基于加速康复外科的营养管理在膀胱癌根治术患者中的应用效果▲

梁伟霞 苏丽凤 苏 蕾 雷令嫦 陈智敏 韦 颖

(广西医科大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530021，电子邮箱：1962909907@qq.com)

在美国，膀胱癌患病率仅次于前列腺癌，而在我国，膀胱癌患病率位居泌尿生殖系统肿瘤首位[1]，严重威胁人类的健康。膀胱癌根治术及尿流改道是治疗膀胱癌的主要方法[2]，但该手术较为复杂，术后并发症发生率高达30%～64%[3]，且对术前肠道准备的要求高，术后需禁饮禁食的时间较长，容易导致患者胃肠功能紊乱，术后营养摄入不足，不利于患者术后快速康复，使得住院时间延长。因此，加强膀胱癌根治术患者围术期护理及营养管理，对提高手术效果、降低手术风险具有重要意义。加速康复外科是指将围术期有循证医学证据的措施整合成优化的临床路径，减轻创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短住院时间的临床实践过程[4]。近年来，加速康复外科在外科手术治疗中得到广泛应用。营养护理干预是通过对护理人员进行营养知识培训，提高护理人员对患者膳食摄入的指导效果，从而减少患者术后营养不良的发生，促进疾病的康复。本研究探讨基于加速康复外科理念的围术期营养管理在膀胱癌根治术患者中的应用效果，以期为促进膀胱癌根治术患者术后康复提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年6月至2021年6月在我科行膀胱癌根治术的48例患者作为研究对象。纳入标准：病理结果为浸润性膀胱癌，无远处转移者；意识清楚，无精神疾病，沟通无障碍者。排除标准：全身多处转移者；合并严重心脑血管及肝肾等脏器疾病者；合并糖尿病者；意识不清，有精神疾病者；不愿配合加速康复外科措施者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组24例。观察组中男性20例、女性4例，患者年龄42～72(55.2±5.4)岁；对照组中男性22例、女性2例，患者年龄38～78(56.3±5.0)岁。两组患者的年龄、性别比较，差异均无统计学意义 (均P>0.05)，具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，患者及家属对本研究知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规护理。术前3 d流质饮食，术前12 h禁食，术前8 h禁饮。术前晚普通灌肠，术晨清洁灌肠；术后给予常规护理，待患者肛门排气后给予流质饮食，遵医嘱给予各项治疗。

1.2.2 观察组：基于加速康复外科理念行膀胱癌根治术治疗，护理干预参照《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 ( 2018版 ) 》[5]。(1)成立加速康复营养管理小组。成员包括医生1名、护士长1名、护士2名、营养管理师1名、康复师1名，并以护士为主导，由护士长担任小组组长。由组长组织组员参加加速康复外科相关知识及患者营养管理知识培训，培训结束后护士根据患者的营养情况制订针对性的营养管理方案。(2)术前营养管理。入院后8 h内当班责任护士对患者进行营养评估，使 用 营 养 风 险 筛 查 表(Nutritional Risk Screening-2002，NRS-2002)[6]进行营养筛查，NRS-2002评分≥3分为有营养风险，NRS-2002评分<3分为无营养风险。根据评估结果制订有针对性的营养管理方案。嘱患者高蛋白低脂饮食，多食用牛肉、鱼类等。术前1 d流质饮食，流质饮食由营养管理师根据患者情况进行配置，必要时输注人血白蛋白。术前一晚给予患者口服泻药，不进行传统的清洁灌肠。术前6 h口服素乾(麦芽糊精果糖饮品)200 mL。(3)术中管理。根据手术情况遵医嘱控制液体输注量，术中做好保暖工作。(4)术后管理。术后进行医护一体化管理，对患者的营养情况进行动态评估，做好营养管理，鼓励患者术后早期饮水、咀嚼口香糖等以刺激胃肠蠕动，促进胃肠功能恢复。术后第1天无明显腹胀时饮用少量温开水并逐渐过渡到清流质饮食，清流质食物由营养食堂提供。待肛门排气后可给予半流质饮食。若术后第2天患者仍未肛门排气，由营养管理师进行营养评估后给出营养管理建议，必要时配制全静脉营养液进行肠外营养治疗。康复师对患者进行术后康复理疗，促进患者肛门排气，预防腹胀。术后遵医嘱给予镇痛，术后当天鼓励患者进行床上活动，术后第1天在责任护士指导下于床边坐起并视情况下床进行床边活动，预防肠梗阻。术后根据患者实验室指标检查结果决定是否给予静脉输注人血白蛋白。

1.3 观察指标 观察两组患者术后首次进食时间(进食包括饮水、清流质饮食)、术后肛门排气时间、术后静脉补液时长、住院天数、住院费用及并发症(包括腹胀、不完全性肠梗阻、低蛋白血症、伤口愈合不良)的发生情况。低蛋白血症的判断标准：血浆总蛋白<60 g/L，常伴有血浆白蛋白的减少，一般血浆白蛋白<30 g/L。伤口愈合不良的判断标准：伤口脂肪液化、伤口感染。不完全性肠梗阻的判断标准：X线检查显示肠管扩张，有积气、积液，形成气液平面。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期观察指标的比较 观察组患者的术后首次进食时间、术后肛门排气时间、术后静脉补液时长、住院天数均短于对照组，住院费用少于对照组(均P<0.05 )，见表1。

表1 两组患者术后情况的比较(x±s)

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较 对照组患者术后有3例(12.5%)出现低蛋白血症，2例(8.3%)出现伤口愈合不良，3例(12.5%)出现不完全性肠梗阻；观察组患者术后有1例(4.2%)出现不完全性肠梗阻。观察组患者术后并发症总发生率低于对照组(χ2=4.923，P=0.027)。

3 讨 论

浸润性膀胱癌患者的营养不良风险较高，尤其是老年患者。营养不良或蛋白水平低下会影响患者的伤口愈合，延长住院时间，有学者指出，营养状况可能是膀胱癌根治术术后并发症发生的影响因素之一[7]。因此，在术前对患者进行有效的营养风险评估，并针对性地给予营养支持，可有效地降低其术后并发症的发生率，从而提高疗效[8]。加速康复外科理念认为，在术前给予患者补充碳水化合物，可缓解患者饥饿、口渴等，从而减轻相关应激反应，减少水电解质失衡、肠胃菌群失调等情况的发生，从而促进肠胃功能恢复。本研究中，观察组患者于术前6 h口服碳水化合物200 mL，可以改善患者术前等待时可能出现的饥饿及口渴情况，避免长时间禁饮禁食所产生的胃肠道应激反应，增加患者的舒适度。同时，术前口服碳水化合物可以减少术前液体的使用，在维持患者生命体征稳定的前提下，有利于严格控制术中输液量，促进胃肠功能早期恢复[9]。本研究结果显示，观察组患者的术后首次进食时间、术后静脉补液时长均短于对照组(均P<0.05)，提示基于加速康复外科理念对膀胱癌根治术患者进行围术期营养管理，可以促进患者术后早期进食并减少术后的输液量。

术后早期进食和早期活动可促进患者胃肠蠕动的恢复，预防患者术后发生不完全性肠梗阻[10]。有研究显示，对大肠癌手术患者进行超前镇痛联合术后早期肠内营养，有助于术后恢复氮平衡及缓解胰岛素抵抗[11]。同时，多项研究表明[12-15]，将加速康复外科理念应用于根治性全膀胱切除术患者，可有效促进患者的胃肠道功能恢复，降低并发症发生率，缩短住院时间，减少住院费用[12-15]。本研究中，观察组患者术后给予针对性镇痛措施，并于围术期根据患者病情给予输注人血白蛋白或全静脉营养治疗，结果显示，观察组术后肛门排气时间、住院天数及住院费用均短于或少于对照组，并发症总发生率低于对照组(均P<0.05)。这提示基于加速康复理念的营养管理可以提高膀胱癌根治术患者机体耐受力，促进患者的胃肠道功能恢复，预防患者出现低蛋白血症，促进伤口愈合，有助于降低术后并发症发生率，从而缩短住院时间。

综上所述，基于加速康复外科的营养管理可以促进膀胱癌根治术患者早期进食，缩短住院时间，减少住院费用及术后并发症的发生率，值得推广。