瘢痕核心切除术联合放疗治疗胸壁瘢痕疙瘩的疗效观察

潘 锋，卫宝华，杨 微，郭伶俐

1 解放军医学院，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心 整形修复科，北京 100853；3 解放军总医院第一医学中心 放射治疗科，北京 100853

瘢痕疙瘩是一种异常的纤维增生性皮肤疾病，其形成代表病理性伤口愈合[1-2]。有研究表明，约50%的瘢痕疙瘩发生于前胸壁[3]。手术联合放疗、弹力压迫、瘢痕内药物注射等辅助治疗是中、大面积胸壁瘢痕疙瘩，尤其是合并感染瘢痕疙瘩的重要治疗方式。常见手术方法包括直接切除缝合、皮瓣转移和游离植皮等[4-5]。然而，位于胸骨中、上段较大面积瘢痕疙瘩，或胸壁多发瘢痕疙瘩，上述手术方法均很难取得良好的治疗效果，是临床治疗难题。瘢痕疙瘩核心切除术是将与疾病复发密切相关的核心瘢痕组织切除，保留一定厚度的瘢痕组织瓣，回植于创面[6]。此术式是治疗耳郭瘢痕疙瘩的常用手术方法，已取得了比较好的疗效[6-7]。此术式是否适用于胸壁瘢痕疙瘩治疗，目前报道较少。本研究中，我们旨在分析和评估接受瘢痕疙瘩核心切除术联合局部表浅放射治疗的胸壁瘢痕疙瘩患者的治疗有效率、患者满意度、患者与观察者瘢痕评估量表(patient and observer scar assessment scale，POSAS)评分，探讨核心切除术应用于胸壁中型、大型和超大型瘢痕疙瘩治疗的可行性。

资料与方法

1 资料 应用解放军总医院第一医学中心整形修复科瘢痕疙瘩数据库回顾性分析2019年6月-2021年3月接受瘢痕疙瘩核心切除联合术后放疗的胸壁瘢痕疙瘩患者临床资料。纳入标准：1)根据《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》[8]，确诊为中型、大或超大型胸壁瘢痕疙瘩；2)年龄16 ～70岁；3)治疗前6个月内未做过瘢痕疙瘩的相关治疗，如手术、放疗、药物注射等。排除标准：1)失访；2)随访期间于其他医疗机构接受治疗。

2 手术方法 根据病灶面积采用全麻或局麻手术。若为局麻手术，则应用0.5%利多卡因(含1∶2 000 000肾上腺素)进行局部浸润麻醉。手术切口线设计平行于病灶部位张力线，一般与瘢痕疙瘩长轴一致。若瘢痕周围的正常皮肤由于张力的原因形成了明显的皱褶，则根据皱褶方向判断张力，设计手术切口线(图1)。切开瘢痕皮肤，并保留1 mm左右厚度的瘢痕组织瓣，在此层下用手术刀锐性剥离，深度至皮下脂肪层表面，保留薄层瘢痕组织边缘至正常皮肤交界处，完整切除瘢痕疙瘩核心组织，彻底止血后，稀释碘伏、过氧化氢水溶液、0.9% 氯化钠注射液冲洗伤口，分层间断缝合，5-0 PDSⅡ可吸收线缝合瘢痕组织，5-0 Prolene线缝合瘢痕皮肤，必要时皮下放置负压引流管或引流片(图2)。油砂、纱布覆盖，适度弹力包扎。切下瘢痕组织送常规病理检查。所有手术由同一名有15年以上手术经验的整形外科医生进行。

图1 胸壁瘢痕疙瘩手术设计方案 A：胸骨柄瘢痕疙瘩，病灶周围无皮肤皱褶形成，沿瘢痕疙瘩长轴设计切口线(直线)；B：剑突瘢痕疙瘩，根据皮肤皱褶的方向，判断瘢痕疙瘩周围的张力，即蓝色箭头方向，手术切口线(直线)平行于瘢痕疙瘩的张力(箭头方向)Fig.1 Surgical design of chest keloid A: There was no skin fold around the lesion of the sternal stalk keloid, and the incision line was designed along the long axis of keloid (Line); B:Xiphoid keloid, according to the direction of skin wrinkles,the tension around keloids was suggested, showed by the direction of the blue arrow. The surgical incision line (Line)was parallel to the tension of keloid (direction of arrow)

图2 胸壁瘢痕疙瘩手术过程 A：沿瘢痕疙瘩长轴切开皮肤，剥离并切除瘢痕疙瘩核心组织，保留1 mm左右瘢痕组织瓣；B：切除瘢痕疙瘩核心组织后即刻情况，切缘没有明显张力；C：方法采用分层对位缝合，皮下放置负压引流管Fig.2 Surgical procedure of chest wall keloid A: The skin along the long axis of keloid was incised, and then the keloid core tissue was peeled and removed for retaining about 1 mm scar tissue flap; B: Immediate condition after removal of keloid core tissue, there was no obvious tension at the cutting edge;C: Lamination oversew was applied and a negative pressure drainage tube was placed subcutaneously

3 放疗方法 放疗剂量、模式参照《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》标准[8]。术后24 h内完成第1次放疗，应用由Varian(瓦里安公司)生产的RapidArc直线加速器产生的6 MeV电子射线进行局部照射，每次单剂量为3 ～ 5 Gy，总剂量范围15 ～ 20 Gy/3 ～ 5次，每次照射完毕后，术区进行消毒，更换敷料。

4 术后治疗及随访 术后口服抗生素3 d，10 ～14 d拆除手术缝线。若病灶局部出现结痂，拆线后继续局部换药，至痂皮脱落、病灶完全愈合。所有患者术后每个月进行随访，连续随访6个月；6个月后每两个月随访1次；1年后每6个月随访1次。观察并记录瘢痕的颜色、体积、柔韧性、粗糙度，疼痛感、瘙痒感和满意度。随访期间，若出现局部瘢痕增生，则给予药物(曲安奈德)瘢痕内注射，1次/3周，至瘢痕平坦。其他常规治疗包括弹力衣压迫和外用硅凝胶制剂。

5 疗效评估 1)有效率：效果良好——瘙痒和疼痛症状完全消失，瘢痕平坦，随访期间未出现瘢痕增生，无需再行局部瘢痕内药物注射；有效——瘙痒和疼痛症状完全或大部分消失，随访期间，局部可能出现轻度瘢痕增生，但通过药物注射治疗，增生瘢痕可以控制，而且经瘢痕三维形态测量软件测量后，瘢痕厚度减小70% ～80%[9]；无效——瘙痒和疼痛症状未消退或减轻，出现明显瘢痕增生，无法通过药物注射和其他辅助治疗控制，且瘢痕厚度较前无明显变化；有效率=(效果良好数 + 有效数)/总数 × 100%[6]。2)POSAS评分：POSAS由观察者量表(observer scar assessment scale，OSAS)和患者量表(patient scar assessment scale，PSAS)两部分组成。OSAS评估内容为瘢痕疙瘩血管分布、色素沉着、柔韧性、高度和粗糙度；PSAS评估内容为瘢痕疙瘩颜色、柔韧性、高度、粗糙度、瘙痒和疼痛。每个特征都有1 ～ 10分的评分，1分代表正常皮肤，10分代表情况最差。3)患者满意度：患者满意度由患者自评，分别为非常满意、满意、不满意，总体满意率=(非常满意人数 + 满意人数)/总人数 ×100%[10]。4)不良反应：放疗后不良反应包括伤口延迟愈合、色素沉着或脱失、皮肤红斑、水肿、坏死、恶变等。

6 统计学处理 采用SPSS23.0统计软件对数据进行处理。对符合正态分布的计量资料以±s表示，行配对样本t检验；计数资料行Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 患者一般情况 23例患者共30处病灶，所有病灶病理均诊断为瘢痕疙瘩。其中，男性10例(43.5%)，女性13例(56.5%)，中位年龄29岁，中位病程96个月，中位随访时间12个月。其中5例患者为胸壁多发瘢痕疙瘩，共评估了30处瘢痕疙瘩病变。病变部位：前胸壁21处(70%)，其中胸骨柄区域10处(33%)，胸骨体区域6处(20%)，剑突、肋弓区域3处(10%)，前肋间区域2处(7%)；后胸壁9处(30%)，其中肩胛骨区域8处(27%)，后肋间区域1处(3%)。30处瘢痕疙瘩中有3处(10%)由手术引起，其余27处(90%)均由局部炎性疾病(毛囊炎、疖肿、痤疮等)引起。8处(27%)瘢痕疙瘩伴感染灶。病变面积：2 cm × 2 cm ～ 20 cm × 7 cm。见表1。

表1 23例患者(30处胸壁瘢痕疙瘩)临床资料Tab. 1 General and clinical data about the 23 patients with 30 chest keloids

2 治疗有效率 23例患者共30处瘢痕疙瘩均接受了瘢痕疙瘩核心切除术联合局部放疗。中位随访时间12个月，至2021年11月随访截止时，30处瘢痕疙瘩中14处(47%)效果良好，瘢痕疙瘩治疗后瘙痒、疼痛等症状完全消失，瘢痕完全变平或基本变平；13处(43%)有效，瘢痕疙瘩治疗后瘙痒和疼痛症状完全或基本消失，瘢痕厚度减小70% ～ 80%；联合治疗有效率为90%；其余3处(10%)治疗无效，瘢痕疙瘩治疗后出现原位增生，未超出治疗前瘢痕疙瘩病变范围。感染瘢痕疙瘩与无感染瘢痕疙瘩治疗有效率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 23例患者(30处胸壁瘢痕疙瘩)治疗有效率、满意度和并发症Tab. 2 Effective rate, satisfaction and complication of the 23 cases with 30 keloids

3 POSAS评分变化 治疗后的OSAS、PSAS和总分均较治疗前显著降低(P＜0.001)。见表3。

表3 23例患者(30处胸壁瘢痕疙瘩)量表评分Tab. 3 Scale score of the 23 cases with 30 keloids

4 患者满意度 患者满意度与其治疗效果相关，23例中，3例(13%)对疗效非常满意，17例(74%)对疗效满意，3例(13%)对疗效不满意，总体满意率为87%(20/23)。3例对疗效不满意者均为复发的单发瘢痕患者，其余单发及所有多发患者治疗效果均获得满意或非常满意的评价。见表2。

5 联合治疗后不良反应 30处胸壁瘢痕疙瘩中，4处(13%)瘢痕疙瘩出现延迟愈合，愈合时间分别为术后18 d、20 d、21 d和30 d。3处(10%)瘢痕疙瘩出现色素沉着，1例患者的1处瘢痕疙瘩(4%)在第1次放疗后出现难以忍受的疼痛。截至末次随访，无放疗相关肿瘤发生。见表2。

6 典型病例 病例1：女，28岁，胸骨柄表面皮肤毛囊炎后形成瘢痕疙瘩1年余，病变面积3.5 cm × 2.5 cm，偶伴瘙痒，疼痛症状显著。治疗前OSAS评分16分，PSAS评分27分，POSAS总分43分。手术沿瘢痕长轴切开瘢痕皮肤，完整切除瘢痕疙瘩核心组织，分层间断缝合皮下瘢痕组织及瘢痕皮肤，皮下放置负压引流管(图2)。术后24 h内行第1次放射治疗，连续放疗3 d。术后2 d拔除引流管，术后14 d伤口愈合，予以拆线，外用硅凝胶制剂，弹力衣压迫治疗6个月。术后7个月复查，瘙痒症状基本消失，疼痛症状完全消失，瘢痕完全变平，治疗效果判定为效果良好，治疗后OSAS评分4分，PSAS评分4分，POSAS总分8分。患者对此次治疗非常满意(图3)。

图3 28岁女性胸骨柄瘢痕疙瘩治疗效果 A：胸骨柄瘢痕疙瘩；B：治疗后7个月，瘢痕变平软，瘙痒、疼痛症状完全消失Fig.3 Treatment of keloid on sternal stalk in a 28-year-old female A: Sternal stalk keloid; B: At 7 months after treatment, the keloid was softened and smoothened, and the symptom of itching and pain vanished

病例2：男，23岁，胸骨柄疖肿破溃形成瘢痕疙瘩6年余，伴有瘙痒、疼痛症状；病变面积7 cm × 8 cm，治疗前OSAS评分36分，PSAS评分36分，POSAS总分72分。手术切除瘢痕核心组织，术后伤口正常愈合，外用硅凝胶、弹力衣压迫治疗；术后6个月复查，与术前相比，瘙痒、疼痛症状完全消失，瘢痕总体上平坦。经三维软件测量瘢痕厚度减小80%，体积减小近90%，治疗效果判定为有效；治疗后OSAS评分19分，PSAS评分8分，POSAS总分27分。患者对此次治疗满意(图4)。

图4 23岁男性胸骨柄瘢痕疙瘩治疗效果 A：胸骨柄瘢痕疙瘩；B：经手术联合放疗后6个月，无瘙痒、疼痛症状；C：经三维软件测量，厚度减小80%，体积减小近90%，最大长度、周长无明显变化Fig.4 Treatment of keloid on sternal stalk in a 23-year-old male A: Sternal stalk keloid; B: At 6 months after surgery combined with radiotherapy, there was no itching or pain; C: Measured by three-dimensional software, the thickness was reduced by 80% and the volume was reduced by nearly 90%, while the maximum length and perimeter had no obvious change

讨 论

瘢痕疙瘩因其难治疗、易复发的特性，给患者的生活带来极大困扰。相比于耳郭瘢痕疙瘩，局部张力的增加使胸壁瘢痕疙瘩的治疗效果更加难以得到保障[11]。单一的手术治疗复发率高，因此各种不同的辅助治疗如术后放疗、瘢痕内药物注射等手段被应用于临床联合手术治疗，取得了不错的疗效[12-13]。其中手术联合放疗是治疗中型、大或超大型瘢痕疙瘩的首选疗法[8]。

近年来，各种不同手术方式被应用于胸壁瘢痕疙瘩的治疗，小型瘢痕疙瘩手术切除后可直接缝合，中型、大型、超大型瘢痕切除后可进行游离植皮、皮瓣转移或扩张皮瓣覆盖创面等。有学者报道应用游离植皮联合术前预放疗取得较好的临床效果[5,14]。解放军总医院第一医学中心整形修复科曾使用游离植皮联合术前预放疗的方式对8例非烧伤后前胸壁中型、大型瘢痕疙瘩患者进行治疗，术后复发率62%(5/8)，且术后3例复发患者供区出现增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。局部皮瓣是修复女性胸骨下段和侧胸壁瘢痕疙瘩的较好选择，但对于胸骨中上段的中大型瘢痕疙瘩，手术切除后难以应用局部皮瓣覆盖创面，且游离皮瓣手术难度大，对临床技术要求较高[15-17]。瘢痕疙瘩核心切除术联合放疗对耳郭瘢痕疙瘩有很好的疗效[6-7,18]。本研究中将此治疗方式应用于中型、大型和超大型胸壁瘢痕疙瘩，结果显示此种联合治疗方式在减小瘢痕疙瘩体积、控制症状的同时，可在不增加辅助切口的情况下，取得了较好的疗效，尤其适用于胸壁高张力区域和多发性瘢痕疙瘩的治疗。

真皮中的过度张力是导致瘢痕疙瘩或增生性瘢痕的重要原因[3]。“减少张力”是治疗胸壁瘢痕疙瘩的首要原则。我们的临床观察发现，瘢痕疙瘩核心切除后，虽然只保留1 mm厚度瘢痕组织，但瘢痕组织瓣面积在术后始终保持恒定，因此与皮片移植或游离瘢痕皮移植比较，瘢痕组织瓣有更强的抗张能力。有研究证明，瘢痕疙瘩核心组织存在大量炎症细胞、成纤维细胞和异常增殖的胶原和血管，这被认为是瘢痕疙瘩生长和复发的关键因素[19]。而我们所使用的术式切除了瘢痕疙瘩核心这一导致复发的关键部分，减少了复发风险。

国内外的研究均认为手术联合放射治疗瘢痕疙瘩是安全、有效的[8,20]。选择最佳的放射类型是疗效的保证，并应考虑剂量、时间间隔和并发症[21]。常用的放射源包括加速器产生的电子线、浅层X线和同位素，相比于其他两种放疗类型，电子线设备虽昂贵，但具有较好的精准控制照射深度的能力，可有效避免重要部位的深层组织被照射[8]。因此，我们的患者均使用6 MeV电子线进行术后照射治疗。

以往的研究中，患者年龄、瘢痕疙瘩类型、大小及分布被认为是治疗方案选择的重要考量因素[8]。很少有文献将患者的意愿作为选择治疗方案的考量因素。我们在临床工作中发现，耳部和面部这些外露部位的瘢痕疙瘩，患者更希望将瘢痕疙瘩完整切除，以期达到较好的美容效果；而胸壁瘢痕疙瘩患者更希望在控制瘙痒、疼痛症状的同时能减少复发，对于其美容效果的要求较低。虽然瘢痕疙瘩核心组织切除术对瘢痕的颜色改善欠佳，但可明显减轻瘙痒、疼痛症状，故更适合于胸壁瘢痕疙瘩患者。

本研究显示，瘢痕疙瘩核心切除术联合放疗应用于中型、大型和超大型胸壁瘢痕疙瘩可获得较好的疗效，治疗有效率为90%，POSAS评分在治疗后降低(P＜0.05)，总体上患者满意度较高。联合治疗后4处(13%)瘢痕疙瘩出现延迟愈合，3处(10%)瘢痕疙瘩出现色素沉着，1例患者的1处瘢痕疙瘩(4%)在第1次放疗后出现难以忍受的疼痛。其中4处伤口延迟愈合者经换药后恢复良好，其中2例痊愈，2例有效。瘢痕疙瘩伴感染灶的最佳治疗方案是手术治疗[8,17]。瘢痕疙瘩伴与不伴感染者的临床有效率差异无统计学意义(P＜0.05)，表明手术方案同样适用于瘢痕疙瘩伴感染灶患者。虽然有效率低于采用同样治疗方案的耳郭瘢痕疙瘩疗效[7,18]，但这可能由于研究对象是局部张力更高、瘢痕疙瘩面积与体积更大的胸壁瘢痕疙瘩。

在病例中，截至末次随访，47%的瘢痕疙瘩未出现任何局部增生、瘙痒或疼痛症状，治疗效果判定为良好；43%的瘢痕疙瘩出现了瘢痕局部轻微增生或瘙痒、疼痛症状再次出现的情况。因此，要对患者长期随访，对局部增生病例，要早发现、早治疗。同时，患者的自我管理在瘢痕疙瘩的治疗中占有重要地位，需加强对患者宣讲，持续进行弹力衣压迫治疗、外用硅酮凝胶，少食辛辣刺激食物、忌烟酒等。

本研究仍有局限性：1)样本量较小，数据均来自单中心；2)为回顾性研究，未设置其他手术方式的对照组；3)治疗后颜色改善有限，病损范围也无显著变化，对于美容效果要求较高的患者，我们的方法仍有待改进。

综上所述，瘢痕疙瘩核心切除术联合放疗的综合疗法治疗胸壁瘢痕疙瘩的有效率和患者满意度较高，治疗后POSAS评分大幅度降低，对瘢痕疙瘩所产生的不适症状改善明显，此研究结果可以为广大医师和瘢痕疙瘩患者提供一种新思路，对于胸壁多发瘢痕疙瘩患者和以改善瘙痒/疼痛症状、减小瘢痕体积为主要目的胸壁瘢痕疙瘩患者，是一种很好的选择。