结节性肝癌与肝局灶性结节性增生的常规超声及超声造影对比及鉴别诊断

徐红，罗波，杨桃，全艳，雒大健，张加孟

636000 四川 巴中，四川省巴中市中心医院 超声科

肝脏局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)是近似正常或正常的肝细胞增殖形成的结节，HNH约占所有肝脏肿瘤的3%～5%，FNH的人群发病率约为0.9%，主要发生在30～50岁女性人群中，通常为单发[1-2]。FNH一般无显著临床症状，无肝硬化及肝炎病史，普遍经体检发现；目前尚不明确FNH发病原因和机制，发病早期病灶小，缺乏典型影像学特征，导致术前诊断困难[3-4]。临床FNH诊断主要依靠病理学，临床容易与肝细胞肝癌、肝细胞腺瘤、肝血管瘤、结节性肝癌(nodular hepatocellular carcinoma,NHCC)等混淆。其中NHCC的病理形态学特征与FNH有较高重合性，导致临床容易误诊，HNCC被误诊为FNH对临床治疗极为不利，延误病情。因此需要尽早准确区分HNCC和FNH[4]。随着超声技术不断改进，超声造影技术在临床广泛应用，在良恶性肿瘤鉴别上具有重要价值。本研究通过对比分析HNCC、FNH的常规超声和超声造影特征，分析超声造影在二者鉴别诊断中的价值，为HNCC和FNH的临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析，纳入我院2017年1月至2021年6月期间收治的42例HNCC患者和42例FNH患者。纳入标准[5-6]：1)年龄为18～70岁；2)影像学检查确定肝脏病变，术后病理检查明确为HNCC或FNH；3)符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015版)》中[7]HCC或FNH病理诊断标准的单发病灶；4)首次就诊，尚未行放化疗；5)影像学资料、临床资料完整；6)签署知情同意书。排除标准：1)肝脏先天畸形，畸形感染性疾病；2)合并肝外原发性恶性肿瘤；3)合并严重肝肾功能不全；4)合并其他类型的肝脏占位性病变；5)合并血液系统病变；6)因任何原因退出研究。

纳入观察组：男性共11例，女性共31例；年龄(23～68)岁，平均(59.32±6.21)岁。对照组：男性共10岁例，女性共32例；年龄(27～69)岁，平均(60.12±4.94)岁。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。基线资料具有可比性。

1.2 方法

所有患者检查前均行常规胃肠道准备，至少禁水禁食8h，对患者进行健康教育，使其积极配合。使用GE-LOGIQ-E9彩色多普勒超声设备进行检查，采用频率为2～5 MHz的经腹探头。从上至下、从左向右扫描肝脏实质、胆管、门静脉系统，对病变位置、边缘、形态、回声及邻近组织的关系仔细分析。先行常规超声扫描，再行超声造影检查，切换检查模式并经肘部浅静脉注入Sono Vue混悬液，观察回声在动脉相(8～30 s)、门脉相(31～120 s)、延迟相(121～360 s)的变化情况，分析超声造影特征，其中超声造影参数包括：灌注指数(perfusion index，PI)、平均通过时间(mean transit time，mTT)、达峰值时间(time to peak，TTP)、上升时间(rise time，RT)。

1.3 观察指标

对比HNCC与FNH患者的常规超声特征，包括淋巴结肿大、肝硬化、门静脉癌栓、中心瘢痕、病灶位于肝包膜下的发生率。对比HNCC与FNH患者在超声造影动脉相、门脉相、延迟相增强情况。对比两组患者超声造影参数PI、mTT、TTP、RT。观察超声造影诊断HNCC的效能，计算灵敏度和特异度。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 HNCC与FNH患者常规超声特征比较

HNCC患者淋巴结肿大、肝硬化、门静脉癌栓较FNH组患者高，中心瘢痕、病灶位于肝包膜下发生率均较FNH组患者低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 HNCC与FNH患者常规超声特征比较

2.2 HNCC与FNH患者超声造影特征比较

两组患者动脉相均主要为高增强，两组间动脉相增强模式比较差异无统计学意义(P>0.05)；HNCC组门脉相以低增强为主，FNH组则以等增强为主，两组门脉相增强模式比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者延迟相均以低增强为主，但HNCC组低增强率较FNH组更高(P<0.05)。见表2，和图1、2。

表2 HNCC与FNH患者超声造影特征比较

图1 HNCC患者常规超声与超声造影图像

图2 FNH患者常规超声与超声造影图像

2.3 HNCC与FNH组患者超声造影参数比较

HNCC组患者的PI值较FNH组高，而mTT、TTP、RT均较FNH组低，差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 HNCC组与FNH组患者超声造影参数比较

2.4 超声造影诊断HNCC效能分析

超声造影诊断HNCC的真阳性40例，真阴性40例，假阳性2例，假阴性2例，超声造影诊断诊断HNCC的灵敏度为95.24%(40/42)、特异性为95.24%(40/42)(表4)。

表4 超声造影诊断HNCC的诊断效能(N)

3 讨 论

NHCC、FNH均为常见的肝脏占位病变，两种病灶在临床表现、形态学特征有一定重叠，病理学上NHCC表现为明显异型性肿瘤细胞，肝小叶结构逐渐消失，血供丰富且多有假包膜[8]。FNH病灶主要分布在肝脏包膜下，呈黄褐色硬质地，边界清晰；镜下表现为条索状肝细胞，分布较为杂乱，细胞无异型；散在分布着大量枯否细胞、单核巨噬细胞、增生的胆管细胞等炎性细胞，血窦丰富[9-10]。影像学诊断在NHCC、FNH的临床诊断中有重要意义。超声检查软组织分辨率高，价格低廉，操作简单，是目前诊断肝脏占位的主要影像学方法。常规超声超声下NHCC与FNH有相似回声特征，表现为边界清晰和实性结节状略低回声，内部均有血流回声[11-12]。NHCC与FNH区别主要为，FNH更多是发生在肝脏包膜下，中心有星芒状瘢痕，本研究中FNH组中有54.76%的病灶发生在肝包膜下；NHCC则主要见于肝硬化背景下肝脏实质内，病程越长，患者越容易发生门静脉癌栓和肝门部淋巴结肿大，本研究中NHCC组患者肝硬化率为54.76%，门静脉癌栓发生率为23.81%，而FNH组患者无门静脉癌栓。

超声造影是通过外周静脉团注特俗肝脏造影剂，动态观察肝脏实质和病变在各个时相的变化。经后期处理，分析感兴趣区域增强曲线，测量客观数据。由于NHCC、FNH患者病灶血供存在差异，因此其摄取造影剂的能力也存在差异，故在超声造影图像上有一定差异[13-14]。两组患者动脉相均主要为高增强，且两组间动脉相增强模式比较差异无统计学意义；NHCC组门脉相以低增强为主，FNH组则以等增强为主，两组门脉相增强模式比较差异有统计学意义；两组患者延迟相均以低增强为主，但NHCC组低增强率较FNH组更高。这与杨秀文[15]等研究者指出的FNH、NHCC患者超声造影动脉相均高增强，且无显著差异，在门脉相和延迟相中NHCC患者则以低增强为主，FNH则以等低增强为主的结果基本一致。提示超声造影能在门脉相和延迟相上区分NHCC和FNH。考虑原因可能为：NHCC患者病灶主要经肝固有动脉供血，典型，因此具有动脉相强回声，门脉相快速廓清，延迟相持续低回声的典型特点，仅个别乏血供患者表现为非典型超声造影[16-17]。FNH不仅有肝固有动脉供血，还有门静脉供血，血供丰富且血窦丰富，因此FNH动脉相快速显著强化，门脉相主要为等回声或强回声[18-19]。延迟相FNH主要为低回声，部分为等回声，是因为该类病灶纤维组织和血窦丰富。此外本研究中FNH 组有61.90%的患者表现为中心瘢痕化，这与该类患者病灶中胆管增生、纤维结缔组织增生、小血窦多有关。通过对两组患者超声造影参数进行对比，发现NHCC组患者PI值较FNH组高，mTT、TTP、RT均较FNH组低。提示通过观察造影参数能有效区分此二种病变。经效能分析发现超声造影诊断NHCC的灵敏度和特异度均为95.24%。Myers[20]等研究分析超声造影鉴别NHCC和FNH，发现超声造影诊断NHCC预病理诊断结果符合率高达92.00%，特异性为89.65%。预本研究一致证实超声造影在NHCC和FNH鉴别中有较高价值。

综上所述，超声造影在NHCC和FNH鉴别中效能高，但考虑也会存在假阳性、假阴性情况，需要结合临床症状等进行鉴别，能有效减少误诊。

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