以中枢神经系统症状为首发表现的前列腺癌脑转移1例

王永楠，王启弘

221000 江苏 徐州，徐州市中心医院/南京医科大学徐州临床医学院 神经外科

恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌等发生颅内转移的情况并不少见。前列腺癌是成年男性常见的恶性肿瘤，主要侵犯骨盆淋巴结及躯干骨，前列腺癌脑转移罕见[1-2]，文献鲜有报道。国内外仅有少数病例报道前列腺癌患者在生存期内出现脑内转移，但以脑部症状首发的病例极为罕见。本文中介绍一例首发于幕下桥小脑角区的前列腺癌脑转移病例，探讨其诊治策略。

1 病例资料

患者男，57岁，因“头晕伴右侧耳鸣1月，右侧面瘫20天”于2020年6月13日首次入院。无泌尿生殖系症状，无前列腺病史。颅脑MRI平扫及增强示右侧桥小脑角区占位(图1)，疑神经鞘瘤？脑膜瘤？听力检查示神经性听力障碍。2020年6月16日全麻下行右侧乙状窦后入路桥小脑角肿瘤切除术。术中见肿瘤界限不清，质软，血供一般，侵犯压迫面听神经。手术顺利完成。术后行HE染色病理检验示桥小脑角转移性腺癌，进一步免疫组化示P40-,CK5/6-,CK7-,NapA-,TTF-1-,Ki67+30%,P504S+,PSA+,PAP+,高度考虑前列腺癌转移(图2)。行血清肿瘤相关抗原测定示FPSA 6.830 ng/mL，TPSA>99 ng/mL。前列腺MRI示前列腺两侧周围叶异常信号，考虑新生物，前列腺癌可能(图3)。SPECT检查示全身及骨盆多发骨转移(图4)。患者术后恢复好，7月6日出院，出院诊断为前列腺癌(Ⅳ期)，嘱继续泌尿外科住院治疗。患者于8月3日至泌尿外科，行经会阴前列腺穿刺活检示前列腺癌(图5)，Gleason评分3+5分，ECT检查发现多发骨转移，予阿比特龙口服。患者拒绝手术去势，遂予注射亮丙瑞林，并注射唑来膦酸预防病理性骨折。泌尿外科治疗期间患者一般情况好，复查颅脑CT未见复发，FPSA/PSA结果维持正常范围(0.19)，TPSA(77.06 ng/mL)及FPSA(14.81 ng/mL)仍高于正常水平，但较之前有所降低。患者于8月10日自泌尿外科出院，服药治疗，门诊随访。2021年10月1日患者门诊复查颅脑MRI示右侧桥小脑角区肿瘤复发，邻近右侧小脑不规则结节。于10月4日于放疗科行全脑放疗(DT 30Gy/10F),后因患者无法耐受放疗反应，改为局部放疗(DT 40GY/10F)，11月3日疗程满，出院。出院后患者病情恶化，于12月30日于家中死亡。

图1 术前颅脑增强MRI检查结果

图2 桥小脑角转移性前列腺癌术后病理结果(HE×100)

图3 前列腺增强MRI结果

图4 ECT示全身多发骨转移(黑色浓集区)

图5 前列腺原发灶活检病理结果(HE×100)

2 讨 论

脑转移性肿瘤常继发于肺癌(40%～50%)[3]、乳腺癌(15%～25%)[4]、黑色素瘤(5%～20%)[5]等。所有脑转移性肿瘤的恶性程度均高，一旦发现均属晚期，预后极差[6-7]。

前列腺癌是西方发达国家常见的肿瘤类型，其发病率在男性易患肿瘤中居于第二位[8]。我国前列腺癌发病率较西方国家低，但随着人口老龄化,发病率呈上升趋势。前列腺癌主要侵犯骨盆淋巴结及躯干骨，极少脑转移，仅为0.2%～2.0%[9]。最近一项单中心回顾分析研究统计了3 585位脑转移癌患者，只有31位(0.86%)患者有前列腺癌病史，且前列腺脑转移多发生于确诊患者晚期[10]。前列腺癌脑转移患者多数表现为精神异常、头痛、记忆力障碍等临床症状[2]。脑转移灶多数位于幕上脑实质[11-12]。本例患者无泌尿生殖系症状，而是以桥小脑区神经缺失症状为首发，极具特殊性及罕见性，此类病例国内国际未见报道。

文恩等[13]研究发现与肺癌相比，前列腺癌不易脑转移，其机制可能与肺癌细胞富含N-钙黏蛋白而前列腺癌细胞富含蛋白激酶Cα有关。另外,前列腺癌发生脑转移还与特定基因序列及相关基因突变相关。Narla等[14]研究发现在前列腺癌动物模型中，过表达肿瘤抑制因子KLF6的KLF6-SV1亚型的前列腺癌细胞更容易向脑转移。另有研究发现,在前列腺癌脑转移患者细胞中,染色体8q、15q、20q及X染色体存在基因过表达现象[15-16]。

本病例患者颅脑MRI检查示病变位于桥小脑区，结合患者颅神经缺失症状，与此部位高发的神经鞘瘤难以鉴别，极易误诊。本病例依靠术后病理检查才明确诊断，进而通过前列腺MRI、前列腺针刺活组织病理检查及血前列腺特异性抗元指标锁定前列腺原发灶。若肿瘤位于幕上脑实质内，则易与胶质瘤混淆。术前常规行前列腺彩超及肿瘤抗原标记物检测可早期明确诊断，尽早启动针对前列腺癌的治疗。有研究认为，对于首发脑部占位症状但不能排除转移可能的病例，氟脱氧葡萄糖PET-CT 检查可作为优选诊断工具[17]。

文献统计，前列腺癌脑转移患者未经治疗的平均生存期为1～3个月，放疗患者的平均生存期为3.5～6个月，而行放射外科治疗可使生存期延长至9个月[12]。若患者病情允许，采取手术治疗，无论后续是否联合放疗，均可使平均生存期延长至13.6个月。综合来看，对于前列腺癌脑转移患者应采取的治疗策略主要有[18]：1)对于单发、表浅转移灶及患者身体状态好无禁忌的应积极手术；2)对于不超过3个转移灶、手术难以切除及患者身体状态好的可行放射外科治疗；3)对于超过3个转移灶及手术难以切除的可行单纯全脑放疗。

本例中患者以听面神经功能障碍为首发症状，无泌尿系相关症状表现，为临床罕见病例，极具迷惑性及隐匿性。本例患者历经手术切除转移灶、内分泌治疗及放疗的治疗过程，生存期至18个月。总结整个诊治过程，有4点经验值得分享：1)入院详细询问病史及查体，不遗漏任何蛛丝马迹，不能囿于既有临床经验；2)前列腺癌脑转移虽罕见，对于中老年男性患者发现颅内病灶，不应忽视前列腺来源；3)对于首发颅内占位患者，血清肿瘤相关抗原应作为常规检查，其中血清前列腺特异性抗原可作为筛查前列腺癌的敏感指标；4)若患者一般情况允许，手术切除联合内分泌治疗、放疗是延长前列腺癌脑转移患者生存期的有效治疗方式。

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