回肠预防性造口：是福还是祸？

张明光，姜 争，刘 正，关 旭，赵志勋，卢 召，胡茜玥，王锡山

(国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科，北京 100021)

据2018年最新统计数据，中国每年约有52.1万新发结直肠癌病例[1]，其中近一半是直肠癌患者[2]，其流行病学呈现如下特征：中低位患者比例高；局部进展期较多；初诊年轻患者比例渐高。随着人们保肛意愿愈加强烈，以及外科技术的不断进步，如双吻合器技术的临床应用，低位肠道吻合的应用大幅度提高，直肠低位前切除术已经成为目前直肠癌应用最为广泛的手术方式。

吻合口瘘是直肠癌术后最常见的并发症，文献报道吻合口瘘发生率差异明显，可能是由于检测方法和吻合口瘘类型不同导致的。当前，关于吻合口瘘的定义和诊断标准尚无共识，国际直肠癌研究小组发布了通用定义和临床分级系统，他们的共识是：吻合口瘘被定义为吻合部位肠壁缺损，导致腔内和腔外之间的连通[3]。然而，在临床实践中，定义吻合口瘘的发生可以是基于临床症状、内镜检查、影像检查或二次手术发现等多种手段。因此，在调查研究中会导致定义的混乱，严重影响数据的准确性。这也是文献报道吻合口瘘发生率从1%到25%不等、差异巨大的原因。随着外科技术、设备和理念的进步，低位吻合技术和新辅助放化疗的广泛开展，吻合口瘘的发生率呈现上升的趋势。

1 预防性造口的理性反思

预防性造口曾被认为可以降低直肠癌术后吻合口瘘的发生风险，直至现在仍被广泛使用。笔者认为在愈加强调微创化的今天，面对预防性造口“滥用”的局面，是时应当予以理性反思。

1.1 吻合口愈合的要素

预防性造口可以将粪便自造口转流，从而缓解甚至掩盖因吻合口瘘而引起的腹盆腔感染的现象。吻合口的愈合主要受以下几方面影响：①血运。研究显示，吻合口血供不足可能是导致吻合口瘘发生的直接原因，直肠的血运主要是由肠系膜下动脉和来自髂内动脉的直肠中动脉和直肠下动脉供应。吻合口近端肠管的血供主要来自血管边缘弓，在低位直肠前切除术中，部分术者以低位结扎肠系膜下动脉保留左结肠动脉发出的血管弓的方式来增加近端肠管血运。通常我们可以通过术中观察肠管颜色、小动脉搏动和肠管断端出血的方法，以及激光多普勒仪、荧光成像等技术来评估其血供情况。吻合口远端肠管由直肠中、下动脉供应，目前尚无较好的判定方法，但绝大多数情况下其血运情况良好。而预防性造口无论对近端还是远端肠管的血供均无影响。②张力。吻合时肠管两端有张力是发生吻合口瘘的主要原因之一。对于吻合口张力，可以从两个角度来看待，一方面是术中肠管吻合后静态的张力，即解剖性张力；另一方面是肠管恢复蠕动后不断收缩而产生的张力，即功能性张力。显然，预防性造口对吻合口张力也无改善作用。③感染。吻合口局部感染也是造成吻合口瘘的重要因素，尽管预防性造口可以降低吻合口瘘发生后由于肠道内容物渗漏引起的炎症相关反应，但其本身并不降低局部感染风险。④营养状况。目前研究已表明贫血、低蛋白血症等营养不良因素发生会影响组织愈合，增加吻合口瘘发生率，而预防性造口不仅没有改善患者的全身营养状态，反而会增加水分和电解质的流失，从而加重营养不良，不利于吻合口的愈合；另外有研究表明，由于回肠造口可能导致机体长时间处于慢性脱水状态，导致肾功能损伤，并有发展为慢性肾病的风险。综上所述，回肠预防性造口并没有改善吻合口愈合的关键相关因素，甚至引起不良影响。所以，从理论上讲，不支持回肠预防性造口降低直肠吻合口瘘。

1.2 生理因素

预防性造口粪便转流后，大肠缺少肠道内容物刺激，时间一长就会弃用。而吻合后形成的新直肠，由于缺乏肠内容物刺激，蠕动频率降低，“用进废退”，其功能也会受到影响。此外，直肠空虚状态下处于闭合状态，由于创面的存在，吻合口处的直肠黏膜相互愈合，从而导致吻合口狭窄，创面愈合闭死。一项纳入1 643人的关于直肠吻合口狭窄的研究发现，行预防性造口是发生吻合口狭窄的危险因素(P<0.01)[4]。回顾我中心数据，行预防性造口后出现吻合口狭窄的比例显著高于未行者(10.13%vs0.46%，P<0.001)。 图1为几幅典型的吻合口狭窄的肠镜图像，这些患者均行内镜下球囊扩张，但部分患者反复扩张后吻合口仍有狭窄，最终无法还纳造口。这一客观事实让我们对回肠预防性造口必须予以反思！

图1 行预防性造口后出现吻合口狭窄的肠镜图像

1.3 卫生经济学

从卫生经济学角度而言，预防性造口无论对整个国家还是个人带来的经济负担都是巨大的。第一，卫生物质资源会大量浪费。造口护理会消耗大量的卫生材料、药品，而再次住院行还纳手术还会占用病房、使用医疗仪器以及手术器械，这无疑为卫生物质资源紧张的今天更增加了一份负担。第二，卫生人力资源同样会被浪费。当前，我国卫生人力资源极度紧缺，而不必要的预防性造口会占用有限的卫生人力资源，进一步增加医生的工作量，同时可能导致一些切实需要该资源的人群无法得到及时的医治。第三，患者的直接负担会大大增加。大部分行预防性造口的患者在条件允许的情况下，会再次住院治疗行还纳手术，这必然会增加额外的经济负担。回顾本中心数据，行预防性造口患者的平均住院费用为105 363.89元/人，显著高于未行者79 617.59元/人(P<0.001)。本中心吻合口瘘发生率为3.66%，尽管吻合口瘘的发生会增加患者的直接经济费用，但为了这不到4%的少数群体而让剩余的多数人群承担本不该承担的经济负担是不可取的，也是不应该的。第四，增加患者的间接经济负担。扣除再次住院治疗产生的直接经济费用，患者造口护理、造口并发症带来的花费以及往返医疗中心所产生的路费、住宿费及餐饮费都会增加，而这部分费用是可以省下的。因此，从卫生经济学方面来看，不必要的预防性造口不仅浪费了国家大量的医疗资源，还加重了个人、家庭和社会的经济负担。因此，对回肠预防性造口，不是算个人的“小账”，而是应该算行业的“大账”。

1.4 人文关怀

如今的医疗大都只讲疾病的症状、诊断及治疗，却忽略了患者本身。我们在平时的诊疗中真正面对的不仅是疾病，更是活生生的患者。缓解症状、祛除疾病固然是医疗工作的主要目的，但帮助患者，从内心真正地关心患者，减轻、分担患者的痛苦并且改善和提高患者的生活质量才应视为医疗工作者的最高成就[5]。对于直肠癌患者，尽管我们切除了肿瘤、治愈了疾病，但是不必要的预防性造口会从许多方面影响患者的生活，对患者身体、精神及心理产生巨大的影响，而这些显然与人文关怀的理念不符。第一，从客观上看，造口必然会对患者的身体产生伤害，它会带来各种腹部并发症，文献报道其发生率为10%～60%[6]。例如碱性的小肠液自造口流出后会烧灼皮肤，造成皮肤炎症，另外还有造口旁疝、造口狭窄以及造口脱垂等，都会严重困扰患者的工作与生活，令人无法忽视。第二，从主观上看，患者在接受造口术后身体外形发生了变化，排泄物不能随意控制，在生活质量、自尊、社会交往、异味处理等方面给患者带来了困难。另外，造口外周用品的使用以及经济负担也会导致患者及家庭压力增加。第三，从精神、心理方面看，以上提到的各种主观情绪会对患者造成巨大的心理冲击，从而转化为对生活的悲观及失望，甚至对前途失去信心。而这些消极情绪，很容易左右患者的生活观念和态度，影响患者的家庭关系、夫妻感情、朋友情感、工作积极性等。患者是活生生的“人”，我们不能像修理冰冷的机器那样去“修理”患者。对于中、低位直肠癌患者，机械地、不假思索地、流水线般地去做预防性造口，而不考虑其术后的生活质量以及造口所带来的心理、精神创伤是不应该的。

总之，回肠预防性造口的“理论依据”并不充分，并非是必选项，而是不得已的选项。

2 预防性造口的利与弊

目前国内对于预防性造口的应用依然呈现出“广泛滥用”的趋势，国内经肛全直肠系膜切除登记研究统计数据显示，有近49.6%甚至更高的预防性造口率[7]，相比而言，国外行经肛全直肠系膜切除后的预防性造口率更是高达88%～100%[8]。对此，我们应当理性地分析施行该术式的利与弊。

施行预防性造口具有以下3点优势：①客观上，预防性造口的确会降低吻合口瘘发生后由于肠道内容物渗漏所引起的严重并发症[9]，一旦发生吻合口瘘，粪便转流的确可以降低由于肠道内容物渗漏引起的炎症相关反应，显著减少其临床症状；②对于一些亚临床瘘、迟发性瘘，预防性造口可以掩蔽其发生，既有利于医务指标的向好，又有利于患者生理、心理康复；③预防性造口降低了吻合口瘘并发症的严重程度，降低急诊手术概率，很大程度缓解了医患矛盾，其不仅是一项医疗问题，还是一项涉及众多复杂因素的社会问题。在目前医患关系敏感的背景下，更多的医生为求安稳，希冀降低医疗纠纷，规避风险。

尽管粪便改道具有上述优点，但我们也应注意到其存在的更多弊端：①腹部造口会发生许多并发症，文献报道其发生率为10%～60%，包括造口出血、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝、脱水等[6]，无法令人忽视；②研究显示，6%～32%的临时性造口最终无法还纳[10-14]，我中心数据提示该比例为24.68%；③造口对患者术后的生活质量产生重大影响，人造肛门对于患者心理的影响巨大，甚至会引起严重的心理疾病，研究显示，多数患者会出现社交恐惧，其家庭成员也会由此导致较大压力；④吻合后形成的新直肠，由于缺乏肠内容物刺激，蠕动频率降低，用进废退，会导致功能丧失甚至造成吻合口狭窄；⑤由于造口并发症等原因，部分患者无法或延迟接收辅助放化疗；⑥二次还纳手术可能会引起相应并发症。一项纳入4 917人的meta研究结果显示，还纳手术后小肠吻合口漏发生率为2.60%，肠梗阻发生率为6.62%，切口感染发生率为4.67%[15]，我中心数据显示二次还纳术后回肠吻合口漏发生率为1.90%，肠梗阻发生率为4.43%，切口感染发生率为3.16%；⑦二次还纳手术增加医疗费用，我中心数据显示行预防性造口患者将增加32.34%总住院费，显著高于未行造口患者。

3 思考与建议

3.1 造口时机的选择

一旦发生吻合口瘘，粪便转流的确可以降低由于肠道内容物渗漏引起的炎症相关反应。那么何时进行造口？是术中还是出现吻合口瘘后再造口？回答这些问题，需要再细致地分析以下这些因素：①获益的受众比例。报道的吻合口瘘发生率为1%到25%不等，不同医院、不同医生个体差异如此巨大，原因很复杂，有收治患者的因素，也有医生技术的原因，这些因素均导致吻合口瘘发生率差异显著。在专科化日趋完善的时代背景下，大型专科医院往往可以将吻合口瘘发生率控制在5%以下，没有必要常规开展预防性造口。②损伤-效益比分析。在强调微创手术的时代，对每一个中低位直肠癌患者都施行“人为造口”是否与时代主题相悖？前面提到吻合口并发症，及其对患者心理、生理、生活质量造成的问题，我们应反思损伤收益是否值得。③不能忽略的是前文提到的还有40%～50%的临时性造口最终无法还纳，新直肠长期无法发挥生理功能，导致功能丧失甚至造成吻合口狭窄和闭合，这部分患者往往还需再行一次永久性造口，这种短暂的“给予希望”是否有意义？

如果不施行预防性造口，而在患者出现吻合口瘘时再行粪便转流，是否可行？我们知道，相当比例的患者出现吻合口瘘时保守治疗即可治愈。即使需行粪便转流手术，当前的研究显示两者在预后方面也并无显著差异[12]。另外，前文已从卫生经济学角度阐明，与较小比例的人群因吻合口瘘带来的额外住院费用相比，预防性造口所带来的经济负担要更高。因此，同期不施行预防性造口，在出现吻合口瘘后再行手术治疗无论从安全性还是经济费用方面来讲，都是可行的。

3.2 预防性造口“滥用”的原因

为什么国内众多医疗机构依然如此广泛开展此操作呢？笔者认为这不仅是一项医疗问题，还是涉及众多复杂因素的社会问题：①客观上，随着医学技术的进步，越来越多的低位直肠癌患者能够接受低位或超低位吻合手术，使得低位吻合患者明显增多，增加了涉及预防性造口手术患者的比例；②随着治疗愈加规范，接受术前新辅助放疗的患者比例升高，确实增加了吻合口瘘潜在风险；③医疗数据不完善，部分外科医生未能获知医疗质量数据，无法自知技术水平，难有信心抉择手术方式；④医患双方教育问题，医生方面，对于患者术后生活质量的重视程度应进一步提高，患者方面，应强化术前教育，使其增加对出现术后并发症的接受和理解；⑤更深层次上，此问题反映的是就医文化问题，在医患矛盾较深的背景下，更多的医生为求安稳，降低并发症严重程度，规避医疗风险。

3.3 制定合理医保制度

上述我们对预防性造口广泛开展的原因进行了分析，对其弊大于利的特点进行了详细阐述，并从卫生经济学角度分析了其施行的弊端。最终，笔者建议：作为低位直肠癌常见的并发症之一，对发生术后吻合口瘘的患者，制订医保制度，相关部门应认可其发生的风险，开辟新的保险措施及报销路径，从而解决患者的后顾之忧。从卫生制度层面隔绝预防性造口滥用的“土壤”，将会在较大程度上解决目前的现状，从而对医疗资源更加合理、有效地应用；从保险层面减少医疗纠纷的概率；为国家节省更多的医疗物资、人力资源，从而节省医保基金，提高卫生政策的获益比例。

直肠癌手术是否需行预防性造口已不是一个新问题，但在今时，外科不断追求“微创”“保留功能”的主题下，需要我们深刻冷静思考，令其适时而施，合理发挥其价值，不仅保障患者的美好生活，还节省国家卫生资源，达到高效的卫生经济学目的，也有利于营造和谐的医患关系。