右美托咪定复合舒芬太尼在全身麻醉腹腔镜下子宫切除术患者术后镇痛中的应用

刘新法，张杰，谢国柱，孙灿林，姜琳

（泰州市人民医院麻醉科，江苏 泰州 225300）

随着微创技术的不断发展，腹腔镜微创手术广泛应用于在临床，与传统开腹手术相比，其具有切口小、并发症发生率低、术后恢复快等优点，是子宫（次）全切除手术中的首选术式[1]。但腹腔镜下子宫切除术后患者仍会产生不同程度的疼痛，增加患者主观不适感和痛苦，引发负性情绪或产生过度应激反应，影响患者术后康复并导致并发症的发生[2]。因此，术后进行高效、合理的镇痛，可有效缓解患者疼痛，且加强术后疼痛管理，对临床疗效及预后康复具有重要的意义。舒芬太尼是临床术后常用的镇痛药物，单纯使用需较大剂量才能缓解疼痛，易导致药物不良反应的发生，同时，舒芬太尼易导致患者睡眠紊乱，影响睡眠质量，诱发负性情绪，不利于预后康复[3]。右美托咪定能缓解舒芬太尼引发的痛觉过敏，减轻机体应激反应，还具有抗焦虑作用，能产生近似生理性睡眠S2 期的镇静催眠作用[4]。基于此，本研究旨在探讨右美托咪定复合舒芬太尼在全麻腹腔镜下子宫切除术患者术后镇痛中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年4 月至2021 年4 月本院收治的70 例行全身麻醉腹腔镜下子宫切除术的患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组35 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较（±s）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups(±s)

表1 两组临床资料比较（±s）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups(±s)

注：BMI，体重指数；ASA，美国麻醉医师协会

组别对照组观察组t/Z值P值例数35 35年龄（images/BZ_9_1527_2284_1544_2319.png±s，岁）49.33±5.36 48.78±5.09 0.440 0.661 BMI（images/BZ_9_1527_2284_1544_2319.png±s，kg/m2）22.72±1.41 23.05±1.32 1.011 0.316手术时间（images/BZ_9_1527_2284_1544_2319.png±s，min）123.16±19.85 121.45±21.39 0.347 0.730术中出血量（images/BZ_9_1527_2284_1544_2319.png±s，ml）130.21±20.37 125.63±19.54 0.960 0.341 ASA分级[n（%）]Ⅰ17（48.6）16（45.7）0.057 0.811Ⅱ18（51.4）19（54.3）

纳入标准：①择期行全身麻醉腹腔镜下子宫切除术；②年龄20～65 岁，术后采用自控式镇痛泵镇痛；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级I～II级；④患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：①存在手术禁忌证、麻醉药物过敏者；②恶性肿瘤伴有癌性疼痛者；③心、肝、肾等重要脏器疾病者；④凝血功能异常或障碍者；⑤内分泌紊乱性疾病、先天免疫性疾病者；⑥精神紊乱或意识障碍，无法配合者；⑦临床资料不完整者。

1.2 方法 所有患者均采用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 ml∶50 mg）0.01 mg/kg、舒芬太尼（Eurocept BV，批准文号H20150125，规格：5 ml∶375 μg）0.5 μg/kg、苯磺阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298，规格：25 mg）0.6 mg/kg 麻醉诱导，完全麻醉后行气管内插管，并用呼吸机辅助患者通气。术中静脉泵注异丙酚，每小时5 μg/kg，间断性给予舒芬太尼0.5～1 μg/kg和苯磺阿曲库铵0.05 μg/kg维持麻醉，保持患者平均动脉压平稳，波动幅度＜20%。在腹腔镜下行子宫切除术。术后，对照组给予1.5 μg/kg舒芬太尼和昂丹司琼（Glaxo Operations UK Limited，批准文号X20010125，规格：8 mg∶4 ml）8 mg；观察组在对照组基础上给予右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格：2 ml∶0.2 mg）1.0 μg/kg。两组镇痛泵药物均用0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，采用静脉自控镇痛泵模式给药，参数设定如下：首次符合剂量为4 ml，镇痛泵基础剂量为每小时2 ml。根据患者疼痛耐受程度自行按压给药，单次给药每小时2 ml，单次按压锁定间隔时间为15 min，所有患者术后给予自控镇痛泵镇痛48 h，并记录使用次数、使用剂量和使用时间。

1.3 观察指标 ①采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价两组术后2、6、12、24、48 h的疼痛程度，评价标准如下：0 分，患者感觉不到疼痛；1～3 分，患者感受到有轻微疼痛但能够耐受；4～6 分，患者感觉疼痛，且对睡眠有影响，但能够忍受；7～10 分，患者感受到剧烈疼痛，无法忍受。②采用Ramsay 镇静评分表评价两组术后2、6、12、24、48 h 的镇静程度，评价标准如下：躁动不安为1分；安静合作为2 分；嗜睡，反应敏捷为3 分；浅睡，可唤醒为4 分；睡眠，反应迟钝为5 分；深睡，呼叫不醒为6 分。③舒芬太尼累积消耗量，记录两组术后2、6、12、24、48 h 舒芬太尼累积消耗量。④计算两组手术前后1 周平均每天睡眠时间，并计算睡眠障碍指数（sleep disorder index，SPI）。SPI 由睡眠干扰、睡眠充足度、日间精神状态、醒后气促等4 个模块组成，共10 个条目，总分50 分，分值越高则患者睡眠质量越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS、Ramsay 评分及舒芬太尼累积消耗量比较 术后2、6、12、24、48 h，观察组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2、6、12 h，观察组Ramsay 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后24、48 h，两组Ramsay评分比较差异无统计学意义。术后2、6、12、24、48 h，观察组舒芬太尼累积消耗量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS、Ramsay评分及舒芬太尼累积消耗量比较（±s）Table 2 Comparison of VAS,Ramsay score and cumulative consumption of sufentanil between the two groups(±s)

表2 两组VAS、Ramsay评分及舒芬太尼累积消耗量比较（±s）Table 2 Comparison of VAS,Ramsay score and cumulative consumption of sufentanil between the two groups(±s)

注：VAS，视觉模拟评分法；Ramsay，镇静程度评分

观察指标VAS评分Ramsay评分舒芬太尼累积消耗量组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值例数35 35 35 35 35 35术后2 h 2.87±0.63 2.49±0.55 2.688 0.009 3.12±0.53 3.43±0.58 2.334 0.023 5.64±0.81 4.72±0.65 5.241＜0.001术后6 h 3.58±0.56 2.81±0.51 6.014＜0.001 2.53±0.71 2.92±0.65 2.397 0.019 13.32±1.86 10.35±1.17 7.996＜0.001术后12 h 3.83±0.62 3.26±0.64 3.784＜0.001 2.46±0.62 2.75±0.57 2.037 0.046 27.24±2.63 18.19±1.95 16.353＜0.001术后24 h 2.79±0.41 2.18±0.36 6.614＜0.001 2.39±0.56 2.54±0.51 1.172 0.245 51.16±6.87 37.85±5.71 8.815＜0.001术后48 h 1.92±0.37 1.25±0.28 8.543＜0.001 2.24±0.48 2.32±0.43 0.734 0.465 94.25±7.81 72.56±6.78 12.407＜0.001

2.2 两组睡眠质量比较 术前1 周，两组每天睡眠时间、SPI 比较差异无统计学意义（P＜0.05）；术后1 周，观察组每天睡眠时间长于对照组，SPI 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组睡眠质量比较（±s）Table 3 Comparison of sleep quality between two groups(±s)

表3 两组睡眠质量比较（±s）Table 3 Comparison of sleep quality between two groups(±s)

注：SPI，睡眠障碍指数

组别对照组观察组t值P值例数35 35每天睡眠时间（h）术前1周5.92±1.31 5.85±1.26 0.228 0.821术后1周5.14±0.89 5.72±1.15 2.360 0.021 SPI术前1周29.45±12.74 29.53±13.08 0.026 0.979术后1周34.52±12.30 27.86±13.43 2.164 0.034

3 讨论

腹腔镜子宫切除术是妇科相对成熟的手术类型之一，该术式腹壁瘢痕小，术中出血较少，术后恢复快。有研究显示，42%的患者术后睡眠不佳，睡眠障碍可持续到术后3～4 d 或更久，与术前比较，术后患者表现为总睡眠时间缩短，睡眠碎片化，频繁的睡眠觉醒[5]。术后疼痛可引起睡眠剥夺，而睡眠剥夺又影响患者术后康复，导致预后不良，因此，术后有效镇痛是患者快速康复和疾病转归的关键。

目前，临床上术后镇痛常使用阿片类药物，其中舒芬太尼由于镇痛强度高和安全范围大被广泛应用。舒芬太尼是芬太尼N-4 噻吩基衍生物，通过作用于μ 阿片受体发挥镇痛作用，其镇痛效果是芬太尼的7 倍以上，镇痛持续时间也较芬太尼长1～2倍，较少残留呼吸抑制等严重不良反应，镇静作用也强于芬太尼[6]。右美托咪定属于α2-肾上腺素受体激动剂，与阿片类药物舒芬太尼联合应用能发挥协同镇痛作用，其机制为通过激活脊髓后角突触前、中间神经元突触后膜α2受体，引起细胞膜超级化，抑制疼痛信号传递；与脑干蓝斑上α2受体进行有效结合，通过激活下行延髓-脊髓去甲肾上腺素素能通路，抑制突触前膜上生物活性分子（如P物质、肽类）释放，直接终止疼痛信号传导[7-8]。有研究发现，右美托咪定复合舒芬太尼能让患者产生一种类似正常睡眠情况下的“可唤醒”镇静状态，有效镇痛的同时还能减少术后抑郁、焦虑等发生率，稳定血流动力学，避免血流动力学异常变化导致的不良影响[9]。

本研究结果显示，术后2、6、12、24、48 h，观察组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明右美托咪定复合舒芬太尼患者镇痛效果优于舒芬太尼，能有效缓解疼痛缓解，烦躁等不良情绪，减轻应激反应，起到切实的镇痛效果。本研究结果显示，术后2、6、12 h，观察组Ramsay 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两组镇静效果适度，均保持在2～4 分，未引起镇静不足或过度，且右美托咪定复合舒芬太尼在术后2、6、12 h 的镇静效果更佳，可能与右美托咪定可通过内源性促睡眠神经通路发挥镇静作用相关[10]。本研究结果显示，术后24、48 h，两组Ramsay评分比较差异无统计学意义，分析原可能与患者忍受程度增强，对疼痛和不良情绪的适应性相关。术后2、6、12、24、48 h，观察组舒芬太尼累积消耗量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明右美托咪定复合舒芬太尼在达到良好的镇痛效果的同时能显著减少舒芬太尼用量，减少阿片类药物导致的不良反应，符合现代快速康复的理念。本研究结果显示术后1 周，观察组每天睡眠时间长于对照组，SPI低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明右美托咪定复合舒芬太尼可改善患者术后睡眠质量，减轻睡眠剥夺。分析原因可能与右美托咪定能通过激活下丘脑的神经核团的活性产生睡眠效应有关。有研究显示，炎症反应也是导致患者睡眠剥夺的主要因素，右美托咪定能减轻患者术后炎症反应，从而改善患者睡眠质量[11]。本研究样本量较小，病例来源单一，存在一定的选择偏倚，且未探究联合用药对不良反应和负性情绪的影响，研究结果不全面，缺乏对右美托咪定复合舒芬太尼协同镇痛机制的研究。今后需扩大样本量，进行多中心研究。

综上所述，右美托咪定复合舒芬太尼在全麻腹腔镜下子宫切除术患者中镇痛效果优于舒芬太尼，可减少舒芬太尼使用剂量，改善患者术后睡眠质量，值得临床应用与推广。