某院手卫生效果检测不合格的调查分析与对策

许波银，王跃国，袁咏梅

（南通大学附属医院感染管理科，江苏 南通 226001）

手卫生是医院感染防控最重要的措施之一[1-4]，洗手液是医院感染防控的潜在环节。由于洗手的目的是清洁，而不是消毒，因此，洗手液的质量控制一直未引起人们的重视。目前鲜见提及洗手液微生物标准的报道。近年来，某院所有科室均配备了非手触式水龙头、洗手液、快速手消毒剂及干手设施，其中，洗手液为该院自制产品。医院感染预防与控制部门通过加强工作人员手卫生依从性督查及洗手效果检测对全院手卫生相关感染进行监控。家庭化产房是满足高生活水平人群或有特殊需求孕产妇的产科病区，孕产妇和新生儿均为易感人群，因此，病区内工作人员手卫生尤为重要。基于此，本研究对某院家庭化产科一次工作人员洗手效果检测不合格展开进一步调查和分析，旨在评价洗手液与医院感染的关系，并探寻有效的防控对策，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年4月某院发现家庭化产科医生、护士、护工洗手效果检测结果微生物均超标。医院感染预防与控制部门立即联系相关负责人，加强工作人员手卫生培训，同时，对该病区水龙头、使用中的洗手液进行微生物采样。并抽测采样全院使用中的市售洗手液及其容器微生物污染情况。

1.2 主要仪器及试剂 含卵磷脂洗脱液购自广州迪景微生物科技有限公司；血琼脂平皿购自郑州安图生物工程有限公司；麦康凯琼脂购自广州迪景微生物科技有限公司；沙保弱琼脂购自广州迪景微生物科技有限公司；vitek 2 compact 60 全自动微生物鉴定及药敏分析系统购自美国梅里埃公司；无菌棉签、一次性无菌移液管、加样枪、一次性无菌注射器均由某院医院感染预防与控制部门提供。

1.3 方法

1.3.1 医务人员手和水龙头采样 采用无菌技术操作，无菌棉拭子蘸取含卵磷脂洗脱液，采用涂抹法对医务人员手、水龙头等被采样对象表面往返涂抹各5次进行采样，去除手部接触部分，将采样后棉签置入相应洗脱液中；取100µl洗脱液，以涂抹法接种血琼脂平皿，35 ℃培养48 h 后观察结果，鉴定细菌种类。

1.3.2 洗手液 无菌操作抽取待检标本1 ml，置于无菌试管中，使用0.9氯化钠溶液对标本进行稀释，分别配制1∶10、1∶100 和1∶1 000 共3 个稀释度，吸取稀释后标本2 ml，采用倾注法进行接种，35 ℃培养48 h后观察结果，鉴定细菌种类。调查自制洗手液和市售洗手液替代后，使用中的洗手液及其容器微生物污染情况，分析洗手液质量影响因素。

1.4 观察指标 ①检测各科室样本；②实地查看洗手液及配制情总能；③解决方案。标本合格评价标准：医务人员卫生手消毒后细菌总数≤10 cfu/cm2，未检出致病性微生物；水龙头菌落数≤10 cfu/件，未检出致病性微生物。洗手液总菌落数≤1 000 cfu/ml，未检出粪大肠菌群、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，霉菌和酵母菌≤100 cfu/ml；配制用水总菌落数≤100 cfu/ml，未检出总大肠菌群、耐热大肠菌群、大肠埃希菌。

1.5 统计学方法 将数据导入Excel 2010 中进行描述性分析。

2 结果

2.1 各科室相关标本检测结果 家庭化产科水龙头检测均合格；使用中的洗手液批号为20170216，其培养结果显示总菌落数＞1 000 cfu/ml，菌株鉴定为铜绿假单胞菌。随机抽取其他病区及库存同批次未开瓶洗手液，所有标本总菌落数均＞1 000 cfu/ml，菌株鉴定为产酸克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、恶臭假单胞菌、少动鞘氨醇单胞菌等；追加洗手液配方浓缩液及配制用水微生物培养，结果均合格，见表1。

2.2 实地查看洗手液库存及配制情况 某院每月生产洗手液4～5次，但货架上所有洗手液批号均为20170216，洗手液配制存在标签与实际生产日期不符合现象；洗手液配制用房处于一老旧小楼内，该楼正处于重装改建期间，洗手液配制房间地面及墙面装修剥落，环境杂乱；液体输送管路为金属材质，年代悠久，可能存在内部腐蚀；运输路程长，跨越楼层，存在较多拐角和接头；以上均为管腔内生物膜的形成提供了良好的条件，影响管路的清洗消毒效果；洗手液成品分装之前盛装容器为大容量的塑料桶，分装容器来自临床回收的500 ml 玻璃输液瓶，所有容器在使用前均未做消毒处理。洗手液分装人员为工勤人员，缺乏专业知识，防控意识薄弱，分装前未执行手卫生，帽子、口罩等防护用品使用不到位。

2.3 解决方案 所有同批号洗手液被立即召回，封存。全院停止使用自制洗手液，改用利尔康、健之素等证照齐全、检测合格的商品化洗手液，减少感染的发生风险。对家庭化产科相关工作人员洗手效果进行复测采样，结果均合格。更换市售洗手液后，微生物检测洗手液使用中及其取液按钮，共采集样本66 份，其中，洗手液33 份，对应的取液按钮33份，结果显示洗手液合格率为96.97%（32/33），取液按钮合格率为78.79%（26/33），见表2～3。

表2 市售洗手液使用中的微生物检出情况

3 讨论

医院是细菌聚集场所，这些细菌通常不具有致病性，却可迅速超过患者的抵抗力最低限，引起感染性疾病，导致发生院内感染[5-10]。

自来水、水槽、电子水龙头和开关均是洗手后常见手部污染源或感染源[11-14]。而洗手液污染是医院感染预防与控制中易被忽略的一个环节，中性洗手液的pH值有利于微生物的生长，风险更大[15]。有研究指出，医院用洗手液易受植生拉乌尔菌污染[16-17]。本研究中医院所有科室均配备了非手触式水龙头，家庭化产科水龙头检测结果合格，但原装及使用中的洗手液微生物量均超标，检出铜绿假单胞菌、产酸克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。在后期展开的微生物检测全院所有使用中的洗手液中还发现洋葱伯克霍尔德菌、恶臭假单胞菌、少动鞘氨醇单胞菌等。洗手液污染可能是造成本次医务人员洗手后效果检测不合格的原因，是医院感染的潜在感染源。某院2017 年2—4 月未发生1 例医院感染暴发事件，原因可能与大部分工作人员选择使用含醇快速手消毒液，较少使用洗手液洗手有关。本调查发现，同批号的未开瓶库存洗手液及使用中的洗手液均被污染，菌落数严重超标，与CAETANO等[18]研究结果相似。

表3 市售洗手液取液按钮微生物检出情况

调查发现，药剂科洗手液配制环境及液体输送管路陈旧，存在多处难以清洗的拐角和接头，为生物膜的形成提供有利的条件；而铜绿假单胞菌感染具有在黏膜和设备表面形成生物膜的能力，即可以覆盖在黏膜表面或侵入设备的结构化细菌群落。嵌入的细菌比浮游细菌更难根除，同时，生物膜为细菌提供保护，使细菌具有极强的抗菌能力，为细菌的持久性存在创造了有利条件[19]。容器重复利用，且缺乏有效的处理，分装操作人员感染防控措施落实不到位等均可能是导致洗手液产品微生物污染的主要因素。

本研究中，自制洗手液未添加任何抗菌药物，仅发挥洗涤作用，即移除污渍及残留活的（非定植的）微生物，有利于微生物存活和生长，这些共生菌可能成为导致患者外源性感染的致病菌[20-22]。但若配方中加入抗菌药物亦不能避免污染，反而有助于微生物的选择和耐药[23-26]。因此，洗手液有可能成为医院感染源或传播媒介，对其进行微生物分析具有必要性。本研究在后续对市售洗手液的检测中发现，虽然市售洗手液为一次性包装，中医科仍使用传统可重复使用的皂液盒盛装使用中的洗手液，洗手液及取液按钮处均检测到真菌，皂液盒污染，导致使用中的洗手液污染。使用可复用皂液容器,可能造成由于容器清洗消毒不彻底导致使用中的洗手液污染[27-28]，进而导致医务人员手部污染，增加医院感染发生的风险。同时ICU 取液按钮检出鲍曼不动杆菌，与ICU 院内感染病原菌分布情况相符[29-31]，可能是工作人员取液操作不规范造成的污染，这些均为使用中的洗手液污染的危险因素。建议使用一次性小容量容器盛装洗手液，缩短洗手液使用时间，减少洗手液污染的可能环节。

综上所述，洗手液是医院感染易被忽视的潜在可能感染源或传播媒介，洗手液生产过程及分装过程可能导致其微生物污染，有必要对其进行微生物分析。医院感染预防与控制部门应将洗手液的质量控制纳入日常工作范筹。