祛湿降浊汤对代谢综合征患者胰岛功能干预作用随机对照研究*

王振强，马远新，张庆江，吕树泉，陈晶晶，路思琪，耿涛，张淑芳，苏秀海，赵怡然

（1．河北中医学院附属沧州中西医结合医院中医内科，沧州 061001；2．河北中医学院附属沧州中西医结合医院糖尿病科，沧州 061001；3．中国中医科学院广安门医院心内科，北京 100051；4．河北大学，保定 071002）

代谢综合征是一种集多种代谢紊乱于一身的疾病，是导致心脑血管疾病的危险因素之一。一项针对中国35～74岁人群的流行病学调查显示，中国代谢综合征的患病率为16．5%，约为7 700万，且这一数据呈现逐年升高的趋势[1]。早在1998年，世界卫生组织提出的代谢综合征诊断标准就提出，该疾病是以胰岛素抵抗或者高血糖为中心，以糖代谢异常为诊断前提，可见胰岛功能的损伤是导致代谢综合征发生的重要因素。河北中医学院附属沧州中西医结合医院近年来使用国医大师路志正主任医师的“分消走泄法”学术思想为理论基础拟定的方剂祛湿降浊方治疗代谢综合征取得了良好疗效[2]，为了观察该方剂对这部分患者胰岛功能的影响，进行了本次研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者选择 随机选择2016年1月—2017年12月至本院进行代谢综合征治疗患者200例进行临床研究。所有患者均符合2004年中华医学会糖尿病学分会建议的代谢综合征诊断标准[3]。使用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各100例。观察组患者男59例，女41例，年龄45～70岁，平均年龄（56．59±7．15）岁。对照组患者男 63 例，女 37 例，年龄 49～70 岁，平均年龄（57．18±8．15）岁。两组患者基线资料无统计学差异（P＞0．05），具有可比性。本次研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》人体医学研究的伦理准则（伦理批件编号：2015059）。

中医证候诊断标准[4]：符合《GB/T 16751．2-1997中医临床诊疗术语（证候部分）》中痰湿证诊断标准，出现胸闷脘痞、纳呆呕恶、形体肥胖、全身困倦、头胀肢沉等症状中具备2项，配合舌苔脉象可进行诊断。

纳入标准：1）确诊为代谢综合征的患者。2）空腹血糖≤10．0 mmol/L、收缩压（DBP）＜160 mm Hg（1mmHg≈0．133kPa，下同）且舒张压（SBP）＜100mmHg的患者。3）年龄18～70岁。4）对本次研究知情同意。

排除标准：1）妊娠或哺乳期妇女。2）有严重其他脏器并发症或者有精神性疾病病史。3）不能配合饮食控制或不按医嘱用药而影响疗效者。4）1型糖尿病患者。5）对相关药物过敏的患者。6）来诊前3个月内有急性心脑血管疾病发作的患者。7）不同意参与本次研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 对照组：患者给予常规的运动及饮食干预，常规治疗高血压、糖尿病、高血脂的药物。对于糖尿病患者，血压控制在130/80 mmHg以内，予以盐酸吡格列酮胶囊（江苏德源药业股份有限公司，国药准字 H20110048，30 mg×7 粒）30 mg，每日1次，口服，共计60 d。

观察组：在对照组治疗方案基础上增加中药汤剂祛湿降浊方。具体药物组成如下：半夏10 g，砂仁7 g（后下），白术 15 g，厚朴 15 g，泽泻 10 g，虎杖15 g，萆薢 15 g，土大黄 10 g，土茯苓 30 g，苍术 15 g，黄柏 15 g，车前子 20 g，草决明 15 g，甘草 10 g，滑石粉60 g。头晕患者加天麻10 g，钩藤15 g，牛膝15 g；胸闷患者加瓜蒌20 g，薤白7 g；纳呆患者加焦三仙各15 g；恶心干呕患者加竹茹15 g；便溏患者加山药25 g，薏苡仁20 g，莲子肉15 g；困倦乏力患者加黄芪20 g。所有汤剂均由本院药剂室煎制，每剂药煎2次，分2次服用，每日2次，早饭前晚饭后温服。共计60 d。

1.2.2 分析指标

1.2.2.1 两组患者治疗前后相关指标比较 比较两组患者治疗前、治疗后60 d空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）等血糖相关指标；三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血清总胆固醇（TC）水平等血脂相关指标。

FBG、2 hPBG、TG、LDL、HDL、TC 使用仪器为日立7060全自动血生化仪，HbA1c采用离子交换高压液相分离法测定，设备为日本Tosoh，所有测试均由本院生化实验室进行，严格按照试剂盒要求操作。血压使用全自动血压仪进行测量，患者先静坐5 min，记录患者 DBP、SBP，以3次测量取平均值为最终监测数值，测量患者治疗前后的身高、体质量、腰围，计算患者身体重指数（BMI）＝体质量/身高2。

1.2.2.2 两组患者治疗前后临床疗效比较 临床疗效判定标准[5]：显效：代谢综合征4项组成成分中的3项以上或全部有效者；有效：代谢综合征4项组成成分中的2项以上有效者；无效：达不到上述标准者。总有效率＝（显效+有效）/总例数×100%。

1.2.2.3 比较两组患者胰岛功能 比较两组治疗前后胰岛素抵抗指数（HOMA2 IR）、胰岛素敏感指数（HOMA2 IS）及胰岛素分泌指数（HOMA2 IB），HOMA2 IR、HOMA2 IS及HOMA2 IB应用英国牛津大学Diabetes Trials Unit提供的HOMA2 Calculator V2．2软件计算（通过空腹血糖值及空腹C肽值代入HOMA稳态模型计算）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26．0统计学数据处理软件处理数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较并采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后代谢综合征相关指标比较两组患者治疗前 FBG、2 hPBG、HbA1c、TG、LDL、HDL、TC、DBP、SBP、体质量、腰围、BMI水平无统计学意义（P＞0．05），两组患者治疗 60 d 后与治疗前相比各项指标均有改善，差异有统计学意义（P<0．05）。治疗后60 d观察组患者HDL高于对照组，其余指标均低于对照组，且具有统计学意义（P＜0．05）。详见表1、表2、表3、表4。

表1 两组患者治疗前后FBG、2 h PBG、HbA1c水平比较（±s）Tab.1 Comparison of FBG，2hPBG and HbA1c between the two groups before and after treatment（±s）

表1 两组患者治疗前后FBG、2 h PBG、HbA1c水平比较（±s）Tab.1 Comparison of FBG，2hPBG and HbA1c between the two groups before and after treatment（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

HbA1c（%）对照组 100 治疗前 6.71±0.30 9.64±1.03 6.69±0.25 100 治疗后 60 d 6.06±0.74* 8.36±1.05* 5.66±0.93*观察组 100 治疗前 6.77±0.25 9.49±0.76 6.63±0.40 100 治疗后 60 d 5.64±0.82*#7.32±1.26*#4.97±0.27*#组别 例数 时间节点 FBG（mmol/L）2 h PBG（mmol/L）

表2 两组患者治疗前后TG、LDL、HDL、TC水平比较（±s）Tab.2Comparison of TG，LDL，HDL and TC between the two groups before and after treatment（±s）

表2 两组患者治疗前后TG、LDL、HDL、TC水平比较（±s）Tab.2Comparison of TG，LDL，HDL and TC between the two groups before and after treatment（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别 例数 时间节点 TG（mmol/L） LDL（mmol/L）对照组 100 治疗前 3.84±1.03 3.37±0.54 100 治疗后 60 d 2.66±1.20* 3.12±0.37*观察组 100 治疗前 3.8±1.18 3.29±0.40 100 治疗后 60 d 2.04±0.73*# 2.77±0.69*#HDL（mmol/L）0.93±0.18 1.28±0.23*0.94±0.27 1.37±0.18*#TC（mmol/L）5.09±0.76 4.98±0.51*4.97±0.86 4.39±0.70*#

表3 两组患者治疗前后DBP、SBP水平比较（±s）Tab.3 Comparison of DBP and SBP between the two groups before and after treatmen（t±s）mm Hg

表3 两组患者治疗前后DBP、SBP水平比较（±s）Tab.3 Comparison of DBP and SBP between the two groups before and after treatmen（t±s）mm Hg

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别 例数 时间节点 DBP SBP对照组 100 治疗前 158.46±12.51 93.59±6.76 100 治疗后60 d 131.41±9.37* 89.34±7.62*观察组 100 治疗前 156.79±12.01 93.86±6.19 100 治疗后60 d 124.74±9.57*# 85.32±6.19*#

表4 两组患者治疗前后体质量、腰围、BMI水平比较（±s）Tab.4 Comparison of weight，waistline and BMI between the two groups before and after treatment（±s）

表4 两组患者治疗前后体质量、腰围、BMI水平比较（±s）Tab.4 Comparison of weight，waistline and BMI between the two groups before and after treatment（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别例数时间节点体质量（kg）腰围（cm）BMI（kg/cm2）对照组 100 治疗前 78.98±6.05 96.08±8.41 25.22±1.62 100 治疗后 60 d 75.34±6.53*91.23±8.51*24.23±1.21*观察组 100 治疗前 79.63±5.27 95.49±7.57 25.48±1.72 100 治疗后 60 d 72.29±6.83*#87.48±8.56*#23.23±1.06*#

2.2 两组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率为98．00%，高于对照组91．00%，且具有统计学意义（P＜0．05），详见表5。

表5 两组患者临床疗效比较Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups 例（%）

2.3 两组患者胰岛功能比较 两组患者治疗前HOMA2 IR、HOMA2 IS及HOMA2 IB水平无统计学意义（P＞0．05），治疗后各组患者与本组治疗前相比均明显改善，但观察组HOMA2 IR高于对照组，HOMA2 IS及HOMA2 IB低于对照组，且具有统计学差异（P<0.05），详见表6。

表6 两组患者胰岛功能比较（±s）Tab.6 Comparison of islet function between the two groups（±s）

表6 两组患者胰岛功能比较（±s）Tab.6 Comparison of islet function between the two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别 例数 时间节点 HOMA2 IR HOMA2 IS HOMA2 IB对照组 100 治疗前 3.84±0.79 147.39±31.25 2.33±1.04 100 治疗后 4.59±0.97* 54.57±16.17* 1.69±0.69*观察组 100 治疗前 3.79±0.93 155.33±33.25 2.24±0.87 100 治疗后 5.98±1.29*# 32.25± 8.27*#1.41±0.64*#

3 讨论

代谢综合征近年来越来越引起人们的重视，不仅是因为该疾病已经被证实是导致心脑血管疾病的危险因素之一，同时其并发的疾病会显著的影响患者的生存质量和生命长度[6-7]。虽然代谢综合征患者的临床表现不一，并非所有患者会出现所有的代谢紊乱，但是通常具有以下特点[8-9]：集多种代谢紊乱于一身，有共同的病理基础，可以导致多种疾病的增加，而且有共同的治疗措施。通常控制一种代谢紊乱，其他代谢也会出现改善。有关代谢综合征病因病机的研究一直是基础研究的热点内容，但是尚未明确其具体的病机。尽管如此临床研究已经证实，胰岛素抵抗是代谢综合征的共同病理基础，是滋生这些代谢相关疾病的“共同土壤”[10]。对于胰岛素抵抗的认知，使人们将过去认为没有关联的多种代谢紊乱型疾病紧密相连，被认为是对糖尿病、肥胖等疾病致病机制和治疗过中的一项重要变革[11]。胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素的敏感性发生下降，按照靶器官功能可以分为肝脏胰岛素抵抗、肌肉胰岛素抵抗以及脂肪组织胰岛素抵抗[12]。这些恰好是肥胖、糖尿病等一系列疾病的病理基础。因此对于代谢综合征患者的胰岛功能调整一直是临床研究的重点课题[8]。但是目前仍然是以降低血糖为主，尚无直接作用于胰岛细胞，改善胰岛功能的可靠药物出现[13]。

中医并无代谢综合征的病名，根据患者临床症状多与中医“脾瘅”“消渴”“眩晕”“痰浊”“胸痹”“肥胖”等相关[14-15]。早在《素问·奇病论篇》中就有“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也”记载，说明古代医家从很早就注意到相关疾病症状，并进行了论述[16]。总体而言，代谢综合征综合征的病因中医认为包括先天禀赋不足、饮食不节、情志所伤以及老年肾虚4个方面。先天禀赋不足则肾气虚弱，则后天容易受到邪气损伤[17]。脾胃为后天之本，长期饮食不节，过食肥甘厚味则损伤脾胃运化水谷的功能，水湿运化无权则脾胃湿气泛滥，津液无法敷布全身而形成脂浊或成淤滞[18]。肝主条达，若情志致病伤肝，脏腑气机失调，淤滞内停。随着年龄增长，肾气逐渐亏损，水液代谢失调，精微物质外排于尿液，则成消渴症。因此，从病机上看，代谢综合征是本虚标实之病，脾、肾气虚，影响水液代谢，气机郁滞，则成痰浊和血瘀等病理产物，进而停于经络，阻塞气血运行，停于脏腑则损伤脏腑，导致各种疾病。张景岳认为“夫人之多痰，悉由中虚而然，盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。”可见，该疾病的病位在脾肾，病机在痰湿[19]。

分消走泄法是指宣展气机，泄化痰热，使留于三焦之湿热、痰浊从表里分消的一种治法，是治疗湿热证的基本法则[20]。叶天士在《温热论》中提到“再论气病有不传血分而邪留三焦亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或温胆汤之走泄。”是祛除湿热的基本治法[21-22]。祛湿降浊汤既是以此为理论基础而拟定的方剂。该方以半夏、砂仁、厚朴燥中焦湿热，白术健脾燥湿，泽泻、虎杖、萆薢、土茯苓利水，渗湿，泄热，苍术燥湿，土大黄清热热，黄柏清下焦湿热，草决明清肝经湿热，车前子利尿渗湿，六一散清热渗湿。全方以利水渗湿为主要治则，辅助以健脾药物，湿去则脾健，恢复运化水谷精气的作用，则加速湿浊的消化吸收。

从本次研究来看，两组患者治疗前FBG、2hPBG、HbA1c、TG、LDL、HDL、TC、DBP、SBP、体质量、腰围、BMI水平无明显差异，治疗后60 d观察组患者HDL高于对照组，其余指标均低于对照组。从组内来看，两组患者治疗60 d后与治疗前相比各项指标均有改善，且组间差异显著。观察组治疗总有效率为98.00%，明显高于对照组91.00%，且具有统计学差异，说明祛湿降浊汤能够显著提高代谢综合征患者的临床疗效，改善患者的临床指标，这与药物利水渗湿，健脾祛痰的作用密切相关。两组患者治疗前HOMA2 IR、HOMA2 IS及HOMA2 IB水平无明显差异，治疗后各组患者与本组治疗前相比均明显改善，但观察组HOMA2 IR高于对照组，HOMA2 IS及HOMA2 IB低于对照组，说明该方剂能够改善患者的胰岛功能。中医将胰腺归于脾胃系统，祛湿降浊汤能够健脾利湿，显著改善脾的功能，进而也改善了患者的胰岛功能。

虽然中医没有胰岛功能的相关理论，但是近年来随着对代谢综合征研究的加深，使用中药改善患者胰岛功能的探讨也在不断进行中[23-24]。但是临床应用中需要注意对患者进行辨证论治，辨证论治是中医的特点与精髓所在，更为强调患者的个体差异性。只有根据患者的具体情况调整方剂，达到对症治疗，才能够取得更为理想的结果。此外，本次研究受到条件限制，纳入的样本量较小，因此仍然需要样本量更大的研究，以避免由于样本量的原因所导致的实验误差。

综上所述，以“分消走泄法”为理论基础的祛湿降浊方对于代谢综合征的患者具有良好的临床疗效，不仅明显的提高了治疗的有效率，同时改善了患者的胰岛功能，具有重要的临床应用价值。