超早期综合康复训练对高危儿的干预效果▲

覃洪金 乔秋艳 罗 明 杨风景

(广西柳州市妇幼保健院1 护理部，2 儿童康复科，柳州市 545001，电子邮箱：qhj.76@163.com)

高危儿是指在母亲妊娠期、分娩期、新生儿期、婴幼儿期内存在对胎儿、婴儿、幼儿生长发育不利的各种危险因素的特殊人群[1]。常见的高危因素有新生儿高胆红素血症、早产、新生儿窒息、颅内出血及足月低出生体重等，这些因素均可影响高危儿的神经行为发育，可能导致脑瘫、发育迟缓、视听损害等[2]。高危儿数量占新生儿总数的52.2%，其中脑瘫患儿占比高达29.13‰，育儿方式对新生儿的健康影响巨大[3-4]。我院自2019年开始，对高危儿采用综合康复训练进行超早期干预，获得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年8月至2020年4月我院新生儿科收治的108例高危儿为研究对象。纳入标准：(1)具有以下1项及1项以上高危因素，包括高胆红素血症、早产(满28周不满37周)、新生儿窒息、足月低出生体重(出生体重<2 500 g)、颅内出血等。(2)早产儿纠正胎龄后日龄≤28 d。(3)新生儿20项行为神经测查(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)[5]评分<35分(NBNA总分40分，<35分为异常)。(4)高危儿母亲符合以下条件，即高危儿的主要照顾者、依从性好，能配合定期带高危儿进行随访并接受问卷调查，语言沟通无障碍者。排除标准：(1)肥胖(婴儿Koup指数>18)。(2)早产儿纠正胎龄后日龄≥29 d。(3)患器质性疾病，如呼吸道炎症、消化道炎症、先天性心脏病及其他先天性疾病者。(4)高危儿母亲不同意参与本研究。采用随机数字表法将108例高危儿分为对照组51例，观察组57例。两组高危儿入组时的日龄、性别、高危因素、NBNA评分、新生儿口腔运动功能评定量表(Neonatal Oral-Motor Assessment Scale，NOMAS)[6]评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组高危儿入组时一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予常规护理、常规康复训练。(1)常规护理。指导高危儿母亲对高危儿进行新生儿期脐部护理、口腔卫生护理、皮肤护理，告知其如何选择新生儿衣服和尿不湿、喂养方法(尽量选择母乳，按需哺乳)，以及按时随访的目的、意义、随访时间。(2)常规康复训练。根据高危儿的不同月龄进行康复训练。①出生1个月内，对高危儿进行抚触、视觉刺激、听觉刺激、俯卧抬头、异常姿势控制等干预，1次/d,10 min/次。②出生2个月内，对高危儿进行抚触、视觉刺激、听觉刺激、俯卧抬头、抗重力直力模式等干预，2次/d,20 min/次。③出生3个月，对高危儿进行抗重力直力模式、卧位训练、翻身、平衡训练、手口眼协调性训练、抓握训练、球上运动、语言刺激等干预，2次/d,30 min/次。④出生4个月，进行卧位训练、翻身、手口眼协调性训练、抓握训练、球上运动、语言刺激,2次/d,30 min/次。⑤出生5个月，进行坐位训练、主动抓握训练、球上运动、语言刺激,2次/d,30 min/次。⑥出生6个月，进行坐位训练、主动抓握训练、语言刺激,2次/d,30 min/次。

1.2.2 观察组：采用综合康复训练，包括常规护理、常规康复训练、口腔按摩、康复护理指导等。(1)口腔按摩。于餐前30 min操作者用右手食指指腹快速按摩高危儿上牙床外侧，顺序为上牙床中部→左侧磨牙部→返回至中部→右侧磨牙部；用同样手法按摩上牙床内侧及下牙床外、内侧，时间约8 s；用食指指腹由上到下做U型按摩，口腔内左、右颊肌各2次；用食指指腹横行、竖行按摩(由里向外方向)舌体前1/3部分，共3次；用食指指腹按摩舌体边缘，共3次；用食指指腹将舌体推向右侧固定2～3 s，再将舌体由右侧推向左侧固定2～3 s，最后将舌尖向上固定2～3 s，最后将舌体朝舌根方向轻推2次，口腔按摩1次/d，约2 min/次。对于4个月内高危儿仅进行口腔按摩，满4个月后增加咀嚼训练，操作者左手固定高危儿下颌，右手食指放入其左侧磨牙处，并稍上抬其下颌，让高危儿进行咀嚼训练5～6次，然后用同样方法进行右侧磨牙咀嚼训练，1次/d，5 min/次。(2)康复护理指导。采用正确的抱姿、睡姿；根据高危儿不同月龄，训练其进食、睡眠、排便等；指导父母预防高危儿呼吸道及肠道感染的方法、出现呛奶及异物窒息等的紧急处理方法、个性化的喂养方法(早产儿的喂养方法和技巧、高危儿口腔敏感的处理方法、进食姿势管理、良好饮食行为习惯的培养等)等。常规护理、常规康复训练同对照组。共干预6个月。

1.3 质量控制 (1)对课题组成员进行培训：由我院儿童康复科主任医师、课题负责人对课题组的人员进行相关内容培训，培训结束后进行考核，且确保考核合格。(2)对高危儿母亲进行培训：由经过培训的康复治疗师、护理人员采用口头、书面及示教等方式对高危儿母亲进行培训，对照组培训内容为常规护理、常规康复训练方法，观察组培训内容为综合康复训练，每次培训后均进行考核，确保其能正确掌握培训内容，并指导其在家对高危儿实施干预，两组均干预6个月。(3)随访：建立微信群及一对一微信联系，及时指导并跟进父母对高危儿的干预情况，每个月由课题组人员电话通知两组高危儿父母带高危儿回我院高危儿门诊随访，随访、干预6个月。

1.4 观察指标

1.4.1 干预前后喂养情况：(1)干预前评估。干预前采用NOMAS[6]评价新生儿的口腔运动功能以评价其喂养、进食情况。量表共有28个条目，分别对下颌开闭速率、节律、一致性及舌运动方向、范围和速率6个方面进行评估，并将吸吮型态分为正常(10条目)、紊乱(8条目)和障碍(10条目)3种型态。正常型态总分20分，分数越高表明吸吮功能越好；紊乱型态总分8分，障碍型态总分10分，分数越低表明吸吮功能越好。该量表对评估新生儿的母乳喂养和奶瓶喂养有较高的信效度。(2)干预后评估。参考《儿童康复医学》[7]相关内容，自行设计“高危儿超早期干预后问卷1～6(简称干预问卷)”，评价干预后1、2、3、4、5、6个月高危儿的喂养情况。 干预问卷中的1～3项内容包括进食种类(不计分)、进食时间、吸吮能力、进食过程表现、进食后表现、进食后溢奶/吐奶的次数及量、有无食物过敏等，根据患儿表现评分，总分28分；干预问卷中的4～6项内容包括进食种类(不计分)、进食时间、吸吮能力、添加辅食的表现、喂养困难表现(包括对食物没兴趣并且少有饥饿的表现；吃几口后拒绝再吃；因为气味、口味、外观、质地原因拒绝新的食物；似乎很害怕进食；进食过程中专注于看电视、玩玩具或需家长逗引；挑食具，如不用勺或不吸奶嘴等)、有无食物过敏，根据患儿表现采用3级评分法评分，1～3级分别赋分4分、2分、0分，总分40分。评分越高，表示高危儿喂养问题越少，喂养情况越好。临床上评价新生儿喂养情况均采用NOMAS量表，但该量表只适合评价新生儿，随着高危儿年龄的增长，该量表已不适合用于评价喂养情况，所以本研究自制干预问卷以评价干预后患儿的喂养情况。

1.4.2 干预前后的体格发育：比较两组高危儿干预前后的身长、体重。

1.4.3 干预前后的神经发育情况：(1)干预前评价。采用NBNA评分[5]评价新生儿神经发育情况。该量表的20项行为神经测查分为5部分，即行为能力(6项)、被动肌张力(4项)、主动肌张力(4项)、原始反射(3项)、一般估价(3项)。每项评分采用3级评分法，即0分、1分和2分，满分为40分，35分以下为异常，该量表只适用于评价28 d内新生儿。(2)干预后评估。采用盖泽尔发育诊断量表[5]评价高危儿的神经发育情况，该量表是只适用于评价4周至6岁婴幼儿神经发育水平，不适合用于28 d内新生儿的评价。量表包括适应行为、大运动行为、精细运动、语言行为、个人社交行为5个维度，测量时间40～120 min，所需时间与小儿当时的状态、年龄、发育水平有关。每个维度的发育商>75分为发育正常，发育商75～55分为轻度缺陷，发育商54～40分为中度缺陷，发育商39～25分为重度缺陷，发育商<25分为极重度缺陷。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料比较采用重复测量资料的方差分析；非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组高危儿干预前后喂养情况的比较 干预前，两组高危儿的NOMAS的正常吸吮、吸吮紊乱和吸吮障碍维度得分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。干预后，两组干预问卷评分差异有统计学意义(F组间=23.448，P组间<0.001)，干预后4、5、6个月，观察组干预问卷评分高于对照组(均P<0.05)；两组患儿干预问卷评分均有随时间变化而变化(F时间=92.582，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=18.173，P交互<0.001)。见表2。

表2 两组高危儿干预后干预问卷评分比较(x±s，分)

2.2 两组高危儿干预前后身长、体重的对比 身长、体重的分组与时间有交互效应(F交互=8.348，P交互<0.001；F交互=14.073，P交互<0.001)。两组高危儿身长、体重比较差异均无统计学意义(F组间=2.087，P组间=0.155；F组间=2.231，P组间=0.142)；由于存在交互效应，进一步行各时间点的两两比较，结果显示干预后4、5、6个月，观察组身长、体重均优于对照组(均P<0.05)。两组患儿身长、体重均有随时间变化而增高的趋势(F时间=3 327.427，P时间<0.001；F时间=2 553.970，P时间<0.001)，见表3。

表3 两组高危儿干预前后身长、体重的比较( x±s)

2.3 两组高危儿干预前后神经发育情况的比较 干预前，两组高危儿的NBNA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。干预后6个月，观察组高危儿盖泽尔发育诊断量表的适应性行为、大运动行为、精细运动、语言行为及个人社交行为维度评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组高危儿盖泽尔发育诊断量表得分比较(x±s，分)

3 讨 论

临床上，绝大多数高危儿能完全健康地生长发育，但部分高危儿在生长发育过程中可能出现一些后遗症，如运动障碍、智力低下、语言障碍等。康复训练按开始干预时间分为超早期干预(生后3个月以内)和早期干预(生后6个月以内)[8]。婴幼儿期是大脑发育的关键时期，在2岁前大脑发育最快，此时对高危儿进行早期干预可降低脑瘫发生率，且干预越早效果越好[9]。田园等[10]强调对于从新生儿重症监护室出院的高危儿开展以父母教育为基础的早期干预模式可促进其神经发育。

传统对高危儿的康复训练及一般护理主要是基于正常婴儿各个月龄阶段发育不同的基础上对高危儿采用不同的训练手法，包括在新生儿期进行视觉、听觉、触觉、感觉训练，以塑造优质的大脑皮层，加速突触形成，促进脑细胞的发育和髓鞘的形成[11]。同时，对高危儿母亲进行常规护理知识宣教，从而提高家长对高危儿早期干预的认知水平，充分发挥主观能动性，实现对高危儿的早期干预。但传统干预方法中父母较少参与高危儿的早期康复训练，主要依靠医护人员进行干预，且传统方法在预防高危儿喂养问题上的措施不足，往往在高危儿出现严重喂养问题后再去干预，不仅增加了干预难度，还影响高危儿的生长发育。探讨综合的康复训练可弥补传统干预的不足，从而促进高危新生儿的发育。

口腔按摩能降低口腔的敏感性并改善口内感觉，能有效增强口腔运动功能的协调。中医认为按摩可以疏通经络，调和阴阳，提高免疫力，扶正祛邪，对面部肌肉及穴位进行按摩，具有促进肌肉、神经发育作用，以及协调各种有序反射的作用[12]。通过口腔按摩，可预防高危儿出现吸吮与吞咽不协调、偏食、挑食及咀嚼问题的发生。本研究基于早期预防理论，根据高危儿不同月龄的口腔发育规律，引入不同的按摩手法以预防高危儿发生喂养困难，结果显示，干预后4～6个月，观察组高危儿喂养干预问卷评分、身长、体重测量值均优于对照组(均P<0.05)，提示超早期口腔按摩能有效减少高危儿的喂养问题，促进高危儿的体格发育。康复护理指导是通过指导家长(主要是高危儿母亲)根据高危儿不同月龄，训练其进食、睡眠、排便等习惯，告知高危儿母亲喂养知识尤其是早产儿喂养的方法及技巧、抱姿和睡姿管理及常见感染预防等，以提高高危儿母亲对综合康复护理知识的认知，从而更好地实施高危儿的早期干预措施，促进高危儿的生长发育。本研究结果显示，干预后第6个月，观察组高危儿盖泽尔发育诊断量表的适应性、大运动、精细运动、语言行为及个人社交行为维度评分均高于对照组(均P<0.05)，说明康复护理指导可以帮助家长更好地掌握高危儿喂养知识，从而采用科学的喂养及护理方法，改善高危儿的神经发育和生存质量。

综上所述，对高危儿进行超早期综合康复训练，可减少喂养问题的发生，促进高危儿的体格发育及神经功能发育。