氢吗啡酮自控镇痛治疗在晚期膀胱癌中的应用1 例

1.一般资料

病例：男性，85 岁，因“确诊膀胱癌1 余年，周身疼痛1 周”于2022-02-14 入院。2021-01 因“肉眼血尿2 天”于我院泌尿外科完善检查后诊断为膀胱癌，行膀胱肿瘤剜除术，术后每周吉西他滨膀胱灌注化疗6 周期。2021-08 再次出现肉眼血尿，伴下腹部疼痛，复查提示膀胱肿瘤复发，行姑息放疗及口服羟考酮缓释片10 mg, q12 h 起始镇痛治疗，并逐渐加量为30 mg, q12 h，NRS 评分1～2。

1 周前出现周身疼痛，完善CT 示右侧第1 前肋，左侧第8 侧肋，左侧肩胛骨，胸9、腰4-5、尾1 椎体、双侧髂骨见多发骨质破坏影，双侧髂骨破坏区见软组织团块，右侧为甚，考虑转移。因其高龄，长期卧床，血栓风险评估Padua 评分7 分，血栓风险高，未加用非甾体抗炎镇痛药。继续予羟考酮缓释片30 mg, q12 h 镇痛，NRS 评分1～3，体位变动常诱发爆发痛，NRS 评分5～7，故至我科就诊。

在保留和丰富传统旅游产品的同时，还要开发创新与自然生态结合的，排污小的，贴近游客需求的旅游产品。同时要结合当地特色文化，打造具有洞庭湖标志的产品，在有季节限制的淡季产品上也开发特色旅游活动，通过打造主题旅游文化品牌吸引游客观光的同时，了解洞庭湖丰富的人文历史，独特的风土人情。

2. 入院查体

躯干、下肢多发疼痛，以左肩胛、腰骶部、下腹部、右侧股骨持续性钝痛为主，体位变动即诱发爆发痛，NRS 评分5～7，生活质量严重下降，考虑为原发肿瘤生长痛，合并骨转移伴神经病理性疼痛。

①膀胱恶性肿瘤；②多发骨转移；③癌性疼痛。

3.疼痛评估

KPS 评分50，神清神萎，营养差，痛苦面容，左侧肩胛骨、腰骶部叩压痛，骨盆挤压分离试验阳性。双下肢中度凹陷性水肿。上肢肌力5 级。下肢活动时疼痛明显，肌力检查不能配合。

1 月后病人去世。镇痛治疗期间，病人疼痛控制好，NRS 评分2～4，虽偶有爆发痛，均可经自控镇痛后缓解，生活质量得以提高，病人家属满意。

4. 临床诊断

四川国际航空航天博览会于去年9月底举行，参展方涉及来自10个国家的200余家企业，其中不仅包括如空客、ATR、中国商飞等制造商，也包括四川航空、成都航空、驼峰通航等通用及民用航空公司，还有如精功香港航材之类的航材供应商，可以称得上航空从业人员的盛会。如此规模及覆盖范围为本次调查研究提供了可靠的样本来源。

5. 镇痛治疗

随着我国高等教育的发展，大学生的人数与规模不断扩大。如何提升大学生培养质量成为现阶段我国高等院校广泛关注的理论和现实问题。高等院校对大学生综合能力培养是提升大学生培养质量的重要途径之一。目前，大学生综合能力不足问题日益突出，本文结合仪器分析课堂教学，提出了大学生的基本素质与基本能力、专业能力、创新与实践能力的培养对策，对提升大学生综合能力和今后发展具有积极作用。

2022-03-10 行氢吗啡酮 PCIA 镇痛治疗。首泵计算初始氢吗啡酮日剂量6 mg，配置20 mg 氢吗啡酮总量为20 mg/100 ml (0.2 mg/ml)，背景量1.3 ml/h(0.26 mg)，bolus 量每次 1.5 ml (0.3 mg)，锁定时间15 min，NRS 评分5，爆发痛6 次。24 h 后调整氢吗啡酮剂量需求为每日7.8 mg，背景量1.6 ml/h (0.32 mg)，bolus 量每次2 ml (0.4 mg)，NRS 评分3，爆发痛3 次，未调量。后续持续应用静脉镇痛泵疼痛控制稳定，NRS 评分2～3，偶有爆发痛，每日≤ 2次，且无恶心、呕吐、头晕、尿潴留等不良反应。

病人入院后继续原方案镇痛，并行疼痛评估。于2022-02-15 接受双侧髂骨转移病灶姑息放疗，钴60 陀螺刀治疗，PTV 50%等剂量曲线包绕PTV 36Gy，分10 次。放疗期间，病人疼痛稍有缓解，每日爆发痛0～2 次，予盐酸吗啡注射液每次4～5 mg皮下注射镇痛，NRS 评分平均2～3。放疗4 次后病人因严重肺部感染、营养不良，不能耐受放疗，予停止。于2022-02-19 至2022-02-26 日均爆发痛1～3 次，2022-02-27 至2022-03-05 日均爆发痛3～4次，NRS 评分5～7。按照《NCCN 成人癌痛指南》行爆发痛处理，盐酸吗啡注射液5～10 mg 皮下镇痛，15 min 后评估NRS 评分1～4。2022-03-05 日前24 h 爆发痛达3 次，NRS 评分6，每次给予盐酸吗啡注射液5 mg 皮下注射，2022-03-06 调整羟考酮缓释片剂量为40 mg, q12 h，并加用口服普瑞巴林,每日2 次，镇痛效果不佳，呈持续钝痛，NRS 评分5。病人持续中重度疼痛，爆发痛每日≥3 次，经规范化药物治疗≥1 周，疼痛仍缓解不满意，故诊断“难治性癌痛”。根据《难治性癌痛专家共识（2017 版）》，2022-03-06 建议病人行静脉自控镇痛 (patient-controlled intravenous analgesia, PCIA) ，病人至2022-03-10 因爆发痛频繁而接受PCIA 镇痛。

其他治疗：唑来膦酸 4 mg 抑制破骨细胞生长，普瑞巴林 75 mg，每日 2 次，辅助镇痛，同时予营养支持、间断输注红悬、抗感染、中医调理等对症处理。因其高龄，进食少，评估血栓风险高，未加用非甾体抗炎镇痛药。

1.2.5 运动护理 运动方案要个体化的制定，运动禁忌证不存在情况下，有氧运动应积极开展，要在餐后45～60 min开展运行，最佳的运动心率为120次/min，步行、慢跑、太极拳等均是适合的运动项目，患者可依据自身喜好来选择。不过，如果患者甲状腺功能极度亢进，运动禁止开展，要卧床休息，避免甲亢危险及糖尿病酮症酸中毒发生。

膀胱癌晚期伴有癌痛，一般与肿瘤扩散，侵犯周围的神经、器官等有关，癌痛严重影响病人及其家属生活质量，严重者可造成为焦虑、抑郁，甚至自杀倾向，所以缓解肿瘤病人的疼痛症状至关重要。该病例为膀胱癌晚期，先予姑息放疗及口服羟考酮缓释片10 mg, q12 h 镇痛治疗，后因频繁爆发性癌痛，予羟考酮缓释片加量、普瑞巴林镇痛及吗啡皮下注射镇痛治疗，效果仍不佳。于2022-03-10 开始行氢吗啡酮PCIA 镇痛治疗，经过调整用药，病人疼痛控制较好，有效缓解病人癌痛，明显改善生活质量，病人家属较满意。通常对于肿瘤晚期伴癌痛不适病人，为缓解疼痛症状，对镇痛药物并不做严格剂量限制，只要病人能够耐受，可按需镇痛，不需忍受强烈的癌痛。PCA 镇痛为肿瘤病人提供了快速镇痛，减少了疼痛时间，且不良反应少，也可为医护人员减轻一部分工作负担。

该病例是1 例晚期膀胱癌多发骨转移病人，表现为躯干、下肢、腹部等全身多处疼痛，尤其体位变动即诱发爆发痛，并伴神经病理性疼痛。病人为85 岁的老年男性，一般情况欠佳，不能耐受持续的放化疗抗肿瘤治疗，主要以姑息镇痛对症治疗为主。前期持续口服盐酸羟考酮缓释片逐渐加量，配合吗啡注射液皮下注射镇痛，但爆发痛控制效果不佳，改用氢吗啡酮静脉自控镇痛控制疼痛，经过逐步滴定、增量后，镇痛效果明显改善。肿瘤晚期多发骨转移合并神经侵犯，疼痛剧烈，容易出现爆发疼痛，快速消除疼痛是此类肿瘤晚期治疗的基本原则。本例病人采用合理有效的个体化镇痛方式，后期调整镇痛方法，经PCA 氢吗啡酮维持镇痛治疗，极大改善了病人的疼痛，明显提高了病人生活质量，充分体现了医学人文关怀。