基于多模态MRI 技术研究针刺早期干预立体定向脑血肿抽吸术后患者的疗效机制

王 波，王天磊，韩媛媛

（三亚市中医院，海南 三亚 572000）

脑出血是临床较为常见的神经内科疾病，其发病率及致残率较高，已经成为临床严重影响患者生命质量的疾病之一[1]。 立体定向脑血肿抽吸术主要是在局部麻醉的情况下，通过手术微创的模式，进一步降低患者局部病灶部位的血肿情况，对于患者的预后具有积极意义[2]。 而在对患者局部血肿抽吸治疗的过程中，及时有效对患者开展针灸治疗，能进一步改善局部病灶部位的血液循环，加快脑部侧支循环的代偿能力[3]。 同时，通过对局部病灶部位的针灸治疗，可显著降低患者超氧化物歧化酶的活性，降低局部病灶部位的氧化应激反应，通过对脑组织神经元细胞的中枢神经递质的代谢作用，进一步降低脑细胞的坏死[4]，对于患者的预后具有积极意义。 本研究基于多模态磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）技术研究针刺早期干预立体定向脑血肿抽吸术后患者的疗效机制，为临床治疗提供部分科学依据。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本研究为前瞻性研究，以本院2019 年8 月至2021 年8 月治疗的120 例脑出血患者作为研究对象，其中男性55 例，女性65 例，年龄55～67（61.25±2.09）岁，体质量指数（24.29±1.34） kg/m2，合并糖尿病患者36 例，合并高血压患者59 例，发病到入院时间2～6（3.69±2.01） h。 按照随机分组原则将上述患者随机分为观察组和对照组，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。 所有患者均签署知情同意书，并经伦理委员会论证通过（伦理审批号：202101）。

表1 两组患者一般资料比较（n=60）

1.2 纳排标准

纳入标准：（1）依据中华医学会第四届全国脑血管病学术会议上修订的诊断标准[5]，所有患者均经过头颅CT 或MRI 确诊；（2） 颅内动脉瘤和/或脑动静脉畸形；（3）患者均不符合介入治疗标准，症状较轻，均采取常规治疗。排除标准：（1）合并有严重精神疾病者；（2）不配合本研究患者；（3）中途退出研究者。

1.3 研究方法

两组患者均采取立体定向脑血肿抽吸术进行治疗，观察组患者在此基础上联合采用针刺早期干预治疗。

1.3.1 立体定向脑血肿抽吸术 使用立体定向框架以及MRI 适配器对患者进行诊断，采用1.5T 进行常规MRI 以及弥散张量成像(diffusion tensor imaging, DTI)诊断，将扫描数据传输至导航计划工作站（Lelsell Surgriplan 10.1）中，同时根据患者的数据，对手术靶点以及穿刺路径进行计算，同时对血肿情况进行分析预测，制订个性化手术方案。同时，在三维磁化强度预备梯度回波序列对患者进行图像采集，采集过程中TE 设定为3.1 ms，TR 设定为7.2 ms，FOV 设定为240 mm×240 mm。在DTI 采用单词投照弥散加权自旋回波序列进行影像采集，TE 设定为101 ms，TR 设定为12 000 ms，FOV 设定为240 mm×240 mm。 将各项异性分数（fraction anisotrophy, FA）调整至1.5，使用双感兴趣法对患者进行CST 成像，将第1 个感兴趣区域放置在手运动区，第2 个感兴趣区域放置在大脑脚前部，使用软件对感兴趣区域的所有纤维束进行分析，根据形成的图像，最后将CST 分为4 级，其中：CST 的纤维发生完全或者基本中断，中断的数目是健侧的2/3 以上则为0 级；CST 的纤维大部分断裂，中断数目是健侧的1/3～2/3则为1 级；CST 的纤维小部分断裂，中断数目是健侧的1/3 以下则为2 级；CST 的纤维基本或者完全连续则为3 级[6]。 在手术中使用弓形架，采用leksell backlund 血肿排空，针对局部病灶部位血肿液态部分进行抽吸，必要时可以使用螺旋针对半固态或固态的血肿进行粉碎，在局部病灶部位的血肿清除达到70%～95%时，及时停止操作。 随后再次对患者进行磁共振扫描，同时对leksell backlund 图像数据进行更新，对比治疗前后的血肿变化，如果剩余的血肿仍然超过30%，则重新进行手术抽吸治疗。 手术完成后，使用3～5 mL 的生理盐水配5000～10 000 U 尿激酶进行血肿腔注射，同时夹闭1.5～2 h，血肿引流完全后，经影像学证实后拔出引流管。

1.3.2 针刺治疗 在对患者完成手术且生命体征平稳后（2～4 d），采用“醒脑开窍”针刺法对患者进行针刺治疗，选取水沟、督脉、阴经、内关作为主穴，以委中、尺泽、极泉作为辅穴。 患者出现明显的酸麻胀痛则有得气，每次30 min，每天治疗1 次，2 周为1个疗程，共计治疗3 个疗程。

1.4 观察指标及方法

（1）两组患者的治疗效果比较。 于治疗后6 周，参照LATTANZI 等[7]的疗效评价标准，依据美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)评分[8]进行疗效评估：NIHSS 评分改善程度在90%以上为治愈；NIHSS 评分改善程度在45%～90%为显著进步；NIHSS 评分改善程度在18%～45%为好转；NIHSS 评分改善程度在18%以下为无效[9]。 总有效率=（治愈例数+显著进步例数+好转例数）/总例数×100%。（2）两组患者的NIHSS 评分比较。 分别对治疗前和治疗后6、8、12 周的NIHSS评分进行比较。NIHSS 评分总计42 分，分数越高，说明患者的神经功能损伤越严重[10]。（3）两组患者的神经功能比较。对患者术后6 个月的格拉斯哥结局量表(Glasgow outcome scale, GOS)[11]分级进行比较。患者死亡则为Ⅰ级； 患者呈现植物状态并长期处于昏迷状态则为Ⅱ级；患者表现为重度残疾，需要家属或者护工进行照料，则为Ⅲ级；患者表现为中度残疾，生活自理能力尚可，则为Ⅳ级；患者的状态较好，可正常参与生活以及学习，则为Ⅴ级。 （4）血清学检查。所有研究对象入组后，分别于治疗前后采集其血液4 mL，采用化学发光法检测其白介素-1β（interleukin 1β, IL-1β）、白介素-6（interleukin 6, IL-6）以及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α)之间的差异。 （5）两组患者治疗前后DTI 参数比较。分别对患者的术前以及术后的白质纤维束的DTI参数[FA、轴向弥散值(axial diffusivty, AD)和径向弥散值(radical diffusion, RD)]水平进行分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件包进行统计学分析。 计量数据以“±s”表示，采用t 检验进行比较；计数数据采用“例（%）”表示，采用卡方检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组患者总有效率（88.33%）显著高于对照组（71.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较[n=60，例（%）]

2.2 两组患者NIHSS 评分比较

治疗前，两组患者的NIHSS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后，两组患者的NIHSS 评分显著下降（P＜0.05），且观察组患者治疗后6、8、12 周显著低于对照组（P＜0.05）。 详见表3。

表3 两组患者的NIHSS 评分比较（n=60，±s，分）

表3 两组患者的NIHSS 评分比较（n=60，±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组t 值P 值治疗前26.88±8.24 26.76±9.18 0.053 0.958治疗6 周后18.58±5.97*22.48±5.00*2.743 0.008治疗8 周后15.73±2.26*18.27±2.62*4.021 0.000治疗12 周后8.58±5.61*14.55±3.88*4.794 0.000

2.3 两组患者神经功能比较

术后6 个月，观察组GOS 分级显著高于对照组（P＜0.05）。 详见表4。

表4 两组患者的神经功能比较[n=60，例（%）]

2.4 两组患者炎性因子水平比较

治疗前，两组患者的IL-1β、IL-6 及TNF-α比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后，两组患者的IL-1β、IL-6 及TNF-α 均显著下降（P＜0.05）；且观察组患者的IL-1β、IL-6 及TNF-α 显著低于对照组（P＜0.05）。 详见表5。

表5 两组患者的炎性因子水平比较（n=60，±s，ng/L）

表5 两组患者的炎性因子水平比较（n=60，±s，ng/L）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

IL-1β治疗前治疗后IL-6治疗前治疗后组别TNF-α治疗前治疗后观察组对照组t 值P 值57.76±7.23 57.56±7.93 0.144 0.885 42.26±3.30*52.16±3.26*16.532 0.000 49.76±2.21 49.50±2.26 0.637 0.525 39.85±5.37*42.34±5.75*2.451 0.016 24.03±4.23 24.06±4.16 0.039 0.969 18.26±3.71*20.74±3.72*3.656 0.000

2.5 两组患者DTI 参数比较

治疗前，两组患者的FA、AD 及RD 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后，两组患者AD、RD与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），FA 较治疗前显著降低（P＜0.05）；且观察组的FA 显著低于对照组（P＜0.05）。 详见表6。

表6 两组患者治疗前后DTI 参数比较（n=60，±s）

表6 两组患者治疗前后DTI 参数比较（n=60，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别FA治疗前治疗后观察组对照组t 值P 值0.58±0.14 0.59±0.09 0.465 0.642 0.42±0.07*0.50±0.03*8.137 0.000 AD治疗前治疗后1.68±0.74 1.71±0.64 0.238 0.813 1.71±0.32 1.74±0.17 0.641 0.523 RD治疗前治疗后0.38±0.12 0.39±0.10 0.496 0.621 0.41±0.10 0.40±0.12 0.496 0.621

3 讨论

脑出血是临床较为常见的神经外科疾病，在疾病的进展中，由于血肿的机械性占位效应以及血液对周围脑组织的毒性损伤，导致脑组织的灌注能力不足，脑组织细胞、生精原细胞的缺血以及缺氧症状较为明显，局部明显水肿，血肿部位的血液成分通过在局部病灶部位的凝血酶以及红细胞发生崩解产生的神经毒性物质的级联反应[12]，进一步造成局部脑组织毛细血管的痉挛以及细胞水肿，通过释放炎性因子进一步加剧脑组织的损伤，形成恶性循环[13]。

在本研究中，通过对患者立体定向脑内血肿的抽吸手术，以较小的创伤及时对患者的血肿进行清除[14]，在解除患者的机械性压迫的同时，进一步降低各种潜在性毒物对机体的损伤。另外，本研究在患者的治疗过程中，对患者相关手术部位的定位采取的是多模态MRI 检测，在一定程度上降低了患者术中辐射的可能[15]。在对患者手术治疗的同时，在术后及时进行针灸治疗，通过对相关穴位的刺激作用，进一步改善局部病灶部位的血液循环，增强局部病灶部位的新陈代谢，降低炎性反应的相关刺激性物质对患者的局部影响[16]。 针灸治疗可以改善局部由于手术造成的微血管损伤以及血栓形成的风险，通过其刺激性作用，血液循环能力得到明显改善，还可以改善大脑皮质神经元细胞的电生理异常情况，有效纠正神经元的电传导能力，对于神经功能的恢复具有积极意义。本研究中，观察组患者的治疗效果和神经功能的恢复情况均显著优于对照组（P＜0.05），提示通过针刺治疗及对血肿部位的抽吸治疗，解除患者的机械压迫后，显著下调了局部氧化应激反应及炎性反应水平，对患者的预后具有显著意义[16]。在本研究中采用多模态MRI 检查，相比以往CT 引导的手术具有显著优势。在本研究中的MRI 系统由手术室以及诊断室共同组成，两个操作之间由屏蔽门组成，可在手术中进行连续扫描，缩短手术时间。 在手术中，通过术前及术后的影像学数据分析，及时对手术措施进行调整，通过三维重建手段[17]，对于血肿与周围重要功能区域之间的关系的观察更加直观，对于手术路径的选择以及优化具有显著意义。 术中MRI 检查降低了患者的脑移位误差，同时将二次穿刺中对于脑组织的损伤降低到最小，使残留血肿组织的清除最大化。还可通过对术中颅内情况的全程监控，有效评估血肿的清除情况。苗兴路等[18]通过对血肿抽吸术中采用磁共振作为手术的引导，取得良好手术效果，与本研究结果一致。 综上所述，脑血肿抽吸术后采用基于多模态MRI 技术以及针刺早期干预，使患者的神经功能显著恢复，治疗效果显著，值得临床推广应用。