单中心腹腔镜造口旁疝修补术的回顾性分析

李明磊 傅晓键 陈 浩 花 荣 何 凯 姚琪远

造口旁疝是肠造口术后常见的远期并发症，其发病率随着随访时间的延长而逐渐增高。有研究[1]结果显示，术后结肠造口旁疝的发生率约为30%～46%，回肠造口旁疝发生率约为16%[2]。造口旁疝可引起造口周围坠胀、疼痛、感染、排便困难等，导致造口袋密封性不佳，并存在肠管嵌顿、梗阻、缺血及坏死等发生风险。这些问题严重影响着患者的生活质量与生命安全，并增加了患者的精神和经济负担。手术仍是治疗造口旁疝唯一有效的方法。2017年《欧洲疝学会造口旁疝治疗指南》[1]推荐：一旦造口旁疝诊断明确，均建议行手术治疗。然而，目前尚无 “金标准”手术方式。在临床中，造口旁疝的修补手术类型包括开放式手术和腹腔镜手术，再依据是否放置补片和补片应用方法(主要有Keyhole、Sugarbaker、Sandwich等)衍生出各种术式。2009年，本团队设计并开展了造口原位重建的腹腔镜与开放结合的肠造口旁疝补片修补术式(即Lap-re-Do术式)。本研究结合本团队前期临床经验，对Lap-re-Do这一创新的造口旁疝修补术式的效果进行研究，比较其与其他相关术式在复发率和术后并发症发生情况方面的差异，以期寻求治疗造口旁疝的优化方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析于2004年9月—2019年12月在复旦大学附属华山医院普通外科疝专科行造口旁疝修补手术的330例患者的临床资料。纳入患者的肠造口类型分别为结肠造口(289例)、回肠代膀胱造口(35例)和回肠造口(6例)，其中男性患者分别为133、25和5例，女性患者分别为156、10和1例；3种类型的患者平均年龄分别为65.8、67.0和65.3岁。所有患者均签署知情同意书。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》。

1.2 手术类型及方式

1.2.1 开放式修补手术 开放式修补手术主要包括疝环组织缝合术和造口移位修补术。前者即回纳疝内容物后缝合疝环；后者则是在脐部、原造口对侧或同侧其他位置重新造口。开放式补片修补手术为在游离并回纳疝内容物后，使用补片进行加强、修补。

1.2.2 全腹腔镜修补手术 全腹腔镜修补手术是指在远离原手术区域，通过腹腔镜探查腹腔、分离粘连、回纳疝内容物、评估疝环，再依据情况使用Keyhole、Sugarbaker或Sandwich等补片修补技术完成手术的方法。Keyho1e法采用中央带孔、孔径为2 cm的补片，或剪开DynaMesh-IPST补片，将补片包绕造口肠管并覆盖腹壁缺损，确保覆盖缺损区域外3 cm以上，于疝环边缘和补片边缘以螺旋钉固定。Sugarbaker法选用完整补片覆盖造口肠管和腹壁缺损区域，补片边缘和造口肠管边缘以螺旋钉固定。Sandwich法即上述两种方法的结合，先采用Keyhole法加固造口肠管周围，再使用一张尺寸较大的补片，采用Sugarbaker法进行加固。

1.2.3 Lap-re-Do术式 Lap-re-Do术式结合了腹腔镜与开放手术的优势，在全腹腔镜下完成手术入路、探查评估、分离粘连及游离肠管。随后解除气腹，沿造口肠管和皮肤结合处行环形切开，完全游离造口肠管，消毒、封闭造口。如采用Lap-re-Do Keyhole法，则将造口肠管套上DynaMesh-IPST补片，以两层可吸收缝线将补片缝合到肠管壁上并放回腹腔。如采用Lap-re-Do Sugarbaker法，则在疝环闭合后，将防粘连补片通过 12 mm 穿刺套管放入腹腔;完成补片放置后，在开放视野下，缝合疝环使之仅可容纳造口肠管加一指的空隙;再恢复气腹，进行补片的调整和固定，方法类似于前述的全腹腔镜下的补片固定法。Lap-re-Do Sandwich法为前述两者的结合;最后在原位重做造口;在上述过程中未放置补片的方法即Lap-re-Do缝合修补法。

1.3 随访 依据病史和手术类型，记录造口类型、手术方式、术中并发症等信息。术后进行电话随访，了解术后并发症和复发情况，根据需要行门诊随访。随访时间为术后每年随访至今或术后随访5年，随访时间>5年的患者于2017年进行1次额外随访。主要随访终点为造口旁疝复发，次要随访终点为患者死亡。

2 结 果

2.1 患者总体临床特征 330例患者中完成随访者261例，完成随访的患者年龄为(66±7)岁，其中男性133例(51.0%)；随访时间为(39±20)个月，复发65例，总体复发率为24.9%(65/261)。造口类型、相关术式及其补片置放方法与对应患者例数见表1。

表1 总体造口类型、相关术式及其补片置放方法情况

表2 各类型修补术患者一般资料及手术效果比较

表3 采用不同补片置放方法行Lap-re-Do术式的患者一般资料及手术效果比较

2.4 修补术后复发及并发症的发生与处理情况 行开放式修补手术的患者中有3例在术后11、12、39个月复发，至外院再行手术修补；2例在术后31、32个月复发，症状如前但因基础情况较差未进行修补；余复发患者均选择保守治疗。行该术式的患者主要并发症为不全肠梗阻、伤口液化、造口塌陷等，1例(3.7%)因并发症再行手术。行全腹腔镜修补手术的患者中，1例于术后101个月复发，至外院再行手术修补；1例于术后14个月复发，伴感染、窦道形成，在本院行开放式缝合修补手术，二次手术19个月后再复发，症状较轻，予保守治疗；1例于术后11个月复发，因结肠癌复发未进行修补；余复发患者均选择保守治疗。行该术式的患者主要并发症为浆液肿、造口狭窄、造口脱垂、不全肠梗阻、造口袋贴合不牢等，1例(1.9%)因并发症再行手术。

行Lap-re-Do Keyhole的患者中14例在术后7～24个月因复发再行手术，5例行开放式缝合修补手术，1例行全腹腔镜修补手术，6例行Lap-re-Do Sugarbaker修补，2例行Lap-re-Do缝合修补；其中，2例行开放缝合修补和1例行全腹腔镜修补手术的患者后续失访，1例行Lap-re-Do缝合修补手术的患者32个月后再复发，症状较轻，予保守治疗；余15例患者复发症状较轻，均予保守治疗。行该术式的患者主要并发症为感染、肠梗阻、造口狭窄塌陷等，4例患者(4.0%)因并发症再行手术。行Lap-re-Do Sugarbaker的患者中2例在术后10、16个月复发，行开放式缝合修补手术，未再复发；1例在术后21个月复发，行Lap-re-Do Sandwich修补，失访；余患者均选择保守治疗。行该术式的患者主要并发症为感染、不全肠梗阻、造口缺血、排便困难等，2例(2.8%)因并发症再行手术。行Lap-re-Do缝合修补的患者均在术后约5个月复发，行开放缝合修补手术，后续失访。行该术式的患者主要并发症为补片感染和造口塌陷，1例(11.1%)因并发症再行手术。

3 讨 论

1965年，基于外科手术基本技术，Thorlakson等提出了疝环组织缝合术，即缝合修补；后续相关术式虽有改进，但患者术后的总体复发率较高。一项纳入112例患者资料的回顾性研究[3]显示，行疝环组织缝合术的患者术后复发率可达69.4%，故目前择期手术中已较少采用该术式。造口移位修补术和Lap-re-Do术式也并未从根本上解决复发率高这一难题。本研究中，以缝合修补和造口移位为主的开放式手术术后的复发率亦较高。尽管这两类修补方法的复发率不甚理想，但对于行急诊手术、一般情况不理想、造口肠管过短、感染未控制的患者，依然是可用之法。唐健雄教授及其团队早期的研究[4]统计了26例应用剪孔补片行Keyhole修补，8例采用缝合修补，3例行造口移位修补，3例行临时造口回纳的患者资料；在1～48个月的随访中，行Keyhole修补和造口移位修补的患者中各有1例复发，故研究者总结认为开放式补片修补手术具有一定的临床应用价值，该研究同时还指出，开放手术对于巨大疝和复杂情况的处理具有优势。

复旦大学附属华山医院自2004年9月起逐步开展腹腔镜造口旁疝补片修补术，包括腹腔镜下的Keyhole、Sugarbaker和Sandwich等补片应用方法均有实施，手术安全性、可行性均较为理想，且早期复发率较低[5]。但患者长期的预后并不理想，在2004—2009年间，行腹腔镜造口旁疝补片修补术的患者术后1、3、5年的复发率分别为20.0%、31.5%、47.0%，术后1例患者发生浆液肿，1例发生不全肠梗阻，1例发生机械性肠梗阻而再行手术，1例发生造口脱垂[6]。

一项回顾性研究[7]结果显示，在腹腔镜Keyhole修补术后复发的患者中，72.7%的复发位置位于补片的中央孔附近，使用更长漏斗部的DynaMesh-IPST补片可缓解这一问题。芬兰的一项回顾性研究[8]则显示，使用DynaMesh-IPST补片的Keyhole法术后复发率为15.0%，低于传统补片的35.9%，但整体仍高于应用Sugarbaker法。尽管2017年欧洲疝学会的指南已不建议在择期手术中优先采用Keyhole法，但本方法依然有其临床应用前景。如对于造口肠管较短或与腹壁成角不合适的患者，采用Keyhole法可避免补片卡压肠管，以减少术后排便困难及肠梗阻的发生。

2009年,Lap-re-Do这一新术式诞生。首先应用的是Lap-re-Do Keyhole修补术式，术后患者未发生补片感染等并发症。之后本团队应用该术式对12例患者进行了手术，患者预后较佳，并发症发生率较低[9]。2012年，本团队又尝试应用平片开展了Lap-re-Do Sugarbaker修补术式，同样取得了较好的临床疗效。这一术式的创新，将腹腔镜及开放手术各自的优势充分进行了整合，并应用补片进行加强，发挥了腹腔镜技术在手术入路、腹腔探查、疝内容物回纳、解除粘连、游离造口肠管，以及补片钉合固定上的优势；同时，结合开放技术对造口原位进行环形切开，利用这一切口将受损肠管拉出进行修补或切除，关闭疝环，切除多余造口肠管，进行原位造口重建，并同时对原造口大小进行修正，一举多得、操作简单，使得造口肠管出腹壁达到“直与短”的状态，弥补了完全腹腔镜操作在这一手术中的短板，使患者保留了较好的排便功能及腹壁外观。在评价肛门直肠功能的徐忠法标准的基础上，本团队创新性地增加了“是否有排便困难”“如不使用人工肛门袋是否会弄脏衣服、被褥”等问题，以评价术后患者结肠造口功能是否有所改善。对行Lap-re-Do术式的87例患者的随访结果显示，患者术后“排便用时”等指标均有显著改善[10]。

随着这一术式应用的增加，本团队也针对新问题，做了相应的技术改进。如起初在Lap-re-Do Keyhole修补术式中，本团队应用吸收较慢的PDSⅡ缝合线关闭疝环，在后续随访中发现依然有复发病例，考虑可能由于可吸收缝线无法提供长久的抗张力强度，遂改为应用不可吸收缝线缝合，关闭疝环。其他相关研究[11]也证实了应用不可吸收缝线缝合缺损具有一定优势。此外，目前针对腹壁造口大小的问题，学界尚无定论。早期的研究[12]指出，造口直径每增大1 mm，患者复发风险提高10%，但造口过小又会影响其功能及血供。结合前期经验，本团队创新性地将造口肠管旁留约一指空隙，相关患者手术结局均较为理想。

本研究中并未发现各术式在总体并发症发生率方面有显著差异。Lap-re-Do术式由于造口重做，相较于其他手术方法，可能会遇到更多造口相关并发症，如造口部分或全层坏死、塌陷、狭窄及窦道形成等。在临床实践中，本团队曾遇到1例因造口全层坏死、塌陷，1例因部分肠管黏膜坏死，4例造口窦道形成而再次行手术的病例。而上述临床实践并未显示出Lap-re-Do术式存在造口相关并发症风险增加的情况。在未来的研究中，本团队将继续关注造口相关并发症，并尝试对各类并发症进行更细致的亚类分析。

本研究尚存在一些不足之处，如缺少统一的术式及补片应用标准。本团队在早年将肠段与腹壁的夹角作为使用Keyhole或Sugarbaker的区别标准，但Keyhole的高复发率使得团队成员在后续的临床实践中更倾向于选择Sugarbaker。在全腹腔镜和Lap-re-Do术式的选择中，则倾向于对情况更复杂的患者使用Lap-re-Do术式，对疝环较小者使用全腹腔镜术式；在2014年4月—2019年12月的有记录的全腹腔镜患者资料中，71.4%(25/35)为EHS2014Ⅰ、Ⅱ型(造口疝分型)患者，同期接受Lap-re-Do术式的患者则仅为53.4%(69/129)，这种差异可能使得Lap-re-Do术式的复发率较低的优势被低估。

综合上述并发症发生率和复发率的分析，本团队认为Lap-re-Do Sugarbaker具有较好的安全性和有效性，但应用标准仍需进一步研究证据支持以明确。例如，本研究中以较小疝环为主的回肠及回肠代膀胱造口旁疝病例，主要采用全腹腔镜Sugarbaker修补，并取得了较好的效果。造口旁疝修补后整体复发率仍然较高，其预防与治疗尚缺乏高质量研究证据支持，基于目前的临床实践，腹腔镜修补技术在回肠及回肠代膀胱造口旁疝修补中的应用安全可靠；而在结肠造口旁疝修补中，采用Lap-re-Do Sugarbaker的患者预后较好。各种术式的最佳应用指征仍待进一步探究。