“补肾安志方”治疗以“夜寐早寤”为主症的老年不寐临床研究

孙洁，郝振华，张星平，梁政亭，郭震兵，夏拉夫，魏璞

(1.新疆乌鲁木齐市中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000；3.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830011)

“补肾安志方”是全国第六批、第七批名老中医药继承工作指导老师张星平教授针对“志不安肾型不寐”的治疗之方。新疆乌鲁木齐市中医医院老年病科老年不寐患者诸多，多以“夜寐早寤”为主症，运用张氏“补肾安志方”加减治疗，疗效颇佳；为此设计“补肾安志方”治疗“志不安肾型不寐”疗效观察试验，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本项目研究对象均来自新疆乌鲁木齐市中医医院老年病科住院部及门诊部中医诊断为老年不寐的患者，共60例，按随机数字表法分为中药组和西药组，每组30例。其中男性19例，女性41例。两组基线资料比较，年龄、性别、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)比较，P>0.05，差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组睡眠障碍患者基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医不寐诊断标准

参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊治指南·中医病证部分》不寐诊断标准[1]制定：入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，或早醒，或梦多、或思维烦乱而影响睡眠等；连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状，且影响日间正常功能；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。

1.2.2 西医失眠(睡眠障碍)病诊断标准

参照中国睡眠研究会组织编写的《中国失眠症诊断和治疗指南》[2]慢性失眠症的诊断标准。

①主诉(至少1项)：入睡困难、睡眠维持困难、易醒多梦、早醒、睡眠质量很低等、适宜睡眠时间不肯上床、没有看护难以入睡等；②日间症状(至少1项)：疲倦、易怒、工作/学习/社交能力下降，对睡眠数量、质量不满引起显著苦恼等；③上述症状每周至少发生3次、或3次以上；④上述症状持续时间≥3个月；⑤排除躯体疾病或精神障碍等导致的继发性失眠。

1.2.3 中医不寐五神分型标准

参照文献[3]。入寐唯艰(入睡困难)为主诉—心神不入于舍—病位在心；梦扰纷纭(入睡梦多)为主诉—肝魂不入于舍—病位在肝；思虑纷纭(睡前思绪烦扰)为主诉—脾意不入于舍—病位在脾；轻浅易寤(闻声则醒)为主诉—肺魄不入于舍—病位在肺。夜寐早寤(以早醒为主)为主诉—肾志不入于舍—病位在肾。

不寐病人临床症状表现多呈复杂性，往往既有夜寐早寤，又见轻浅易寤或梦扰纷纭等，分型标准的确定以主诉症状为主。

1.3 纳入标准

①必须同时符合以上所列中医不寐诊断标准、西医慢性失眠症诊断标准、且符合以夜寐早寤(早醒)为主诉的年龄在60岁以上(包括60岁)；②匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)评分>8分[4]；③服用催眠类或对睡眠结构有影响药物者停药1周以上；④知情同意参加本试验并签订书面知情同意书者。

1.4 排除标准

①对自身睡眠症状叙述不清者；②长期夜班工作或个人作息时间不规律者；③伴有心、脑、肾、肝等严重疾病患者；④病历记录不全者；⑤在观测过程中因躯体疾病或自己要求中止观测者。

2 研究方法

2.1 用药方案

中药组采用“补肾安志方(熟地黄15 g，山茱萸20 g，山药15 g，枸杞子12 g，菟丝子12 g，胡核肉10 g，五味子6 g，牛膝15 g，炙远志12 g)”，临床加减，偏阳虚加鹿角胶、肉苁蓉、仙茅；偏阴虚加龟板胶、地骨皮、知母。水煎至400 mL，早晚饭后各温服200 mL。

西药组参照《2002年中药新药临床研究指导原则》采用镇静安眠药物，艾司唑仑片1 mg，每晚睡前口服1 mg。

疗程8周，疗程结束停药4周继续随访观察疗效。

2.2 观察指标

疗效指标：观察基线，第4周、第8周、停药4周后匹兹堡睡眠质量指数量表指数。

安全指标：安全性评定包括常规不良反应以及生命体征两方面内容。基线、第4周、第8周、第12周记录各组患者的不良反应。

2.3 疗效评价标准

采用匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)，按照尼莫地平法计算评分减少率来评价疗效。

评分减少率=(疗前评分-疗后评分)/疗前评分×100%。治愈：评分减少率≥75%；显效：评分减少率≥50%；有效：评分减少率≥30%为好转；无效：评分减少率<30%。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后PSQI组内比较

中药组在治疗第4周、第8周、停药4周与基线比较，P值分别为0.001、0.000、0.000，差异均有统计学意义。西药组在治疗第4周、第8周与基线比较，P值分别为0.003、0.000，差异均有统计学意义；停药4周与基线比较，P=0.094，差异无统计学差异，见表2。

表2 两组睡眠障碍患者治疗前后PSQI组内比较

3.2 两组患者治疗前后PSQI组间比较

中药组与西药组患者治疗前后PSQI组间比较，治疗前、治疗后4周组间比较，P值分别为0.416、0.346，无统计学意义；治疗后8周组间比较P值为0.026，有统计学意义；停药4周后两组患者的PSQI组间比较，P=0.000，有统计学意义，见表3。

表3 两组睡眠障碍患者治疗前后PSQI组间比较

3.3 两组患者停药后4周PSQI疗效评价

两组患者停药后4周PSQI整体疗效评价比较，P=0.013，差异有统计学意义；两组患者显效率比较，P=0.01，差异有统计学意义；两组患者有效率比较，P=0.000，差异有统计学意义，见表4。

表4 两组睡眠障碍患者停药后4周PSQI疗效评价

3.4 两组患者治疗第8周与停药4周PSQI差值组间比较

两组患者治疗8周与停药4周PSQI差值分别为(1.60±2.94)和(-6.70±5.29)，组间比较P=0.000，差异有统计学意义，见表5。

表5 两组睡眠障碍患者治疗第8周与治疗后停药4周PSQI差值组间比较

4 讨论

中医“不寐”病属于睡眠障碍范畴，中医将此病定义为“以经常性的不能获得正常睡眠为特征的一种病证”[5]。不寐的病名早见于《难经·四十六难》中“卧而不寐”[6]；又见《内经》[7]“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等。该病是中医药治疗的优势病种之一。查阅近10年文献[8-12]可知，中医药治疗该病有效率大多在85%以上，显示出可喜的前景；然而因为中医药治疗依赖辨证，而辨证又因为采用的辨证方法不尽相同、辨证中又因为个性化差异而切入角度的不同，导致中医对不寐病的证型分类不尽相同，如张聿青将本病分为9型，颜德馨将本病分为4型，孙巧云将本病分为6型等[13]，使后学者较难重复前人较高的临床疗效，为此，很有必要探寻一个既简洁实用、方便客观，又能发扬、突出中医理论的中医不寐分型方法。我们团队经多年研究发现不寐病因其自身特点而存在以下2个特征[14]，第一，不寐病无论症状表现多么复杂，其表现一定是以下5类症状或者5类症状的不同排列组合；第二，以下5类症状分别呈现出依据单一症状即可确立五脏病位的病位诊断特点；这5类症状分别是：①入寐唯艰(入睡困难、睡眠潜伏期延长类)；②梦扰纷纭(梦多、梦境类)；③思虑纷纭(睡前思绪繁扰类)；④轻浅易寤(闻声则醒类)；⑤夜寐早寤(早醒类)，这5类症状病机分别与神、魂、意、魄、志五神不安于心、肝、脾、肺、肾五脏相关，故依次可确立其五脏病位为心、肝、脾、肺、肾。我们[3]将此依据单一症状确立五脏病位的方法称为“中医不寐五神分型法”。

前期研究发现了肾不藏志不寐的单一主症是夜寐早寤，明确了肾不藏志不寐的核心病机是肾志不安于舍，分析其常见病因为肾脏虚损，提出其治疗当以补益肾脏、安神定志为法；同时指出肾不藏志不寐病人多见于老年人、有熬夜史及房劳肾虚之人；这对临床颇有意义，值得重视[15]。本课题依据此法对不寐患者进行分型，纳入患者，运用中药汤剂进行治疗，验证“补肾安志方”治疗老年不寐患者“夜寐早寤”型的临床有效性，并通过临床验证再一次证实“中医不寐五神分型法”分型简洁实用、客观明确、易于操作。该分型法因为较为清晰的五脏五神相关关系，对中医不寐五神研究也显示出较好的、新的理论研究切入点[16]。

本研究显示中药组治疗第4周、第8周、停药4周与基线比较存在差异性，提示中药组患者治疗第4周、第8周、停药4周较治疗前睡眠质量均有好转；究其原因，本研究纳入病例为肾不藏志型不寐，该证型不寐的病机多为肾虚不藏、志不安肾[3]，因“肾主虚、无实也”[17]，故肾虚之治无非阴虚、阳虚，而“补肾安志方”恰为肾虚通治之方。“补肾安志方”中熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、胡核肉，大补肾精、补精益气、填髓而益脑；五味子敛气固精，牛膝引药下行入肾，二药相合，补精敛气专入肾精；远志一味，最能强志，安志，合全方补肾填精，敛气安志。其偏阳虚甚者，可加鹿角胶、肉苁蓉、仙茅，补肾壮火、益精气、补虚劳；偏阴虚甚者，可加龟板胶以益精血、填肾阴；地骨皮、知母滋肾阴、退虚热；全方以补益肾脏为基础，辅以安神定志，此方不仅能改善睡眠时间和质量，还能改善“夜寐早寤”老年不寐患者阴虚证或阳虚证的素疾，标本兼治。

本研究显示西药组治疗第4周、第8周与基线比较存在差异性，提示西药组患者治疗第4周、第8周较治疗前睡眠质量均有好转，西药组停药4周与基线比较无差异，提示西药组在停药4周后睡眠质量出现反复，西药组选用传统镇静安眠药——艾司唑仑在治疗时有部分患者停药后出现反跳性失眠或戒断症状。说明“肾不藏志”不寐证型选用“补肾安志方”治疗后，入睡潜伏期时间逐渐缩短，睡眠时间逐渐延长，患者自觉睡眠质量提高，疗效确切且停药后未见反跳性失眠及其他不良反应。

综上，以“夜寐早寤”为主症的老年不寐证型依据单一主症确立病位(中医不寐五神分型)诊断方便、客观，不寐疾病中医诊断及评价的可重复性、可操作性有望得以进一步提高；因为不寐疾病及“肾不藏志”不寐证型的特殊性，选用“补肾安志方”治疗“肾不藏志”型不寐取得了较好的疗效，值得进一步研究。