中西医结合加速康复外科理念在胃癌全胃切除术后患者中的应用*

张旭 林峰※ 薛帆 牟琳 孙冬莉 刘文志

（1.大连大学附属中山医院胃肠外科，辽宁 大连 116001；2.大连大学附属中山医院骨质疏松科，辽宁 大连 116001；3.大连大学附属中山医院妇科，辽宁 大连 116001）

胃癌是我国最常见的肿瘤之一，手术切除是治疗胃癌的主要方式。在治疗胃体部较大肿瘤、胃上部肿瘤、胃肿瘤浸润周围组织脏器需要进行联合脏器切除时，根治性全胃切除术是最常用的术式，但对患者创伤大，术后恢复慢，并发症发生率高，因此加快术后恢复速度尤为重要。加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围术期采用多种优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，加快器官功能恢复。近年来，ERAS 理念在全球的应用已逐步拓展至外科各个领域，在胃肠外科领域也得到了广泛应用[1,2]。而中医治疗对加快外科术后恢复的研究已有一定的成果，并在临床中得到广泛应用。本研究旨在评价中医药疗法联合加速康复外科理念，加速胃癌全胃切除术后患者的康复的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016 年1 月—2019 年12 月在大连大学附属中山医院胃肠外科确诊胃癌并接受“腹腔镜下根治性全胃切除术+D2 淋巴结清扫”的患者，按照纳入标准共选取60 例患者，男34 例，女26 例，男女比例1.31∶1；年龄43～68 岁，平均年龄52 岁，中位年龄57岁；体质量指数（BMI）为（22.7±1.5）kg/m2。按入院顺序随机分入治疗组及对照组，各30 例。2 组患者的年龄、性别比例、BMI 及病理分期比较差异无统计学意义（均P＞0.05），60 例患者病理类型皆为腺癌，分化程度2组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究已通过大连大学附属中山医院伦理委员会批准，纳入的患者均已签署知情同意书。

表1 2 组胃癌全胃切除术后患者一般资料比较

1.2 入选标准纳入标准：（1）术前经影像学检查、胃镜及病理活检证实胃癌且无远处转移；（2）年龄＜70 岁；（3）术前未行新辅助化疗。排除标准：合并严重心、肺、肝、肾、脑功能异常及术前严重贫血、低蛋白血症，或存在出血、梗阻等并发症的患者。

1.3 治疗方法所有患者由同一组医师完成手术，2 组患者围手术期均接受ERAS 治疗，治疗组在ERAS 治疗基础上增加中医药治疗。

1.3.1 围手术期ERAS 治疗（1）术前：①宣教：术前进行加速康复外科（ERAS）相关健康教育，告知患者及家属手术方案和ERAS 相关措施，减轻恐慌、焦虑情绪。②饮食准备：加速康复组术前10 h 饮用10%葡萄糖溶液1000 mL，术前2 h 饮用10%葡萄糖溶液500 mL。③肠道准备：不进行肠道准备。④预防性应用抗菌药物。⑤预防性抗血栓治疗。⑥呼吸系统管理及并发症防治：术前肺功能评估，肺康复锻炼，药物治疗。⑦麻醉管理的优化。（2）术中：①减少手术应激：原则为精准、微创、损伤控制。手术中精细操作，采用微创技术、爱护组织、减少术中创伤与出血，缩短手术时间。②预防应激性黏膜病变（SRMD）。③保温：常规保温基础上使用保温毯。④腹腔引流管：放置1 根，术后4～6 d 拔除。（3）术后：①胃管：不常规放置，放置胃管的术后24 h 内拔除。②导尿管放置：术后24 h 内拔除。③促进肠功能恢复：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、使用选择性外周阿片类药物拮抗剂；控制液体出入量。咀嚼口香糖、早期进食、下床活动等。进食：麻醉清醒后即给患者咀嚼口香糖，术后24 h 少量饮水，48 h 进少量流食逐渐加量，直至恢复正常饮食。早期下床活动：术后麻醉清醒早期半卧位并翻身；术后18～24 h 协助首次床边站立和行走；术后24～36 h 协助室内活动；术后48 h 室外走廊行走，自行洗漱；活动量及时间逐渐延长，以患者不觉疲劳为宜。

1.3.2 中医药疗法（1）术前3 d 使用参芪扶正注射液（丽珠集团利民制药厂，国药准字Z19990065）250 mL，日1 次静脉输入，至术前1 d。（2）自拟消胀通腹汤150 mL 加减，术后6、20 h 保留灌肠，手术24 h 后改由空肠营养管，日2 次注入，至术后第4 天。主要药物组成：人参、茯苓、白术（炒）、白扁豆（炒）、莲子、薏苡仁（炒）、甘草各10 g，山药20 g，砂仁5 g。（3）电针疗法，术后6 h 一次，术后第1 天开始每日2 次，至术后第4 天。应用程控式脉冲信号电刺激治疗仪［苏州医疗用品有限公司，华佗牌（Hwata）］电子针疗仪SDZ-Ⅱ型穴位足三里、曲池、合谷、天枢、上巨虚、阳陵泉穴，每次15 min，间隔8 h。

1.4 观察指标（1）术后恢复情况：首次排气、排便时间，统计住院天数。（2）术后并发症情况：统计吻合口瘘、十二指肠残端瘘、肺内感染、肠梗阻的发生率，并依据Clavien-Dindo 并发症分级系统统计各级并发症的发生率。（3）围手术期应激反应及免疫功能指标：检测术前1 d、术后1 d、术后5 d、术后10 d C-反应蛋白（CRP）、IgA、IgG、IgM 指标。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，计数资料组间比较以率（%）表示，行x2检验或Fisher 精确概率检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期应激反应及免疫功能指标2 组患者术前的CRP、IgA、IgG、IgM 指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组患者术后的CRP 均出现明显上升，后逐渐降至术前水平，术后的IgA、IgG、IgM 则均出现下降趋势，后逐渐升至术前水平。2 组之间比较，术后第1天和第10 天的CRP、IgA、IgG、IgM 差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗组术后第5 天的CRP 值明显低于对照组（P=0.037），治疗组术后第5 天的IgA、IgG、IgM 值明显高于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 2 组胃癌全胃切除术患者围手术期应激反应及免疫功能指标比较 （）

表2 2 组胃癌全胃切除术患者围手术期应激反应及免疫功能指标比较 （）

2.2 术后恢复情况相较于对照组，治疗组患者术后首次排气、排便时间较早，住院时间较短，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 术后并发症情况治疗组术后发生肠梗阻1 例，胃瘫1 例，心肺并发症3 例，切口感染2 例，并发症总发生率23.3%（7/30），其中Ⅰ级并发症2 例，发生率6.7%（2/30），Ⅱ级并发症5 例，发生率16.7%（5/30）。对照组术后发生肠梗阻2 例，胃瘫2 例，心肺并发症2 例，心肺并发症合并切口感染1 例，深静脉血栓1 例，并发症总发生率26.7%（8/30），其中Ⅰ级并发症3 例，发生率10.0%（3/30），Ⅱ级并发症8 例，发生率26.7%（8/30）。2 组均无吻合口瘘及残端瘘发生，无Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级并发症发生。2 组并发症总发生率及Ⅰ、Ⅱ级并发症发生率之间均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2 组胃癌术后患者恢复情况、术后并发症情况比较

3 讨论

加速康复外科理念的流行凸显了关于围手术期处理研究的重要性，而如何将中医治疗融入ERAS 理念，发挥中西医结合优势，将成为未来ERAS 理念发展的创新点。本研究结果显示根治性全胃切除术后，中西医结合ERAS组相较于单纯ERAS 组，患者排气、排便更早，住院时间更短，机体应激反应及免疫功能更快地恢复到正常水平，虽然2 组术后并发症总发生率及Ⅰ、Ⅱ级并发症发生率之间差异无统计学意义，但治疗组均具有较低的趋势。

正常情况下，胃肠术后6 h 小肠即可恢复蠕动[3]。ERAS 理念通过镇痛、咀嚼口香糖、早期进食、下床活动等方式加速肠蠕动恢复，保护肠黏膜屏障功能，降低肠道细菌移位的发生[4]，来促进排气排便。中医认为胃癌患者术后存在脾气亏虚、气虚痰瘀、气血不足，从而导致血行无力、六腑转化失常，表现为胃肠功能障碍。已有研究证实，中医通过补气养血、祛痰化瘀、清热祛湿、通里攻下等方法治疗术后腹胀[5]，而针刺对应穴位可通过胃肠神经影响脑—肠互动、内分泌调节等双向调节肠管的运动[6]。本研究自拟消胀通腹汤，人参、茯苓益气健脾；白术、山药理气和胃；白扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁祛湿化痰；甘草调和诸药，同时给予电针刺激穴位调神理气、通腑泄浊促进胃肠功能恢复，效果显著，较对照组术后排气排便时间明显缩短。

参芪扶正注射液以党参和黄芪为主要组成，党参功效为益气补血、调和脾胃，研究表明其有效成分党参多糖具有抑制肿瘤生长转移，增强体液免疫功能等作用[7]；黄芪功效为补气固表、卫中升阳，其有效成分黄芪多糖和黄芪皂苷具有提高NK 细胞活性，增强T 细胞及红细胞免疫功能的作用[8]。围手术期党参黄芪两药伍用，不但可以改善患者术前免疫状态，为手术顺利进行创造条件，而且可以减少术后并发症，促进恢复[9]。已有研究证实，肿瘤患者围手术期应用参芪扶正注射液可以提高血清IgA、IgG、IgM 含量，其与本研究结论相似[10]。另外，参芪扶正注射液是否具有提高肿瘤患者生存质量，延长生存期的作用将由远期随访结果来证实。

综上所述，中医治疗可以促进胃肠功能恢复，增强机体免疫功能，根治性全胃切除围手术期在应用ERAS 理念的基础上联合中医治疗，可以明显缩短患者术后排气排便时间，减少住院时间，减轻术后早期应激反应，增强术后早期免疫功能。本研究结果为构建中西医结合加速康复外科理念提供了有力的证据支持，随着理念的不断丰满完善，中西医结合加速康复外科必将会有光明的发展前景。