 跨瓣测压 在6 F Amplatzer L 左冠状动脉造影导管指引下使用直头亲水涂层导丝进行跨瓣，跨瓣成功后替换成5F猪尾导管至左心室，同时由辅路送入另一猪尾导管至主动脉无冠窦低，进行左心室和升主动脉的压力测定，计算压力差。

1.3.3 球囊预扩张 由猪尾导管导入塑型后的超硬导丝至左心室内，后进行球囊预扩张。预扩张时采用双侧颈动脉按压保护，预扩张时应快速充分扩张球囊，快速抽瘪球囊，时间保持在10 ～15 s，以免长时间低灌注造成严重的并发症。

1.3.4 瓣膜释放 根据术前主动脉CTA和术中预扩张情况选择合适的瓣膜，一般以无冠窦的最低点作为参考，瓣膜释放最佳深度为窦下0 ～6 mm，在释放过程中根据瓣膜移位情况随时调整瓣膜的深度。瓣膜释放过程应缓慢，瓣膜支架从竖直状态逐渐展开到锚定状态时瓣膜容易发生移位，此过程中可辅以快速起搏（一般频率120 ～150 次/min，起搏时间10 ～15 s），降低瓣膜移位的可能，对瓣膜位置或瓣膜选择不满意，可回收瓣膜再次释放。瓣膜完全释放后，进行影像学、心电、血流动力学评估（主要包括瓣膜深度、瓣膜形态、跨瓣压差、瓣周漏、冠状动脉阻塞、心脏传导阻滞等）。对于瓣膜膨胀不全或者瓣周漏严重者，可采取球囊后扩张或再次植入瓣膜。

1.3.5 术后入路血管的处理 手术结束前行双侧血管造影，以排除入径血管并发症。入径血管的止血可采用外科缝合或ProGlide 缝合等方法。

1.4 观察指标 术前和术后1年的红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐（Cr）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、平均跨瓣压差、左室舒张末期内径（LVEDD）、氨基末端B 型利钠肽前体（NT-proBNP）、纽 约 心 功 能 分 级（NYHA）、明尼苏达生活质量评分（MLHFQ）、左室射血分数（LVEF）和6 min 步行试验（6MWT）等。

1.5 统计方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 35例AS 患者中男19例，女16例；年龄70 ～83岁，平均（74.1±3.3）岁。合并轻中度主动脉瓣反流5例，主动脉瓣严重钙化20例；冠心病12例，高血压15例，糖尿病12例，其他全身性疾病9例，均有心功能不全。

2.2 手术情况 35例患者均顺利完成手术（图1）。术后即刻主动脉瓣跨瓣压差由术前（58.60±16.78）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）下 降 至（2.50±1.20）mmHg。术后即刻TEE 提示34例未见中度及以上反流和瓣周瘘，1例因为出现中度以上反流和瓣周瘘，后采用后扩张和置入另一瓣膜。所有患者术中未出现急性循环衰竭转至心脏外科开胸、心肌梗死、恶性心律失常甚至猝死等不良事件，无瓣膜脱落、血栓栓塞、冠状动脉口闭塞、房室传导阻滞及脑梗死等并发症。

图1 TAVR 相关结果

2.3 随访情况 与术前相比，患者术后1年RBC、Hb、HDL-C、平均跨瓣压差、LVEDD、NT-proBNP、NYHA 及MLHFQ均显著降低（均P ＜0.05），LVEF 和6MWT 均显著提高（均P ＜0.05），而PLT、ALT、AST、Cr、TC 及LDL-C 差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 术后1年随访结果

3 讨论

TAVR 经过近20 余年的发展已成为高龄、重度AS 的主要治疗方法[7-8]，同时研究提示TAVR占所有主动脉瓣置换约12.5%[9]。近年发布的PARTNER3 和Evolut 低风险试验结果亦显示，发达国家中TAVR在外科低危患者中也表现出良好的安全性及有效性，为下一步推动TAVR 在发展中国家治疗中低危AS 提供良好的支持[10-11]。目前全球已有将近60 万例患者受益于该技术，我国目前TAVR 亦正处于飞速发展的黄金阶段。

开展TAVR是一个复杂且精细的过程，需要多科室团队的密切配合、病例的初步筛选、手术相关器械的准备、杂交手术室及围手术期康复管理等多个环节[12]。本中心在开展TAVR前，由心血管内科、心脏外科及超声科医师根据适应证和禁忌证共同进行病例筛查，选择无法耐受外科换瓣手术且患者及家属强烈意愿行TAVR 的患者行进一步的临床及影像学评估，进行冠状动脉CTA及主动脉CTA检查，后通过软件分析主动脉瓣及临近结构、主动脉及外周动脉相关参数，该步骤是判断瓣膜尺寸、冠状动脉开口情况及导管入径是否可行的关键步骤，直接影响下一步TAVR 的成败[13]。

本组35例患者是根据TAVR 指南推荐的适应证和禁忌证标准选出，在操作过程中，术前主动脉CTA的评估和术中TEE 发挥了重要的作用，手术医师与团队多科室医师的配合也非常重要。就操作本身而言，需要关注入路血管的穿刺部位、左室导丝的塑形、球囊预扩张评估瓣膜尺寸和冠状动脉闭塞的风险、瓣膜的释放定位、释放前经食道超声心动图反复充分评估及双侧颈动脉的保护等。若操作不当，可能产生心脏穿孔、瓣膜脱落或移位需要转外科手术、冠状动脉闭塞、栓寒事件、严重的主动脉瓣瓣周瘘等并发症。本研究手术成功率100%，未出现明显并发症。短期随访结果提示：所有患者的AS 较术前明显改善。鉴于目前本次研究样本量过少，许多临床问题仍未很好的阐述，未来可借鉴国内外多中心临床试验结果和手术经验，为下一步在临床上帮助更多的重度AS患者，使TAVR 更好的服务于中老年重度AS患者，为未来将TAVR运用于中低危AS和主动脉瓣关闭不全患者做好前期工作。