侧方入路与中间入路腹腔镜结直肠癌根治术治疗结直肠癌的疗效对比

梁含理

（辽阳市中心医院普外科，辽宁 辽阳 111000）

结直肠癌是一种发病率和致死率均较高的消化系统恶性肿瘤，多发于老年群体。既往临床中，常采用传统开腹手术根治结直肠癌，但该类手术需高位结扎血管近端，肠系膜动脉的处理较为复杂，对手术技术的要求较高，术后易出现切口感染、出血等并发症。近年来，随着腹腔镜技术研究的不断发展，腹腔镜结直肠癌根治术趋于成熟，手术时可根据需要选择侧方入路或中间入路进行，外侧入路方式对解剖技术的要求较高，易损伤患者的血管；中间入路操作难度较低，与手术无瘤要求相符[1-2]。基于此，本研究旨在比较侧方入路与中间入路式腹腔镜结直肠癌根治术治疗结直肠癌的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019 年3 月至2020 年3月本院收治的62例行腹腔镜结直肠癌根治术的结直肠癌患者的临床资料，将行侧方入路腹腔镜结直肠癌根治术的31例患者纳入对照组，行中间入路腹腔镜结直肠癌根治术的31 例患者纳入观察组。对照组男16例，女15例；年龄33～77岁，平均（63.84±5.27）岁；病程2～25 个月，平均（13.64±6.81）个月；病灶位置：直肠7例，结肠10例，肝曲8例，右半横结肠6 例。观察组男18 例，女13 例；年龄35～76 岁，平均（61.81±7.29）岁；病程3～24个月，平均（15.74±7.61）个月；病灶位置：直肠6 例，结肠8 例，肝曲10例，右半横结肠7 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：均符合《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018 版）》[3]中结直肠癌的相关诊断标准和手术标准；患者经影像学检查确诊为肿瘤单发；患者及家属均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：有结直肠手术治疗病史；心、肺功能受损；合并造血系统或重要脏器病变。

1.2 方法 对照组行侧方入路腹腔镜结直肠癌根治术治疗：医护人员对患者进行全身麻醉后，抬高脚部，建立气腹后置入腹腔镜探查腹部组织，将肠组织、横结肠网膜向上腹部推送，调整患者体位，使头部处于高位，牵引小肠至左房，隔断肝结肠及胃结肠的韧带，游离右边结肠，包扎结肠根部的血管并清扫淋巴。再次变更患者体位，使患者平躺仰卧，于患者肚脐的中部位置切开一个约5 cm 的切口，游离肠管后切除，利用吻合器处理横结肠及回肠后，冲洗腹腔，随后缝合创口，放置引流管。

观察组行中间入路腹腔镜结直肠癌根治术治疗：麻醉方式及腹部探查方法同对照组。手术操作者于患者肚脐左侧实施穿刺后选准操作孔，将患者头部调整至高位，向头侧方向推入网膜，牵引横结肠使小肠移动，明确肠系膜血管位置后切断右结肠，包扎右结肠血管，清除淋巴结，离断韧带后再次调整患者头部至低位，推移结肠和小肠，切开右侧的腹膜，游离盲肠部及右半肠，冲洗腹腔，置入引流导管。

1.3 观察指标 ①比较两组围术期指标：包括手术时间、淋巴清除数、术中出血量、排气时间、镇痛时间、住院时间。②比较两组癌活性指标：包括Polo样激酶1（Polo-like Kinase 1，PLK1）、X 连锁凋亡抑制 蛋 白（X-linked inhibitor of apoptosis protein，Xiap）、胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）及凋亡抑制因子Livin。两组治疗1 d 后，于清晨抽取患者3 ml空腹静脉血，以2 000 r/min离心20 min，使用免疫增强化学发光法测定癌活性指标。③比较两组血管损伤率、并发症发生率，并发症包括口痿、切口及尿路感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组手术时间、镇痛时间、排气时间、住院时间均短于对照组，淋巴清除数多于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

组别对照组观察组t值P值例数31 31手术时间（min）132.61±6.30 116.21±5.37 4.34＜0.05术中出血量（ml）57.64±4.38 42.17±4.26 5.85＜0.05淋巴清除数（枚）15.73±1.69 19.67±1.83 3.83＜0.05镇痛时间（d）9.42±1.74 7.12±1.32 2.22＜0.05排气时间（d）4.91±1.36 2.39±0.76 3.13＜0.05住院时间（d）9.87±1.75 7.14±0.34 2.66＜0.05

2.2 两组癌活性指标比较 观察组PLK1、Xiap、TK1、Livin 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组癌活性指标比较（±s）

表2 两组癌活性指标比较（±s）

注：PLK1，血清Polo样激酶1；Xiap，X连锁凋亡抑制蛋白；TK1，胸苷激酶1；Livin，凋亡抑制因子家族成员

组别对照组观察组t值P值例数31 31 PLK1 102.12±19.57 75.62±7.34 2.12＜0.05 Xiap 103.94±18.53 67.38±6.34 3.00＜0.05 TK1 101.83±17.38 64.25±6.32 3.50＜0.05 Livin 100.65±17.13 74.61±5.06 2.52＜0.05

2.3 两组血管损伤率和并发症发生率比较 观察组血管损伤率、并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血管损伤率和并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

临床上治疗结直肠癌常使用传统开腹手术，但该手术需高位结扎血管近端，增加肠系膜动脉的处理难度，易导致术后感染、出血等并发症。随着医疗技术不断发展，腹腔镜技术在临床中的应用越来越普遍，腹腔镜结直肠癌根治术不仅具有较清晰的手术视野，且能缩短手术时间，减少手术对患者的创伤，预防并发症，利于预后，且可根据病灶，选择恰当的手术入路方式。

腹腔镜结直肠癌根治术分为侧方入路和中间入路两种方式，侧方入路主要是先游离系膜，由侧腹膜位置从外向内做锐性分离后结扎血管根部，再切除系膜及肠管，该手术方式对手术操作的要求较高，手术过程中需更加谨慎操控，且手术时间较长，在分离结肠系膜的过程中易损伤腹膜后器官，淋巴清除较困难[4-5]。本研究结果显示，观察组手术时间、镇痛时间、排气时间、住院时间均短于对照组，淋巴清除数多于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），说明中间入路式的手术效率更佳。中间入路可精确定位系膜间隙位置，准确切除病灶血管，预防病灶转移，淋巴清除效率较高，其先分离及血管根部后再由内向外游离，最后切除系膜和肠管，该方式可有效预防肿瘤扩散，符合无瘤治疗的原则，而在手术中会将结肠向外牵引拉升，使解剖平面更加清晰准确，可完整切除全结肠系膜，避免损害胰腺及十二指肠，减少手术创伤，加快术后恢复[6-7]。本研究结果显示，观察组血管损伤率及并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明中间入路式腹腔镜结直肠癌根治术安全性较高。中间入路式首先对血管进行处理后再游肠管的方式，可预防血管损伤，减少术中出血量、并发症感染，有效清除病灶并阻断病灶转移路径，对淋巴的清扫作用较强。PLK1是促增殖分子，在人类肿瘤细胞中高表达，其受到抑制后可诱导细胞衰亡，Xiap、Livin 为机体衰亡抑制蛋白，可作用于半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶分子，能抑制线粒体损伤与凋亡受体诱导所致的细胞凋亡，TK1 为特殊激酶，可促使机体内胸苷转换为1-磷酸胸苷酸（癌变细胞合成DNA的必须前体）[8]。本研究结果显示，观察组PLK1、Xiap、TK1、Livin 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示中间入路式腹腔镜结直肠癌根治术可更高效地清除恶性肿瘤，降低癌活性指标。

综上所述，中间入路式结腹腔镜结直肠癌根治术治疗直结肠癌手术风险较小，能有效清除患者体内淋巴结，降低癌活性，彻底切除病灶，具有较高的临床应用价值。