下颌下腺瓣对口咽部组织缺损患者面形修复效果及口腔功能的影响▲

陆 慧 焦建军 马 超 李慧敏

(河北省邯郸市中心医院口腔颌面外科，邯郸市 056001，电子邮箱：17057972647@163.com)

口咽部肿瘤是一种发生于软腭、舌根、腭扁桃体、咽壁及会厌周围等部位的恶性肿瘤，目前常采用外科手术切除治疗，但肿瘤切除常导致口咽部软硬组织缺损，影响患者的面部美观及吞咽、发音、咀嚼功能等[1-2]。在术后选择合适的整复外科技术修复缺损部位，可以改善患者的口腔功能和面部容貌。临床上常用的整复外科技术包括植皮术、一期缝合术、微血管游离皮瓣术、人工生物组织补片修补术及邻近皮瓣转移术等[3]。其中植皮术、一期缝合术、微血管游离皮瓣术及邻近皮瓣转移术等修复方式易出现供体部位美学效果不佳，而人工生物组织补片因需要稳定地固定在受体部位，故不适用于口内组织缺损部位的填充[4]。另外，移植物易因唾液的停滞而发生浸软，严重者甚至发生感染进而导致皮瓣坏死，且在术后愈合期间，尤其是术后辅助放射治疗期间，易发生组织缩回、产生瘢痕，不利于术后恢复。下颌下腺瓣是一种由面动脉供血的带蒂邻近缺损部位的皮瓣，与缺损部位具有相似的皮纹及颜色，同时具有较好的延展性和扭转度，故可用于口咽侧壁、舌腹、口底及磨牙后三角处的缺损重建[5]；此外，下颌下腺无毛发，移植至口内更易黏膜化，患者接受度高[6]。近年来下颌下腺瓣已经逐渐应用于口腔组织缺损的修复[7]。本研究探讨下颌下腺瓣对口咽部组织缺损患者面形修复效果及口腔功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年6月至2019年6月我院收治的63例口咽部肿瘤切除术所致的口咽部组织缺损患者作为研究对象，所有患者均应用下颌下腺瓣进行修复。其中男性47例、女性16例，患者年龄45～68(59.89±5.34)岁；舌根癌7例，扁桃体癌38例，软腭癌16例，舌咽腭弓癌2例；病理类型为低分化鳞状细胞癌9例，中分化鳞状细胞癌23例，高分化鳞状细胞癌31例；缺损面积3.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×4.0 cm。纳入标准：(1)符合口咽部恶性肿瘤的诊断标准[8]；(2)术前常规行下颌下腺彩超、CT检查排除下颌下腺淋巴结转移；(3)符合口咽部肿瘤切除术和下颌下腺瓣修复术的手术指征，且无切取下颌下腺瓣的禁忌证；(4)患者及家属知晓研究内容，并签署知情同意书；(5)愿意配合术后随访。排除标准：合并有下颌下腺瓣淋巴结转移者。本研究已获得本院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法 (1)术前准备：在手术前1 d，由取得鼻腔护理师证的专业护师对患者进行口鼻腔清洗，并进行术前宣教及心理安抚，在患者面口周及颈部备皮，同时行鼻胃管插管，术后留置2周左右。(2)口咽部肿瘤切除术操作步骤：所有患者行经鼻气管插管全身麻醉，麻醉成功后，清扫患者病灶区的淋巴结，行常规口咽部肿瘤切除术(根据患者病情在肿瘤外0.5～1.0 cm处完整切除肿瘤)，采用大量生理盐水及过氧化氢冲洗手术创面，其中4例患者腭部形成穿洞样缺损，根据患者病灶情况设计皮瓣。(3)下颌下腺瓣的制备：在距离下颌骨下缘约2.0 cm处，平行下颌骨下缘至乳头下2.0 cm设计手术切口，沿切口逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿颈阔肌深面及颈深筋膜浅面进行分离，向上分离至下颌骨下缘，向下分离至肩胛舌骨肌，向前分离至中线，向后分离至斜方肌前缘。查找面动脉，穿过下颌下腺向前走行，找到面静脉，然后钳夹、切断面静脉并结扎，沿二腹肌后腹浅面向后上游离面动脉，充分暴露面动脉近心端，沿面动脉近心端向前游离解剖面动脉，向前下方将其游离至颈内静脉处，从下颌骨内侧游离出下颌下腺，最终制备成包含面前静脉血管管蒂、面动脉血管管蒂的下颌下腺瓣。(4)缺损修复：将制作好的下颌下腺瓣置入切除口咽部肿瘤后的空腔中，以面动脉和面前静脉为蒂，将皮瓣与缺损区域进行吻合，缝合创面切口。(5)术后处理：术后均给予常规抗炎治疗，密切观察皮瓣的色泽和弹性，及时清理口腔，降低感染的发生风险；由主治医师或专业护师向患者教授面部训练、舌的运动训练、咽喉部训练、颞颌关节运动及口颌部位拉伸动作，促进患者术后恢复。所有患者术后均随访1年。

1.3 观察指标 (1)记录所有患者的围术期指标，包括手术时间、皮瓣制作和吻合时间(皮瓣制作完成至与缺损部位完成吻合的时间)及术后经口进食时间。(2)术后1周观察皮瓣成活情况，皮瓣呈淡粉红色、无明显渗出、创面覆盖良好，表明皮瓣成活；术后2个月观察皮瓣黏膜化情况，如皮瓣正常黏膜化、表面光滑、色泽红润，与正常黏膜基本一致，表明皮瓣黏膜化良好。(3)末次随访时，患者根据本院自制的外观满意度量表评价外观满意度，100分为完全满意，90～99分为较为满意，80～89分为满意，低于80分为不满意，满意度=(完全满意+较为满意+满意)例数/总例数×100%。该量表重测信度为0.659，分半信度为0.841，Cronbach α系数为0.913。(4)记录患者术后7 d内并发症的发生情况，包括手术切口感染、血肿、缝线开脱及口角下垂。(5)分别于术前及末次随访时评价患者吞咽、发音、咀嚼功能。①采用洼田饮水试验[9]评估患者的吞咽功能：患者取坐位，饮下30 mL温水，观察患者饮水过程。患者在5 s内可一口将温水顺利咽下为1级；患者可一次咽下温水，但时间>5 s，或者分两次将温水咽下，咽水过程中不发生呛咳为2级；患者可一次咽下温水，咽水过程中偶然发生呛咳为3级；患者分多次将温水咽下，且咽水过程中发生呛咳为4级；患者难以咽下温水，且在咽水过程中多次发生呛咳为5级。级别越高表明患者的吞咽功能越差。②采用嗓音声学分析仪(北京恒奥德仪表有限公司，型号：HZ12-AWA6290S)测试患者的发音功能：患者对着麦克风持续(时间不低于3 s)发元音“i”，重复测试3次及以上，取平稳段声样分析基频(可反映声带振动的基本频率)、基频微扰(可反映声带连续震动周期中频率的微小差异)与振幅微扰(可反映声带连续振动周期中振幅的变化)。基频水平越高、基频微扰与振幅微扰水平越低，表明患者的发音功能越好。患者稍做休息后，深呼吸，然后持续发音“a”，直到无法发音，至少重复测试3次，记录患者最长发音时间(maximum phonation time，MPT)。③采用咬合力与咀嚼效率评价患者的咀嚼功能：采用咬合力测定仪(东莞市智取精密仪器有限公司，型号：ZQ-009)测定患者的咬合力；采用称量法测定患者的咀嚼效率，即让患者咀嚼2.0 g花生，收集咀嚼物，将咀嚼物烘干后进行称重，计算咀嚼效率，咀嚼效率=咀嚼后咀嚼物重量/咀嚼前咀嚼物重量×100%。(6)术前、术后2周及术后3个月，采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分[10]评价患者的疼痛程度，评分范围为0～10分，得分越高表明疼痛越剧烈。(7)术前、术后2周及术后3个月，通过测量患者在最大张口时上下颌中切牙间的距离来评估患者的张口度，上下颌中切牙间距离越大表明患者张口受限程度越小。

1.4 统计学分析 采用SPSS 27.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例数表示，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 典型病例 经下颌下腺瓣修复后，患者创面黏膜颜色及质地与周围正常黏膜相似。见图1。

图1 典型病例

2.2 患者围术期指标、术后皮瓣成活及黏膜化情况、外观满意度及术后并发症发生情况 63例患者的手术时间为5.63～10.41(6.54±1.23)h，皮瓣制作与吻合时间为0.89～1.45(1.07±0.21)h，术后经口进食时间为16～26(19.65±4.51)d。术后1周内63例患者的皮瓣均成活，未出现皮瓣边缘坏死与皮瓣坏死情况，皮瓣在术后2个月内逐渐黏膜化，黏膜表面质地、外观与正常黏膜组织相似。所有患者术后面形恢复良好，4例患者对自己的外观完全满意，33例患者对自己的外观较为满意，19例患者对自己的外观满意，外观满意度为88.89%(56/63)。63例患者中，有7例患者发生颈部血肿，10例发生切口感染，无患者出现缝线开脱及口角下垂，术后并发症发生率为26.98%(17/63)。

2.3 患者术前与末次随访时吞咽、发音、咀嚼功能的比较 患者末次随访时的洼田饮水试验评级优于术前，基频微扰、振幅微扰均低于术前，而基频、MPT、咬合力、咀嚼效率均优于术前(均P<0.05)。见表1。

表1 患者术前与末次随访时吞咽功能、发音功能、咀嚼功能的比较(n=63)

2.4 患者手术前后疼痛VAS评分、张口度的比较 患者术后2周、术后3个月的疼痛VAS评分均低于术前，且术后3个月的疼痛VAS评分低于术后2周(均P<0.05)；患者术后2周、术后3个月的张口度均大于术前，且术后3个月的张口度大于术后2周(均P<0.05)。见表2。

表2 患者手术前后疼痛VAS评分、张口度的比较(x±s，n=63)

3 讨 论

随着生活习惯的改变，口咽部肿瘤的发病率呈逐年增长趋势，临床表现为异物感、溃疡、疼痛、斑块、发音困难、呼吸困难、张口困难及出血等症状[1]。临床上常采用外科手术切除治疗口咽部肿瘤，但肿瘤切除易导致局部组织缺损，影响患者口腔功能及面部美观度。因此，对缺损组织进行重建成为口咽部肿瘤切除术后不可或缺的治疗环节。目前有多种皮瓣被用于口咽部组织缺损的修复，包括胸锁乳突肌皮瓣、股前外侧皮瓣、胸大肌皮瓣、游离前臂皮瓣、颏下岛状瓣、颊肌黏膜瓣、颈阔肌瓣及面动脉肌皮瓣等[11]。使用上述皮瓣能较好地修复口咽部组织缺损部位，但均有一定的局限性：胸锁乳突肌皮瓣及颏下岛状瓣不适用于颈部淋巴结转移患者，此外，部分男性患者皮瓣存在毛发，植入后在口腔内的黏膜化时间较长，患者不易接受；胸大肌皮瓣的体积过大，伤口难以愈合，易导致感染；颈阔肌瓣易导致颈部瘢痕挛缩[12-14]。故寻找一种既能满足患者对口腔功能及面部美观的需求，又具有创伤小、供区缺损小等优点的皮瓣，成为临床医师的研究重点。

下颌下腺作为颌面部三对较大的唾液腺之一，位于颈部分区的Ⅰb区，被丰富的淋巴结组织包围，在传统颈部淋巴结扫清术中常被切除。Robin等[15]的研究表明，口腔癌及口咽癌累及下颌下腺的情况十分罕见，尤其是在早期口腔癌与口咽癌患者中。Varra等[16]发现，早期口腔癌与口咽癌患者行颈部淋巴结清扫术时保留下颌下腺是安全的，但淋巴结扫除时是否要保留下颌下腺取决于该患者下颌下腺中是否存在淋巴结转移、在Ⅰ区淋巴结扫除时是否保留了下颌下腺血管，以及该患者的原发癌是否累及下颌下腺。Cakir等[17]通过回顾性分析155例口腔鳞状细胞癌患者的临床资料发现，在早期口腔癌中保留下颌下腺是可行的，除非患者的肿瘤位于或累及下颌下腺。上述研究表明，口咽癌及口腔癌极少累及下颌下腺，故下颌下腺可用于口咽部组织缺损的修复。本研究结果显示，术后1周63例患者均未出现皮瓣边缘坏死与皮瓣坏死的情况，所有患者下颌下腺瓣在术后1个月或2个月内逐渐黏膜化，黏膜表面质地、外观与正常黏膜组织相似；所有患者术后面形恢复良好，外观满意度为88.89%(56/63)；63例患者中，有7例患者发生颈部血肿，10例发生切口感染，但未出现缝线开脱及口角下垂的情况，术后并发症发生率为26.98%(17/63)。上述结果与唐小荣等[18]的研究结果相似，提示采用下颌下腺瓣能较好地修复口咽部组织缺损，可获得较好的外观满意度，且安全性较高。

本研究结果还显示，63例患者术后洼田饮水试验评级优于术前，基频微扰、振幅微扰均低于术前，且基频、MPT、咬合力、咀嚼效率均优于术前(均P<0.05)；患者术后疼痛程度低于术前，张口度大于术前(均P<0.05)。这提示应用下颌下腺瓣修复口咽部肿瘤切除术导致的口咽部组织缺损，有利于改善患者的吞咽、发音、咀嚼功能，减轻疼痛程度和张口受限程度。其原因可能在于下颌下腺具有丰富的血液供应及可靠的血管蒂，使得下颌下腺移植后不易发生坏死；同时该组织质地柔软、延展性好，易塑性良好，且易黏膜化，可满足组织修复的需求。

综上所述，下颌下腺瓣应用于口咽部肿瘤切除术导致的口咽部组织缺损修复，皮瓣成活率及外观满意度较高，术后并发症少，可改善患者的口腔功能，减轻患者术后疼痛和张口受限情况。