王耀光教授运用白虎汤经验*

杨思齐，王钰涵，王耀光

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

天津中医药大学第一附属医院王耀光教授系天津市名中医，第一批全国优秀中医临床人才，第六批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，勤求古训，研习经典，验之临床。王教授在临床诊治工作中，讲求方证对应，“法随证立，方从法出，方以药成”，但又不拘泥于经方，在缜密辨证论治的基础上，扩展了经方的主治范围。笔者有幸侍诊，观其灵活运用经方加减化裁治疗杂病获得良好临床疗效。现将王耀光教授对白虎汤的认识及临床运用经验总结如下。

1 溯本求源，传承经典，动态辨证

白虎汤由生石膏、知母、甘草、粳米组成，首见于东汉张仲景所著《伤寒论》，为张仲景名方，其分别见于太阳病篇、阳明病篇和厥阴病篇。白虎汤是伤寒阳明经证的主方，其病机是表里俱热，热邪壅遏于里或三阳合病，邪热偏重于阳明。至清代吴鞠通，在《温病条辨》上篇中云：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”将其作为治气分热盛证的代表方剂，同时补充了张仲景的170条，提出白虎汤四禁：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也，常须识此，勿令误也。”[1]白虎汤是以西方星宿而命名的，西方七宿其形象虎，属金，色白，故称白虎。清代医家王孟英在《温热经纬》中说：“白虎者，西方之金神，司秋之阴，虎啸谷风冷，凉风酷暑消，神于解热，莫如白虎。”[2]白虎汤的功效是清热泻火，除烦生津，汤行虎啸，同气相求；虎啸风生，同声相应；风生热解，故热去病安。

后世医家总结前贤经验，将白虎汤总结为“身大热、口大渴、汗大出、脉洪大”的四大症，多用治急性热病[3]。王教授认为白虎汤本为达热出表，四大症不必悉俱。当病程发展至阳明气分热盛阶段，或表邪入里化热，或三阳合病，邪热偏于阳明，出现舌红、苔薄黄或薄白干、可见燥苔，脉浮滑、或浮数、浮洪，自汗、盗汗，口渴、或大渴，大便秘结、干燥难下或正常，即可运用白虎汤。方中生石膏甘辛而淡，性寒，善走气分，清气分实热，清肺胃热，知母甘苦而寒，质润，主治汗出而烦，上清肺火，中清胃火，下清相火。两药相伍，相须为用，共奏清热泻火，除烦止渴的功效。《医方集解》记载：“烦出于肺，躁出于肾，石膏清肺而泻胃火，知母清肺而泻肾火，甘草和中而泻心脾之火，或泻其于，或泻其母，不专治阳明气分热也。”[4]王教授在临床运用上，生石膏用量随症加减，从30、40、60 g逐渐加量，最大用量在80 g。《温病条辨》上焦篇载：“白虎剽悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙。若用之不当，祸不旋踵。懦者，多不敢用，未免坐误事机；孟浪者不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者亦复不少，皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也。”[1]可见白虎汤中石膏剂量的重要性。王教授认为其剂量因人因病而异，视患者热势轻重，体质强弱，热邪消长，谨守循序渐进的原则，以不致患者滑泄为度，可见王教授临证忖度细微。石膏大寒，知母味厚，恐其伤胃，方中粳米使用同样富含淀粉的生薏苡仁替代，合甘草加强固护脾胃之功。

2 圆机活法，灵活变通，加减化裁

2.1 尿崩症 尿崩症是指人体精氨酸加压素（AVP）严重缺乏或者部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对AVP不敏感（肾性尿崩症）致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征[5]。西医治疗多采用抗利尿激素或氯磺丙脲等补充疗法[6]，患者需终身服药，停药反复，不良反应明显，不限制饮水可能会引起尿潴留/低钠血症。在中医典籍中，《诸病源候论》载：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。”张仲景在《金匮要略》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。”结合尿崩症的“多饮、多尿”症状，历代医家将尿崩症归属为中医“消渴”“上消”“下消”范畴。

王教授认为尿崩症病位在肺、脾胃、肾，上焦肺胃实热，燥热津伤，下焦肾阳亏虚，肾关不固，初起多为阴虚内热，表现为多饮、烦渴，病久肺阴亏耗，阴损及阳，肾不纳气，出现气虚和阳虚，症状为多饮多尿，夜尿频数，烦渴，汗出。临床上以白虎汤清肺胃实热，生津止渴，同时养阴生津，补肾纳气之法贯穿始终，温清并用。疲乏少力，气虚者加党参、太子参益气生津；渴甚者加麦冬、天花粉、芦根生津止渴；心烦者加淡竹叶、炒栀子清心除烦；大便黏腻不爽、身重，兼湿者加苍术即白虎加苍术汤清热祛湿；大便秘结难下者加火麻仁、郁李仁润肠通便。

2.2 过敏性紫癜 过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。西医治疗虽起效快，但不良反应明显，患者常难以耐受，皮肤出血点异常增加，需增大药物剂量，进一步损伤患者肝、肾功能；同时易造成机体耐药性，复发率增高[7]。过敏性紫癜在中医属于“血证”范畴。唐容川《血证论》云：“火热相搏则气实，气实则迫血妄行。”阳明气分热盛，由气分转入血分，灼伤血络，血溢脉外，发为斑疹。

王耀光教授运用白虎汤、犀角地黄汤、化斑汤化裁治疗过敏性紫癜，疗效显著[8]。白虎汤清解阳明之热，血热当凉血祛瘀，取水牛角粉代替犀角，合玄参清热凉血，养阴透热；生地黄、怀牛膝、牡丹皮活血止血，通络化瘀，使斑疹自消。用药期间注意养胃阴、存阴液，加麦冬、芦根、淡竹叶以生津；皮疹症状明显者，加银花炭、海螵蛸以收敛止血。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，67岁，2006年8月无明显诱因出现发热，体温最高在39.5℃，后颈项痛，就诊于当地社区医院，考虑“上呼吸道感染”，予抗生素输液治疗，仍高热不退，体温约37.8～38.1℃，口渴明显，多饮，查尿比重低，高脂血症。后就诊于天津市某医院，收入内分泌科住院治疗，患者口渴未见明显缓解，多饮，饮水量约每日10 L，多尿（尤见夜尿），反复低热，双侧视野变窄，视物模糊，病程中有短暂意识障碍，疲乏少力，排除垂体囊肿、肿瘤，考虑垂体脓肿、中枢性尿崩，予手术治疗，术中抽取2 mL脓液解除压迫症状，可见黄白色脓液，术后病理诊断为垂体脓肿，脓液培养结果为阴性。出院后维持口服“弥凝”（醋酸去氨加压素片）0.15 mg，每日3次，患者多饮，多尿症状逐渐好转，视野恢复，弥凝逐渐从0.15 mg（每日3次）减至0.05 mg（每日3次）。患者诉维持口服“弥凝”后出现双下肢轻度水肿，大便干燥，期间多次自行间断停药，停药后多饮、多尿、短暂意识障碍症状反复，曾口服中药汤剂治疗，未见明显缓解，饮水量约5 000～10 000 mL，每日小便10～20余次。患者于2020年8月1日就诊于王教授门诊，刻下症见：神清，疲乏少力，夜间盗汗，喜凉怕热，冬日喜冷饮，口渴，饮水量每日6 000 mL，每日小便10余次，夜尿多，难以入睡，口干口苦，纳食尚可，寐差，大便干燥难下，每5～6日1行，舌质红体胖，苔白，中间黄糙，舌边有齿痕，脉弦滑。查生化全项：胆固醇5.80 mmol/L、三酰甘油3.13 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.08 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.40 mmol/L，肾小球滤过率（GFR）76.43 mL/（min·m2）。

西医诊断：中枢性尿崩症。中医诊断：消渴病；辨证：热盛津伤兼气阴两虚证；治法：清热生津，益气养阴；方药：生石膏30 g，知母10 g，生薏苡仁20 g，炙甘草 10 g，芦根 30 g，天花粉 20 g，玄参 20 g，茜草 20 g，五味子 10 g，浮小麦 30 g，百合 30 g，熟大黄 10 g，火麻仁 30 g，郁李仁 20 g，酸枣仁 10 g，稻根须 20 g，生黄芪 20 g，炒白术 20 g，防风 10 g，黑豆衣30 g。14剂，水煎服，每日1剂，两次分服。

2诊：患者多饮、多尿症状明显缓解，饮水量约每日2 500～3 000 mL，每日小便10～15次，多在夜间，于2020年8月10日自行停服“弥凝”，夜间汗出减少，寐差易醒，需夜间饮水，口干口苦，仍有大便干燥，每5～6日1行，舌红苔微黄，舌边有齿痕，脉弦细，原方增石膏至40 g，去百合、酸枣仁、稻根须、白术、防风，加怀牛膝10 g，生地黄10 g，地骨皮10 g，葛根 20 g，麦冬 20 g，太子参 10 g。14 剂，水煎服，每日1剂，两次分服。

3诊：患者夜间饮水量明显减少，睡眠有所改善，大便干燥、口干口苦症状缓解，诉记忆力较前增加，舌淡红苔白腻，舌边有齿痕，脉弦细，原方增石膏至60 g，去怀牛膝。

患者仍有大便干燥，余症俱减，故王教授守前方巩固，逐渐增加石膏用量，最大用量在80 g。患者于门诊继服32剂中药汤剂。2020年9月26日患者复查胆固醇5.60 mmol/L，三酰甘油2.07 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.45 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.60 mmol/L，GFR 85.93mL/（min·m2）。之后随访患者，多饮、多尿症状未复发。

按语：白虎汤中的“渴”不似五苓散证白术、茯苓、泽泻的“口渴不欲饮”或“渴欲饮水，水入则吐”，而是“渴甚，欲饮水数升”，渴感强烈，需大量饮水。患者口大渴引饮，喜冷饮，汗大出，舌红，苔薄黄，脉浮滑，符合白虎汤适应症，系素体阴虚，情志失调，阳明里热炽盛，耗气伤津，灼伤肾阴，影响肺肾，故见口燥渴，欲饮水数升；热盛伤津，久而肺阴亏耗，阴损及阳，肾失开阖，故溲泄如崩；痰热壅积于上，故神识昏蒙，出现短暂意识障碍；阳明热结，津液亏耗，故大便干燥难下。王教授运用白虎汤清阳明热，加芦根、天花粉清热生津，玄参、茜草清热凉血，活血通经，五味子、浮小麦、百合、稻根须益阴敛汗，熟大黄、火麻仁、郁李仁润肠通便，生黄芪、白术、防风合为玉屏风散运脾湿，益气固表而不敛邪，黑豆衣滋阴清热。2诊患者未见腹泻，多饮、多尿症状明显缓解，汗出减少，但仍有口干口苦，大便干燥，故王教授增加石膏用量至40 g，去收敛止汗之品，加生地黄、地骨皮清热凉血，葛根、麦冬、太子参增加益气生津之功。3诊患者仍未见腹泻，大便干燥症状缓解，王教授守前方进一步加大石膏用量，最大至80 g，嘱患者随诊，根据每诊刻下症加减。随访患者未再服用“弥凝”，每日饮水量、小便量大致正常，复查肾功能、血脂，化验指标也可见明显好转。

3.2 病案2 患者女性，57岁，2020年7月24日就诊于王教授门诊，自诉2012年出现全身皮肤红色皮疹，诊断为“过敏性紫癜”，于王教授门诊中药汤剂治疗后皮疹消失，尿潜血转阴，近8年未复发。2020年7月20日因劳累且接触消毒液再次出现双下肢外侧片状红色皮疹，无痛痒不适，其他部位无皮疹，口干口渴欲饮，汗多，纳可，寐安，小便色深，泡沫尿，大便干燥，舌红苔白腻，脉洪。查尿常规示：尿潜血（++），红细胞（RBC）计数 158.1个/μL，蛋白（+++）。

西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫癜病；辨证：阳明热盛兼湿热内蕴证；治法：清热祛湿，凉血止血；方药：生石膏20 g，知母10 g，生薏苡仁20 g，生甘草10 g，生地黄 10 g，生地榆20 g，牛膝 20 g，荷叶 15 g，乌贼骨 20 g，蚕砂 10 g，草果 10 g，佩兰20 g，炒麦芽 30 g，芦根 20 g，紫草 20 g，扁豆 10 g。14剂，水煎服，每日1剂，两次分服。

2诊：患者仍有大便干燥，心中烦热，皮疹增多，汗出减少，泡沫尿，舌红苔白腻，脉滑数。方药：生石膏 40 g，知母 10 g，生薏苡仁 30 g，生甘草 10 g，水牛角粉 10 g，玄参 10 g，生地黄 10 g，牛膝 20 g，牡丹皮 20 g，麦冬 20 g，银花炭 20 g，连翘 10 g，乌贼骨20 g，芦根 30 g，生地榆 20 g，赤芍 20 g。14 剂，水煎服，每日1剂，两次分服。

3诊：纳可，皮疹逐渐消退，下肢皮疹颜色变浅，大便干燥，小便调，舌红苔白，脉弦滑。方药：生石膏60 g，知母 10 g，生薏苡仁 20 g，生甘草 10 g，水牛角粉 10 g，玄参 20 g，生地黄 10 g，牛膝 20 g，牡丹皮 10 g，麦冬 20 g，金银花炭 10 g，荷叶 10 g，女贞子20 g，芦根 20 g，生地榆 20 g，扁豆 10 g，旱莲草20 g。14剂，水煎服，每日1剂，两次分服。

4诊：服药后患者无腹泻，大便可，每日1行，口干，夜尿多，3～4次，下肢皮疹消退，颜色变浅，纳可，舌淡胖齿痕苔白，脉弦滑。方药：生石膏80 g，知母10 g，生薏苡仁20 g，生甘草，水牛角粉10 g，玄参10 g，生地黄 10 g，牛膝 20 g，牡丹皮 20 g，麦冬 20 g，金银花炭10 g，乌贼骨20 g，白鲜皮20 g，竹叶10 g，鸡血藤 30 g，浮萍 30 g，紫草 20 g。14剂，水煎服，每日1剂，两次分服。

患者下肢皮疹消失，大便大致正常，仍有口干口渴症状，复查尿常规（-），后因食生三文鱼片，患者上肢内侧出现皮疹，复于王教授门诊就诊，予原方思路诊疗，继服42剂中药汤剂。患者皮肤颜色变化情况见图1。

图1 患者皮肤颜色变化情况Fig.1 Changes in skin color in patient

按语：本案用白虎汤化裁治疗过敏性紫癜。患者有口渴欲饮、脉洪大之象，符合白虎汤适应症，有其证便可用之，合犀牛地黄汤以清热凉血，水牛角粉代替犀角，并注意养胃阴，以存津液，用麦冬、芦根、竹叶等生津。王教授灵活运用止血药消斑疹，紫草、银花炭、牡丹皮凉血止血，乌贼骨收敛止血，鸡血藤补血化瘀又止血，补而不滞瘀。王教授生石膏运用到80 g，患者仍未出现腹泻，往往能起沉疴而无大寒伤人之虞。