基于口腔定位疗法的康复护理训练在病毒性脑炎合并吞咽功能障碍后遗症患儿中的应用效果▲

滕高菁 刘文伟 滕金英 李亚辉 陆明旭 陈朋丽

(广西壮族自治区江滨医院儿童康复科，南宁市 530021，电子邮箱：gxtgj123@163.com)

病毒性脑炎是病毒感染所引起的脑实质性病变，该病的预后与病情轻重密切相关，部分患儿预后良好，但仍有超过50%的患儿出现后遗症[1]。部分治疗后的病毒性脑炎患儿可出现智力低下、吞咽障碍、语言障碍或进食困难等后遗症[2]。其中，吞咽功能障碍会导致患儿摄食困难，使其发生营养不良、吸入性肺炎的风险增加。吞咽功能障碍的治疗是儿童神经康复的研究热点之一[3]。目前，针对病毒性脑炎合并吞咽功能障碍后遗症患儿的常规康复方法有多感官刺激训练、吞咽肌群训练、中医手法介入等[4-6]，其可增强患儿的口、唇、舌等肌肉的运动协调能力，改善患儿的咀嚼及控食能力。口腔定位疗法(oral placement therapy,OPT)是对口腔感知力、口腔结构、口部肌肉力量薄弱的患儿，进行口腔肌肉的活动性、敏捷性、精确度和耐力的综合训练方法[7]。为更有针对性地、快速、全面地改善病毒性脑炎患儿的吞咽功能，本研究在常规吞咽障碍康复护理的基础上，加用基于OPT的吞咽障碍康复护理训练，以期为更好地改善病毒性脑炎合并吞咽功能障碍后遗症患儿的吞咽功能提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年7月至2020年12月来我院儿童康复科住院的60例病毒性脑炎合并吞咽功能障碍后遗症的患儿作为研究对象。纳入标准：(1)所有患儿符合第8版《诸福棠实用儿科学》[8]中关于病毒性脑炎的诊断标准；(2)病毒性脑炎经其他科室治疗后，临床症状好转，生命体征稳定，无惊厥发作；(3)经标准吞咽功能评价(Standardized Swallowing Assessment,SSA)量表[9]评估均存在不同程度的吞咽功能障碍，且进食评估问卷调查工具-10[10]≥3分；(4)患儿临床资料完整。排除标准：(1)既往有其他影响吞咽功能的疾病，如脑性瘫痪、重症肌无力、先天性口腔及咽喉部畸形等；(2)气管切开的患儿。按随机数表法将患儿分为观察组与对照组各30例。对照组中男童15例、女童15例，年龄2.1～11.5(6.4±2.3)岁，病毒性脑炎的病程为17～62d(32.3±1.6)d，SSA量表评分为(33.8±3.9)分，带入胃管19例。观察组中男童12例、女童18例，年龄2.8～13.4(6.4±2.3)岁，病毒性脑炎的病程为22～72(36.5±1.6)d，SSA量表评分为(34.0±4.0)分，带入胃管21例。两组患儿的性别、年龄、病程、SSA量表评分、带入胃管情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究经过我院医学伦理学会审核并通过，患儿家长对本研究知情且阅读知情同意书后签字。

1.2 方法 两组患儿入院后，康复治疗师均在专业康复治疗室给予吞咽障碍康复治疗，每次30 min，1次/d，每周5次日间治疗。

1.2.1 对照组：护士对患儿进行吞咽功能障碍康复护理[11-13]。具体内容：(1)进食时要求患儿躯干和头部保持中立位，头稍前屈。对于能保持坐位平衡者，建议坐位进食；对于不能保持坐位平衡者则取30°～60°半卧位进食。对于带入胃管的患儿，指导家属进行鼻饲液的配制，并嘱其按量、按时喂入以保证患儿的营养摄入。对于能够经口进食患儿，护士采用容积-黏度吞咽测试(volume-viscosity swallow test,V-VST)[10]评估经口进食的安全性与有效性，确定进食的一口量，并指导食物调配；让家属喂食时使用合适容量的边缘厚钝的长柄勺，经健侧喂食，尽量将食物放在舌根部，有利于吞咽；指导患儿使用代偿吞咽的方法(如空吞咽与交替吞咽、低头吞咽等)[14]，避免食物残留在咽部引起误吸。经口进食或鼻饲过程中，均要严格观察有无食物返流或误吸。(2)做好口腔清洁。(3)制定《儿童吞咽障碍宣教手册》，并将其发放给患儿家属，指导其按手册内容实施护理，如口腔清洁、食物性状的调配方法、防止误吸的方法等。共干预21 d。

1.2.2 观察组：在常规吞咽功能障碍康复护理的基础上，由护士实施基于OPT的康复护理训练，方法如下。

1.2.2.1 制定训练计划：根据患儿的SSA评分、口部运动功能评估表[15]的分级、意识障碍程度及依从性，由医生、康复治疗师、康复专科护士三方共同制定基于OPT的康复护理训练计划。每天由康复专科护士操作或指导患儿训练2次(中午、晚上各1次)，每次15～20 min，空腹或餐后2 h进行，训练强度视患儿的体力和疲倦程度适时调整，并将训练情况记录在自行设计的“训练处方单”和“下颌、唇部、舌部训练评估表”上。护士每周与康复治疗师沟通一次，适时调整训练方案。共干预21 d。

1.2.2.2 基于OPT的康复护理训练方法[16]：(1)被动训练：对于昏迷或意识障碍患儿，以及意识清醒但年龄小或依从性差的患儿，以被动训练为主。① 颊肌和咀嚼肌功能训练。护士双手轻柔按摩双侧面颊部、唇周、下颌舌骨周围的肌肉2～3 min，使患儿的双侧面颊部、唇周、下颌舌骨周围的肌肉放松，改善肌张力。② 下颌骨分级调控和稳定性训练。以下颌被动牵伸运动训练为主，护士将下颌分级训练器(即厚度不一的咬牙胶棒，由深圳辰景塑料有限公司生产)放入患儿口腔上下臼齿处，通过增加训练器的厚度达到下颌向下牵伸、增大下颌张口角度的目的，每次训练维持1～2 min，进行5次；护士双手扶着患儿下颌进行向左或向右运动，以增加下颌关节活动度和灵活性，每次1～2 min。③ 舌肌运动训练。用吸舌器将患儿舌体吸住后，向外、向左、向右、向上、向下进行牵拉，每个方向维持3～5 s，反复进行2～3 min。④ 口腔感知力训练。使用冰海绵棒或冰海绵棒和温海绵棒交替刺激口腔内双侧颊部黏膜及舌面，每次接触皮肤2～5 s，在同一部位以圆弧形方向、有规律地移动2～5次；使用酸、咸、甜不同味道的海绵棒刺激舌面的不同敏感区域，进行味觉刺激20～30 s；使用牙胶震动棒震动或凸点手指套刷擦患儿口腔和面颊，刺激口腔黏膜及皮肤，每处20～30 s。⑤ 唇力量训练。帮助患儿以被动方式完成圆唇、展唇动作，每个动作保持5 s，重复9～20次。(2)主动训练：对于清醒、依从性好的患儿，以及经被动训练后逐渐好转的患儿，给予主动训练，以示范的方式引导其完成动作练习。① 颊肌和咀嚼肌功能训练。按摩放松面部肌肉，方法同被动训练中的放松方法，指导患儿做闭唇鼓腮、张口或用力咬合运动(必要时使用咬牙胶棒)，每次保持2～5 s，重复5～10次；吸吮手指或闭口奶嘴，每次1 min，提高患儿咀嚼肌的力量和灵活性，以及唇的闭合能力，避免进食时食物在咀嚼过程中漏出。② 下颌骨分级调控和稳定性训练。通过主动运动或辅助运动使患儿体会开合下颌的感觉和力量。做下颌前伸、后缩、向左、向右方向的运动，每个动作维持3～5 s，重复10组；在闭口状态下做前后左右方向运动(类似研磨动作)，维持5～10 s，重复5组；用压舌板抵住下颌，做上下、左右、向前的各个方向的抗阻运动，视患儿的力量坚持3～10 s，重复5～10次，必要时协助患儿完成。③ 舌肌运动训练。做舌的前伸、后缩、向左、向右、上抬和弹舌运动，每个动作维持2～5 s，重复交替5～10组；必要时用吸舌器辅助完成动作，提高舌肌的力量和灵活性。④ 口腔感知力训练。方法与被动训练中“口腔感知力训练”相同。⑤ 唇力量训练。除完成主动圆唇、展唇外，还使用压舌板或护士用手按着患儿上下唇部，对患儿进行闭唇、展唇、缩唇、抿唇的抗阻运动，每个步骤4～10 s，视患儿的配合度重复5～10次，提高唇的闭合力量。

1.3 观察指标 于干预前和干预21 d后，评估患儿的吞咽功能和生活质量。采用SSA量表评估吞咽功能，总分范围18～46分，分数越高提示吞咽功能越差。采用简体中文版儿童生活质量普适性核心量表(scales of pediatric quality of life inventory version 4.0,PedsQLTM4.0)[17]评价患儿的生活质量，该量表包含生理功能、情感功能、社会功能、学校表现4个维度，量表总分为0～100分。分数越高表明患儿生存质量越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间采用t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

干预前，两组患儿的SSA量表评分和PedsQLTM4.0量表评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患儿的SSA量表评分和PedsQLTM4.0评分均较干预前降低，且观察组的评分低于对照组(均P<0.05)。见表1、表2。

表1 干预前后两组患儿的SSA量表评分的比较(x±s，分)

表2 干预前后两组患儿的PedsQLTM 4.0评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

病毒性脑炎是中枢神经系统常见的感染性疾病，随着医学技术的不断改进，其病死率不断降低[18]，但部分患儿仍留有后遗症，因此采用多种方法进行康复治疗对患儿提高生活质量具有重要意义。吞咽障碍是病毒性脑炎最为常见的后遗症，出现吞咽障碍的原因是控制口腔、咽部及食管的神经发生功能障碍，导致咀嚼肌、舌肌以及咽部肌肉运动障碍[19-20]。正常的生理性吞咽过程分为口腔准备期、口腔期、咽期、食管期[16]。吞咽障碍主要表现为口腔期和咽期的功能障碍，其可严重影响患儿的营养摄取，造成营养不良，影响身体健康。吞咽障碍康复训练是促进病毒性脑炎合并吞咽功能障碍后遗症患儿的重要康复措施。

口腔运动涉及与面部有关的26对肌肉和至少6对中枢神经[16]，其中与吞咽相关的肌肉系统包括咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、软腭肌等，这些肌肉控制着下颌、唇、舌的运动，其力量和灵活性也影响着吞咽各期的运动控制。OPT也称为口腔定位训练，包括下颌、唇、舌的训练，OPT是针对与吞咽相关肌群的训练，以及全口腔的感觉与运动的训练，其通过被动或主动的训练方式缓解废用性肌萎缩来提高全口腔肌力，增加口腔肌肉活动的协调性促进吞咽反射功能恢复，提高口腔的运动能力、食物在口腔内的推送能力和吞咽力量。OPT还可刺激末梢神经元，发挥脑组织的最大潜能，促进大脑运动神经元与病灶形成新的传导通路[21]，反复的刺激训练可促使患儿建立正确的吞咽方式。本研究在常规吞咽功能障碍康复护理的基础上，采用基于OPT的康复护理训练，对合并吞咽功能障碍后遗症的病毒性脑炎患儿进行康复护理。结果显示，观察组患儿的SSA量表和PedsQLTM4.0量表评分均较干预前改善，且优于对照组(P<0.05)。这表明，在常规康复护理的基础上，采用颊肌和咀嚼肌功能训练、下颌骨分级调控和稳定性训练、舌肌运动训练、口腔感知力训练、唇力量训练等OPT康复措施，可增强患儿的口腔功能，提高其生活质量，且效果优于单纯的常规吞咽障功能碍康复护理。

由于治疗时间的限制，康复治疗师对不同严重程度的吞咽障碍患儿均采用相同的治疗时长，其不能满足部分患儿的康复训练期望值，而开展个性化康复护理训练具有明显优势。基于OPT的护理康复训练可以对每例患儿制定个性化的训练计划，量化其训练方法和强度，使训练目标和方法更加明确。吞咽障碍康复训练不仅进行口咽肌群训练，还包括感觉、关节稳定性等其他方面的训练，康复内容较为全面[22]。同时，可培训患儿家属，使家属参与其中，为未来的家庭延续性康复训练打下基础。

综上所述，在常规吞咽功能障碍康复护理的基础上采用基于OPT的康复护理训练，对病毒性脑炎合并吞咽功能障碍后遗症的患儿进行精准康复护理，可更好地改善患儿吞咽功能，从而促进营养摄入，提高患儿的生活质量。