红细胞分布宽度与动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死的相关性研究

张超峰，贺微博，刘聪艳

(西安宝石花长庆医院 ，陕西 西安 710201)

0 引言

蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage)是指脑表面和(或)脑底部的血管破裂，使血液进入蛛网膜下腔，从而造成的严重威胁人类健康的一类急性脑卒中，约占全部脑卒中的10%。临床上最常见的病因是颅内动脉瘤破裂出血，可占所有病因的50%-80%[1,2]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，ASAH)的发病率较高，并且具有高致残率和高死亡风险的特点，半数以上的患者在病程中会不同程度的发生迟发性脑缺血，严重者可发生脑梗死，对患者的预后造成不利影响[3,4]。发生这种严重并发症的病因及机制尚不清楚，一些血流动力学、炎症和凝血相关的实验室参数异常提示预后不良[5]。部分蛛网膜下腔出血的患者会在病程中发生不同程度的贫血，同时可因脑血流量减少，运送氧能力下降导致迟发性脑缺血的发生。有研究者发现红细胞表面可能存在多种炎症受体，推测红细胞参与了炎症过程，炎症导致红细胞分布宽度升高。红细胞分布宽度(Red Blood Cell Distribution Width，RDW) 是反应红细胞大小的一个参数，常被临床用于贫血类型的诊断，近年来大量研究证实RDW 升高的危重患者多数预后不良[6]。大量研究表明，红细胞分布宽度升高与静脉血栓形成、肺栓塞、急性心肌梗死，以及脑梗死等血栓性疾病的发生、发展相关[7]。但RDW 升高是否与动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死有关，目前尚缺乏相关研究的证实。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集西安宝石花长庆医院2013 年1 月至2021年6 月收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的资料，包括性别、年龄、血压、血糖、胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、D-二聚体、C 反应蛋白、血同型半胱氨酸、Hunt-Hess 评分、血红蛋白、红细胞分布宽度，出院后3 个月mRs 评分，选取住院期间发生脑梗死者60 例为观察组，选取未发生脑梗死的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者60 例为对照组，两组患者既往均无脑卒中病史，血标本均为发病后72 小时内采集。纳入标准：(1)符合蛛网膜下腔出血的诊断，并经头颅CTA 或颅脑DSA 证实为动脉瘤性蛛网膜下腔出血；(2)发病后72 小时内入院：(3)动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者住院期间经头颅影像学检查发现新发梗死病灶。排除标准：(1)血管畸形、凝血障碍、头部外伤或其他继发性原因导致的蛛网膜下腔出血患者；(2)严重肝肾功能不全以及近期接受铁剂、叶酸、维生素B12治疗的患者；(3)罹患恶性肿瘤者；(4)病例资料不完善者[8]。主要终点事件是3 个月后功能预后不良(mRs ≥3)。

1.2 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，其中计数资料采用率(n%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数()表示，两组间比较采用t检验；结果以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

见表1、2、3、4。

2.1 与对照组相比，观察组患者的收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、D- 二聚体、C 反应蛋白、3 个月mRs 评分、红细胞分布宽度水平明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；年龄、性别比例、吸烟人数、糖尿病比例、血红蛋白、Hunt-Hess 评分和甘油三酯在两组间的差异没有统计学意义(P＞0.05)(见表1)。

2.2 对表1、表2 中动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死的危险因素进行Logistic 回归分析，结果显示高血压、同型半胱氨酸、D-二聚体、C 反应蛋白、红细胞分布宽度为相关影响因素(P＜0.05)(见表3)。

表1 观察组与对照组基础资料对比

2.3 随访60 例动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死患者3 个月后预后情况，结果其中38 例为预后不良(mRs≥3)，22例预后良好(mRs＜3)。与预后良好组对比，预后不良组患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、C 反应蛋白、D-二聚体、收缩压、红细胞分布宽度水平明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组间舒张压、血红蛋白、Hunt-Hess 评分的差异没有统计学意义(P＞0.05)(见表2)。

表2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死3 个月后预后不良组与预后良好组临床资料对比

2.4 对表3 中动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死预后不良危险因素进行Logistic 回归分析，结果显示同型半胱氨酸、D-二聚体、C 反应蛋白、红细胞分布宽度为相关影响因素(P＜0.05)(见表4)。

表3 动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死危险因素的Logistic 回归分析

表4 动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死预后不良危险因素的Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 红细胞分布宽度与动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发生脑梗死的机制

红细胞分布宽度(RDW)是常规全血计数中测量的一个参数，它描述了红细胞体积的变化。大量研究提示，红细胞分布宽度升高与血栓性疾病的发生、发展，以及病死率具有一定的相关性，可作为心脑血管疾病患者预后的独立危险因素[9,10]。RDW是如何导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发生脑梗死的机制尚不明确，也许与炎症反应、氧化应激、凝血功能异常、脂质代谢紊乱，以及肾素血管紧张素系统的激活相关。①RDW 与血液中C 反应蛋白等炎症标志物有关，近年来大量研究结果提示RDW 可能是人体中的一种炎症指标[11,12]。炎症介质在脑梗死发病过程中具有双向作用，适当的炎症反应能够促进损伤部位的修复。然而，过度的炎症刺激将会生成大量的氧自由基，进一步加重原有损伤。RDW 升高与炎症反应以及各种促炎性细胞因子生成相关，提示机体存在炎症反应[13]。由于一些活化的促炎性细胞因子可造成铁稳态失调，造成体内铁代谢异常，使红细胞的寿命大幅减短从而使骨髓造血功能减弱，从而引起红细胞增殖受阻，不成熟的网织红细胞释放到循环中会导致RDW 升高[14,15]。幼稚的红细胞功能尚未成熟，携氧能力弱，不能为脑组织有效的供氧，导致脑组织缺血缺氧，甚至脑梗死的发生[16,17]。②氧化应激反应能够影响红细胞代谢，可改变红细胞的异质性，机体发生氧化应激反应时，活性氧化物质生成增多，自由基清除能力减弱，从而造成自由基大量累积，因而造成红细胞受到破坏。国内外相关研究均提示RDW的增加与氧化应激反应过度、抗氧化应激能力下降相关。过度的氧化应激反应产生大量的氧自由基，破坏了红细胞膜的完整性，因而造成红细胞生存率下降，循环血液中不成熟的红细胞数量增加，引起RDW 升高[3,16-18]。因此，RDW 升高意味着有效血红蛋白量减少，携氧能力减弱，导致微循环的血流灌注不足[16,19]。另一方面，氧化应激还会造成红细胞与血管内皮发生黏附，增加血管阻力，血液流动速度减慢。③凝血系统异常：国外一项研究提示在ASAH 发病后第5 天到第9 天，von willebrand 因子、血小板活化因子和膜组织因子显著升高，这些增高的物质可间接导致血栓形成[20]。相关研究结果显示脑梗死急性期高RDW 组患者的PT、APTT 明显升高，此次研究显示发生脑梗死的患者中RDW 和D-二聚体较未发生脑梗死组的患者显著升高[21]。以上现象提示我们，高RDW 在脑梗死的诊断中与PT、APTT、D-二聚体具有较高的一致性，RDW 或许可作为ASAH 后高凝状态的廉价和可用的替代标志物。④RDW 升高提示体内存在血脂代谢异常。相关研究提示红细胞膜胆固醇水平升高可加速红细胞凋亡，引起RDW 升高[22]。⑤有学者认为RDW 升高可能与肾素血管紧张素系统的激活有关。肾素血管紧张素系统的激活是促进血栓形成的因素之一，可增加罹患脑梗死的风险。同时，肾素血管紧张素系统的激活可通过对红细胞生成素水平的调节和对红系祖细胞的直接作用造成RDW升高[23]。⑥RDW 增高促进红细胞的凝集，红细胞发生变形，结构发生异常的红细胞是引起血管发生闭塞的原因之一，变形的红细胞表达磷脂酰丝氨酸的水平升高，这是吞噬细胞的作用位点，加速了红细胞被吞噬，使红细胞寿命缩短，促进了促红细胞生成素的释放增加，从而引起RDW 升高，这样的循环可促进颈动脉血管发生闭塞，造成脑组织发生缺血缺氧性改变[24,25]。

3.2 国内外研究现状

2016 年美国宾夕法尼亚大学詹姆斯西格勒教授提出红细胞分布宽度增高与动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发生脑梗死具有相关性，与本研究结果基本一致[3]。2017 年南方医科大学江华锋教授提出红细胞分布宽度升高与颈动脉粥样斑块的形成有关，进而可能增加发生脑梗死的风险，为我们研究结果提供了理论支持[24]。2018 年首尔孔库大学医学院戴英红教授提出红细胞分布宽度是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡率的独立预测因子，基本支持本文研究结果[25]。

4 结论

综上所述，对比动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死与未并发脑梗死患者的红细胞分布宽度(RDW)，其结果差异有统计学意义(P＜0.05)。RDW 可以作为一个简单、快速、可靠的参数，反映循环红细胞的大小变化。虽然RDW 与动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死相关性的机制仍有待进一步研究。但对动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死的发生具有一定的预测价值，研究和改善引起RDW 增高的因素，从而降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发生脑梗死的风险，达到改善预后、提高患者生存质量的目的。