超声引导下A型肉毒毒素注射治疗脑卒中后肌痉挛的临床疗效

彭慧，杨柳，周成

（南昌大学第二附属医院康复科，江西 南昌 360000）

脑卒中后，上运动神经元病损，脊髓和脑干反射亢进致肌张力异常增高的现象称为卒中后肌肉痉挛（post-stroke sasticity，PSS）[1-2]。PSS 作为一种运动功能障碍，不仅会引起关节挛缩、机体疼痛，还会增加致残率，严重影响患者的身心健康[3]。传统治疗PSS 的方法多通过口服药物、物理治疗等，但肌肉松弛药物药效短暂且轻微，物理疗法对痉挛初期患者有一定疗效，但对痉挛程度严重者效果甚微[4]。因此，寻找更有效的治疗方案对缓解PSS 具有重要意义。肉毒毒素是一种有效的肌肉松弛剂，肉毒杆菌在繁殖过程中会分泌一种A 型毒性蛋白质，具有较强的神经毒性，可抑制神经肌肉接头乙酰胆碱释放，引起骨骼肌暂时麻痹、松弛，从而放松紧张的肌肉[5]。近年来，随着超声技术的不断发展，超声引导下注射药物治疗已应用于临床，不仅优化了传统的盲探操作，还为疾病治疗开辟了新领域。基于此，本研究旨在分析超声引导下A型肉毒毒素注射治疗脑卒中后肌痉挛的临床疗效，以期为改善脑卒中患者预后提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的60 例PSS患者为研究对象，按随机数字表法分为3 组，各20 例。观察组男12例，女8例；年龄43～75 岁，平均（58.37±2.13）岁；病程3～7 个月，平均（5.61±0.10）个月；上肢肌肉痉挛11例，下肢肌肉痉挛9例。对照组男10例，女10例；年龄40～76岁，平均（58.92±2.11）岁；病程2～8 个月，平均（5.65±0.12）个月；上肢肌肉痉挛12例，下肢肌肉痉挛8例。空白组男11例，女9例；年龄41～76岁，平均（58.80±2.12）岁；病程2～9个月，平均（5.59±0.14）个月；上肢肌肉痉挛10例，下肢肌肉痉挛10例。3组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。患者及家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]中脑卒中相关诊断标准；经MRI、头颅CT 确诊；均为肌肉痉挛首次发作患者；对本研究所用药物可耐受。排除标准：伴有神经肌肉系统疾病，如重症肌无力、多发性硬化等；近期正在使用氨基糖甙类抗生素；对清蛋白或肉毒杆菌毒素过敏；伴有结缔组织疾病。

1.3 方法

1.3.1 空白组 空白组给予常规康复治疗，训练项目包括Bobath 疗法、本体神经肌肉促通技术、运动再学习等运动功能训练，同时，给予患者拮抗肌肌力训练、屈伸肌协调及控制训练、日常生活活动训练（包括使用患肢刷牙、洗脸、吃饭、床椅转移、平地行走等），并根据治疗需要指导患者佩戴矫形器，以使肢体关节保持功能位，康复训练每次45 min，每天2次，每周6 d，连续训练4周。

1.3.2 对照组 对照组给予徒手注射A 型肉毒毒素治疗，选用国产A型肉毒毒素（衡力，兰州生物制品研究所责任有限公司，规格：每瓶100 U），将A型肉毒毒素加入2 ml 0.9%氯化钠注射液进行稀释，即相当于50 U/ml。患者取仰卧位，暴露痉挛部位，沿靶肌长轴反向牵拉靶肌，使靶肌张力增高（或诱发痉挛），触摸并按压痉挛肌肉肌腹，标记下注射靶肌点。其中，肘屈曲选取肱二头肌100～200 U，肱肌、肱桡肌25～50 U；手指屈曲选取拇长屈肌10～25 U、拇内收肌10～25 U、指深屈肌10～25 U、指浅屈肌25～50 U；足下垂选取患侧比目鱼肌和腓肠肌各100～200 U；足内翻选取患侧胫后肌50～100 U。大块肌肉分4～6 个点注射，小肌肉分1～2 个点注射，每个点间隔≥2 cm。每块肌肉具体注射剂量根据靶肌肉的大小和痉挛程度决定，遵循药物剂量个体化原则。用碘伏消毒痉挛区域，使用反向牵拉指压法定住靶肌，使用一次性注射器（25 G针头）对准标记好的注射点进针，至靶肌内时，回抽无血性物质，再注入A型肉毒毒素。不同患者肌肉注射位点尽量保持一致，每个注射位点注射剂量不超过≤50 U，总剂量≤600 U；注射完6 h 内切忌擦洗和按压注射部位，并于注射后第2 天开始常规康复治疗（训练方法同空白组）。

1.3.3 观察组 观察组给予超声引导下注射A 型肉毒毒素治疗，患者取仰卧位，暴露痉挛部位，肢体外展30°～45°；用碘伏消毒痉挛部位，超声科医师在超声探头（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：迈瑞Q3）上涂抹耦合剂，采用无菌胶套包裹住探头，在无菌胶套及痉挛部位的皮肤上涂抹碘伏，促进显像，移动探头定位靶肌肉，操作医师选择平面内进针，在靶肌肉的肌腹部选择多点注射（注射剂量同对照组），注射后第2天开始进行常规康复治疗（训练方法同空白组）。

1.4 观察指标 ①于治疗前及治疗后2、4周，应用改良Ashworth 痉挛量表（modified ashworth scalemas，MAS）[7]评价3 组患者的肌力恢复情况，其中0级为无肌张力增加；1级为轻微增加，被动屈伸至最后有轻微阻力；1+级为轻度增加，＞50%活动范围有轻度阻力增加；2 级为肌张力在大部分活动范围中有较大阻力增加，但肢体可被动活动；3级为肌张力明显增加，但被动运动困难；4级为受累部分肢体强直行屈曲或伸直。②于治疗前及治疗后2、4周应用Barthel 指数量表（Barthel index，BI）[8]评价3 组患者日常生活能力，包括进食、穿衣、如厕、大小便控制、上下楼梯等，分值0～100 分，评分越高表明患者日常生活能力越好。③于治疗前及治疗后2、4周应用表面肌电积分值（integrated electromyogram，iEMG）[9]评定3 组患者的肌张力，通过MegaWin 3.0处理软件进行时域分析测量。④全程监测注射A型肉毒毒素后，对照组与观察组的不良反应情况发生情况，包括肿胀、无力、疼痛、瘀癍。所有评定均由同一名经过严格培训的康复医师完成。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，计量资料用“±s”表示，3 组间比较比较采用单因素分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料用Z检验，组间多时点的单个指标比较采用一般线性重复度量方差分析检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组治疗前后肌痉挛情况比较 治疗前，3组间MAS等级比较差异无统计学意义；治疗2、4周后，3组MAS等级均优于治疗前，且观察组优于对照组及空白组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组治疗前后肌力痉挛情况比较[n（%）]Table 1 Comparison of muscle spasticity among three groups before and after treatment[n(%)]

2.2 3 组治疗前后BI评分比较 3组BI评分组间、时点、交互比较差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：治疗前、治疗2、4 周后，3 组BI 评分呈递增趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：治疗前，3组BI评分比较差异无统计学意义；治疗2、4周后，观察组BI评分均高于对照组及空白组，且对照组高于空白组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组治疗前后BI评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of BI scores between the three groups before and after treatment(±s,scores)

表2 3组治疗前后BI评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of BI scores between the three groups before and after treatment(±s,scores)

注：BI，Barthel指数量表。与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗2 周后比较，bP＜0.05；与同期空白组比较，cP＜0.05；与同期对照组比较，dP＜0.05

组别观察组（n=20）对照组（n=20）空白组（n=20）F/P值组间F/P值时点F/P值交互治疗前36.89±3.25 35.61±4.03 35.57±4.62 2 182.456/＜0.001 24.204/＜0.001 62.108/＜0.001治疗2周后52.24±4.48acd 49.66±3.95ac 47.29±3.17a治疗4周后70.52±4.71abcd 63.08±3.44abc 59.16±3.09ab

2.3 3 组治疗前后iEMG 比较 3 组iEMG 组间、时点、交互比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗2、4 周后，3 组iEMG 均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：治疗前，3 组iEMG 比较差异无统计学意义；治疗2、4 周后，观察组明显低于对照组和空白组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组治疗前后iEMG比较（±s）Table 3 Comparison of iEMG between three groups before and after treatment(±s)

表3 3组治疗前后iEMG比较（±s）Table 3 Comparison of iEMG between three groups before and after treatment(±s)

注：iEMG，表面肌电积分值。与空白组比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别观察组（n=20）对照组（n=20）空白组（n=20）F/P值组间F/P值时点F/P值交互治疗前28.95±4.02ab 28.86±4.10a 29.03±3.74 22 354.215/＜0.001 23.468/＜0.001 64.528/＜0.001治疗2周后20.94±3.55ab 23.43±3.71a 26.68±3.39治疗4周后18.01±2.72ab 20.49±2.25a 23.84±3.07

2.4 不良反应发生情况 治疗过程中，观察组与对照组均无不良反应发生。

3 讨论

肌肉痉挛是脑卒中后发生率较高的后遗症，有65%的脑卒中患者恢复过程中会出现肌肉痉挛，若不及时治疗，可能会使受累肌群无力对抗痉挛性张力障碍[10]。因此，及早治疗肌痉挛是避免脑卒中患者机体功能进一步损害、活动能力进一步丧失的有效方法。常规康复训练治疗虽可改善PSS患者的痉挛状态，重建其正常运动模式，但疗效有限，尤其是针对中重度痉挛患者，因此，需探寻一种新的抗痉挛手段[11]。

肉毒毒素是肉毒梭状芽胞杆菌在生长繁殖过程中产生的一种神经毒素蛋白。A型肉毒毒素属于Zn2+依赖的蛋白水解酶家族，结构包括一条100 kD重链与一条相对分子质量为50 kD 轻链[12]。其中100 kD 重链可特异性地与神经细胞胞膜结合进入细胞；50 kD 轻链可特异性地水解突触前膜上的突触体相关蛋白-25，从而影响参与细胞内吞、胞吐功能的SNARE 蛋白活性，导致含乙酰胆碱的小泡无法与突触前膜的胞浆膜结合并释放，以致受累神经冲动无法刺激支配肌肉收缩，从而实现缓解肌肉痉挛、肌肉松弛麻痹的作用[13-15]。临床可通过徒手注射及超声引导下注射A型肉毒毒素进行治疗，徒手注射A型肉毒毒素虽可根据解剖结构确定注射点，但因脑卒中患者偏瘫肢体存在肌肉萎缩等结构改变，且深层肌肉不能通过体表定位，无法保证药物成功注射至靶肌肉内，因此，该疗法存在一定注射失误性[16]。

目前，超声技术在临床中应用广泛，既可清晰直视人体解剖结构的动态变化，也可利用具有指向性的超声波动态显示痉挛肌肉的准确位置，引导穿刺针精确刺入靶肌肉，观察注射药物的扩散情况，同时，还能有效避免穿刺过程中损伤神经、药物误入血管或肌间隔等不良现象的发生[17]。因此，超声引导下注射A 型肉毒毒素能更有效降低靶肌肉的肌张力，改善PSS患者痉挛状态，为后续康复训练创造良好基础，促进相应肢体功能训练的顺利开展，促进患者康复[18]。

肌电是一种与神经肌肉活动相关的生物电信号，其中包含大量与肌肉活动状态和功能状态相关的信息[19]。肌电信号的采集通常是利用2个测量电极产生的电位差所得，其中通过表面电极采集法得到的信号被称为表面肌电（surface electromyography，sEMG），sEMG 不但能采集患者运动状态时的肌电信号，还能采集静止状态时的肌电信号[20-21]。肌电信号来源于a 神经元，在神经支配或受到外界刺激时，运动神经元产生兴奋传递至神经末梢，经运动终板方法后产生动作电位，肌纤维在动作电位的刺激下，产生相应的肌肉收缩动作[22-23]。因此，肌电信号是肌肉中运动单元综合反映的体现，是促使肌肉产生力量的直接原因。因此，iEMG 的数值在一定程度上可反映参与肌肉收缩的运动单位数量及每个运动单位的放电量，有利于分析肌肉在单位时间内的收缩特性。肌肉收缩时，用表面电极测定的iEMG 值与肌力和肌张力之间存在线性正相关系。因此，iEMG值可用于评价肌肉痉挛程度，且相对于MAS、BI 等半定量性质的量表评定，iEMG 评定结果更客观、可靠。

本研究结果显示，治疗2、4周后，3组MAS等级均优于治疗前，且观察组MAS等级优于对照组及空白组（P＜0.05），提示超声引导下A型肉毒毒素注射治疗PSS效果显著，可促进患者肌力恢复。治疗2、4周后，观察组BI评分高于对照组及空白组，且对照组高于空白组（P＜0.05），提示超声引导下A型肉毒毒素注射治疗PSS 可提高患者的日常生活能力，分析与肌力恢复，病情减轻有一定关系。治疗2、4 周后，观察组iEMG低于对照组及空白组，且对照组低于空白组（P＜0.05），提示超声引导下A型肉毒毒素注射治疗PSS 效果更好，可有效改善肌张力。治疗全程中，观察组与对照组均未出现不良反应，提示采用A 型肉毒毒素治疗安全性较高。但本研究因受到各种条件限制，样本量较少，研究结果可能存在偏差，有待进一步扩大样本进行深入研究。

综上所述，相较于常规康复治疗及徒手注射A型肉毒毒素治疗，超声引导下A型肉毒毒素注射治疗PSS效果显著，可有效改善患者痉挛情况，提高其日常生活能力，改善肌张力，且安全性较高，值得临床推广。