胎儿腹腔内囊性病变产前超声诊断及结局分析

骆玉姣，罗 文，杨 红，刘朵朵，王西林，金 鑫

(空军军医大学西京医院： 1妇产科， 2超声科，陕西 西安 710032)

胎儿腹腔内囊性病变较为常见,组织学来源广泛、种类多样[1]。不同类型的病变有不同的预后及处理方式。产前超声对胎儿腹腔内囊性病变的来源和性质准确诊断可为胎儿生长发育及产后手术干预的可能提供重要依据，避免不必要的终止妊娠。为了进一步明确产前超声对胎儿腹腔内囊性病变的诊断价值及不同来源胎儿腹腔内囊性病变的妊娠结局及预后，本研究对被我院诊断为胎儿腹腔内囊性病变的165例病例产前超声图像及结局进行了回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性研究2017年6月至2018年6月因产前超声筛查发现的胎儿腹腔内囊性病变共165例(其中20例因失访被排除，6例误诊)。最终纳入研究145例，年龄19～42(平均28.03±4.20)岁，孕周13～37(平均27.21±4.91)周。

1.2 方法

所有产前超声检查均采用Voluson E8系统(GE Healthcare, Milwaukee, WI)进行实时高分辨率扫描，探头频率2.0～5.0 MHz。回顾性分析囊性病变的特征(位置、大小、形态、内部回声、有无分隔、血流及其与毗邻脏器的关系)，并记录诊断时的孕周、孕妇年龄、产后诊断、新生儿性别、胎儿结局。通过电话及调阅相关病案对所有病例进行随访。根据产前超声表现及解剖结构将病变的来源分为泌尿、生殖、肝胆脾、肠道等(表1)。胎儿结局分为自发消失、持续性不需要手术、持续性需要手术、终止妊娠和死亡。

表1 胎儿腹腔内囊性病变的来源分类及超声表现

1.3 统计学分析

性别、病例数等分类变量采用数字和百分比表示，年龄、胎龄等连续变量采用正态分布的中位数(极差)或¯x±s表示，行χ2检验或 Fisher 确切概率检验， 以P<0.05 为差异具有统计学意义。采用SPSS 26.0(社会科学统计软件包，IBM，阿蒙克，美国)进行统计学分析。

2 结果

共纳入产前诊断腹腔内囊性病变胎儿145例， 其中80.68%(117/145)胎儿腹腔内囊性病变孤立存在，未合并其他异常。卵巢囊肿组均为女性胎儿，胆总管囊肿组男女比例为4∶10。本研究中产前超声诊断胎儿腹腔内囊性病变最常见类型来自泌尿系统(79例,54.48%)；其次是肠道来源(23例,15.86%)、生殖系统来源(19例,13.10%)和肝胆脾来源(19例，13.10%)；其余病例来源不清，产前诊断不明确(5例，3.45%)。在肝胆脾来源中胆总管囊肿最常见(14例，9.66%)。

不同孕周胎儿腹腔内囊性病变来源具有明显统计学差异(P<0.01，表2)。部分泌尿系统问题能早期发现， 4例巨膀胱均在18周以前发现，其中3例发现于早孕晚期，67.09%的肾积水、多囊性肾发育不良和肾囊肿在中孕早期发现(图1)；82.61%肠道来源病变于晚孕期发现，4例十二指肠梗阻因其特征性的“双泡征”也能在中孕晚期发现(图2)；生殖系统来源囊性病变则发现较晚，78.95%发现于晚孕期(图3)，73.68%胆总管囊肿在中孕期发现(图4)。

表2 不同孕周胎儿腹腔内囊性病变来源比较 [n(%)]

A：超声纵切面；B：超声横断面。图1 多囊性肾发育不良，孕24周,右肾盂分离(蓝色箭头所示)，左肾内见多个大小不等的无回声区，互不相通(白色箭头所示)

A：超声纵切面；B：超声横切面。ST:胃泡；DB：扩张的十二指肠。图2 十二指肠梗阻，孕28周,可见胃泡和扩张的十二指肠形成“双泡征”

图3 卵巢囊肿，孕35周，盆腔内见巨大囊性包块，囊内出血，可见液体-液体平面(箭头所示)

图4 胆总管囊肿，孕27周，肝脏内近肝门区囊肿，其周边可见不规则的管腔样的无回声区与其相通(箭头所示)

不同来源胎儿腹腔内囊性病变结局不同(表3)。13.79% (20/145)的病例在妊娠期或出生后自发消退，生殖系统来源自发消退率最高(14/19，73.68%)。41例终止妊娠(其中1例宫内死亡)，3例出生后死亡，余101例均为活产。活产病例中，45.54% (46/101)接受了产后手术。除3例下消化道闭锁胎儿出生后术后死亡及1例下消化道闭锁胎儿出生后术后并发短肠综合征外，余96.04%(97/101)病例在手术和保守治疗后的新生儿均预后良好。产前超声误诊6例(0.04%)。产前行羊水穿刺检查40例(27.59%)。染色体异常6例，其中8号染色体异常1 例(下消化道闭锁)、21-三体2例(十二指肠闭锁)、染色体部分缺失2例(肾积水)、基因突变1例(多囊性发育不良肾)，均引产。

表3 不同来源胎儿腹腔内囊性病变妊娠结局 [n(%)]

3 讨论

胎儿腹腔内囊性病变性质来源复杂，妊娠结局多样，大多数可通过中孕期产前筛查发现，但仍有部分胃肠道和卵巢病变直到妊娠晚期才会变得明显[2-4]。本研究中大部分病例在中孕期发现，其中卵巢囊肿较其他病变晚发现[中位孕周(31.00±4.00)周]。不同孕周、胎儿腹腔内囊性病变来源的差异导致产前诊断和妊娠结局不同，其中20例(13.79%)孕期及出生后自发消失，46例(31.72%)出生后接受手术治疗。

生殖系统来源囊性病变中19例均为女性胎儿卵巢囊肿，因受母体和胎盘激素作用，常发生于晚孕期，部分在产后因失去母体和胎盘激素作用而自然消失[5]。本组病例中卵巢囊肿19例，孕期及产后囊肿自发消失14例(73.68%)，仅1例产后诊断为卵巢畸胎瘤。对于女性胎儿卵巢囊肿出生后可进行随访观察，避免不必要的早期手术干预。

泌尿系统来源囊性病变在胎儿腹腔内囊性病变中最为常见(54.48%)，产后手术参与率最高(56.52%)；肾及肾上腺囊肿或血肿孕期多变化不大，可于出生后继续随访，预后好；多囊性发育不良肾单侧、单纯发病多预后良好，双侧及合并其他异常时预后差[6]；重复肾有双肾盂及双输尿管，上输尿管多为异位开口极易导致上输尿管扩张及上肾盂扩张[7]，在重复肾时上输尿管扩张要注意同严重肾积水相鉴别。本组资料中有4例巨膀胱，均发现于18周之前，其中1例伴多发畸形(巨膀胱、NT增厚、单脐动脉)，1例双胎之一巨膀胱，出生后诊断为后尿道瓣膜伴髌骨反位并死亡，2例引产(含宫内死胎1例)，预后极差。

本研究肝胆脾来源囊性病变中胆总管囊肿占 9.66%，高于文献[8]报道，这与胆总管囊肿在亚洲人群多发相关。NAZIR等[9]研究表明几乎所有的胆总管囊肿胎儿出生后都需早期手术，且术后长期效果好。本研究中57.14%(8/14)病例在出生后手术，其中1例术后诊断为胆道闭锁并行二次肝脏移植手术。胆总管囊肿与胆道闭锁产前超声鉴别诊断较难，若胆囊没有显示，主要考虑胆道闭锁，若囊肿大小随孕周增大，则考虑为胆总管囊肿，而胆道闭锁的囊肿整个孕期大小基本无变化[10-11]。胎儿肝、脾囊肿则较为少见，预后好。

肠道来源囊性病变中十二指肠梗阻声像图多有典型“双泡征”，产前较易诊断，但其伴发染色体异常几率高[12-13]；下消化道梗阻常发生在晚孕期，出生后需及时手术。本组资料中下消化道梗阻12例，均伴羊水过多，6例引产，6例出生后1周内手术，其中3例术后死亡，1例术后并发短肠综合征；文献报道囊肿型肠重复是一种少见的先天畸形，产前超声检测其来源准确性较低[14]。5例产前来源不清的病例中，有3例产后诊断为囊肿型肠重复。在本研究中也发现胎粪性假性囊肿3例，其中2例终止妊娠，胎粪性腹膜炎声像图表现差异大，首次超声诊断后需密切随访，若肠管扩张加剧，腹水量增加提示病情加重，预后差。

综上所述，产前超声能够显示腹腔内囊性病变的来源、位置、形态、大小、血流和与毗邻脏器关系，同时结合胎儿性别及孕周，能较为准确作出产前诊断或缩小鉴别诊断，并为预后及出生后干预提供参考依据。