舒芬太尼超前镇痛联合心理干预对乳腺癌根治术患者术后的影响

谭洪，蒋奕红，石泉，梁维，李敏

（桂林医学院附属医院 麻醉科，广西 桂林 541001）

乳腺癌发病率居中国女性恶性肿瘤首位。乳腺癌病人中行乳腺癌根治术的病人占大多数，由于乳腺癌根治术切除范围广，患者术后疼痛，原因相对复杂，对此研究一直颇受关注。目前对超前镇痛用于手术麻醉的研究较多。一些研究者研究表明，超前镇痛可改善乳腺癌手术镇痛效果，减少炎症反应［1-2］。舒芬太尼是一种高选择性的μ-阿片类激动剂，临床使用经验丰富，副作用少。用舒芬太尼超前镇痛能有效的减轻患者术后疼痛。对于乳腺癌患者而言，病情的发展是一个完全无法预见的过程，患者内心的焦虑担心是在所难免的。这种心理变化由轻到重依次表现为担心、焦虑、恐惧、不耐烦和烦躁。相关研究显示乳腺癌患者不仅面对疾病手术应激，还有面对术后形体缺陷，对疾病发展愈合的不确定性而产生一系列负面情绪［3-4］。国内外已有一些关于心理干预帮助患者的研究报道：心理干预对EC 患者的康复和生活质量的改善具有显著的临床疗效［5］。贾丽等［6］探究了全身麻醉患者苏醒期躁动（EA）运用心理护理干预的疗效，结果表明，全身麻醉患者在全身麻醉过程中实施心理护理干预，效果确切，既可有效减轻患者麻醉前的应激反应，使全身麻醉平稳过渡，也可缩短手术时间，加快患者全身麻醉苏醒，减少躁动的发生，值得推广应用。

随着麻醉学的发展和舒适化医疗观念的引入，综合性的研究在临床麻醉中的应用越来越受到广大学者的重视。从以上文献报道可知，超前镇痛和心理干预分别对手术患者有较好的效果。本研究旨在评价超前镇痛联合术前心理干预对乳腺癌根治术的镇痛效果［7-8］。本研究采用舒芬太尼联合镇痛和心理支持疗法（PPST），探索一种安全有效的综合缓解乳腺癌患者术后疼痛的麻醉方法［9-10］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月1 日至2017 年1 月1 日桂林医学院附属医院就诊的112 例自愿要求乳腺癌手术的女性患者。纳入标准：①所有乳腺癌手术者均无转移，均为单侧乳腺癌根治术；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）Ⅰ～Ⅱ级；③年龄18～80 岁。排除标准：①高血压、糖尿病、心肺肝肾疾病及水电解质平衡紊乱；②相关药物过敏史，阿片类药物或酒精滥用史，慢性疼痛病史；③语言、听力、视力或其他严重心理障碍等不能配合围术期PPST。

将乳腺癌手术者分为A、B、C、D 四组，每组28 人；A 组为舒芬太尼超前镇痛+PPST，B 组为舒芬太尼超前镇痛组，C 组为PPST 组，D 组为传统常规插管全身麻醉。

1.2 实验方法

1.2.1 PPST 实施术前一天面对面的交流，常规访视签署麻醉知情同意书，同时给予心理干预，具体步骤如下：①认知输入，给与手术室相关工作人物手术衣穿着及场景照片，介绍手术当天的基本入手术室流程及全身麻醉的基本步骤；借助科普文章以及视频、图片帮助患者对麻醉正确的认知；②焦虑自评量表，了解其紧张焦虑的程度，原因，进行个体化分析帮助；③暗示疗法，麻醉医师自信而坚定的态度告知麻醉方法及应急预案和安全性；④成功案例脱敏，利用成功术后病人的案例使患者消除恐惧，增添信心；⑤术后随访，了解乳腺癌手术者的镇痛满意度与相关心理情况。

1.2.2 镇痛分组方法 乳腺癌手术者112 例，随机分为4 组，每组28 例。A 组于手术前30 min 向患者解释气管插管的目的，给患者观看并认识气管导管，并提前指导患者张嘴模拟术后配合气管拔管，静脉注射舒芬太尼10 μg（用生理盐水稀释至10 mL），并由专业人员按标准程序给予围术期PPST；B 组于手术前30 min 静注舒芬太尼10 μg（用生理盐水稀释至10 mL）；C 组于手术前30 min向患者解释气管插管的目的，给患者观看并认识气管导管，并提前指导患者张嘴模拟术后配合气管拔管，然后静注生理盐水10 mL；D 组为传统常规插管全身麻醉。未行任何超前镇痛及PPST。

1.2.3 术中麻醉方法 所有（共4 组）乳腺癌患者均采用插管全身麻醉，术前常规禁饮6 h，禁食8 h。入室后开放一条静脉，手术开始前，四组诱导均为：静脉注射咪达唑仑0.07 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒 芬 太 尼0.5 μg/kg 和 罗 库 溴 铵0.7 mg/kg，患者进入麻醉状态后维持：镇静为丙泊酚4～10 mg/h+七氟烷1%，镇痛：瑞芬太尼0.05～0.25 μg/（kg·min），肌松：罗库溴铵0.3～0.6 mg/kg维持，手术结束前35 min 停用肌肉松弛药。术中根据患者体动反应及、心律血压变化随时调整靶控浓度，直至手术结束，四组手术结束均停用丙泊酚，瑞芬太尼，并给与新斯的明20 μg/kg，阿托品10 μg/kg，拮抗肌肉松弛药残余作用。四组手术结束时均给与格拉司琼3 mg 静滴，术中根据情况，适当补液，术毕患者具备拔管条件后拔除气管导管。

1.2.4 镇痛评价 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score,VAS），该评分方法比较灵敏，是许多疼痛强度评分法中最敏感简单有效的方法。VAS 可以分为线性图，用一条10 cm×3 cm 长的直线标尺，其中左边“0”表示无痛，右边“10”表示能够想到的最剧烈疼痛。术后2 h、12 h 和24 h 对四组乳腺癌手术者进行疼痛记录对比分值，记录四组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间，并对术后2 h、12 h 和24 h 镇痛效果进行评价。

观察患者有无呼吸抑制、心律失常及胃肠出血等并发症并记录术后24 h 内其他止痛药的需求使用情况及恶心呕吐、困倦、瘙痒等发生情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，多组比较采用单因素方差分析，两两比较时采取SNK 检验，重复测量数据采取重复测量方差分析；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

四组患者的年龄、体重、及术中瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 四组患者一般资料比较（n=28,）

表1 四组患者一般资料比较（n=28,）

2.2 手术、苏醒、拔管时间比较

四组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（F=0.269,P＞0.05）；四组患者的苏醒时间组间比较差异有统计学意义（F=95.217,P＜0.001），两两比较显示：A 组苏醒时间显著低于C 组、D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组苏醒时间显著低于C 组、D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组苏醒时间显著低于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。四组患者的拔管时间组间比较差异有统计学意义（F=46.811,P＜0.001），两两比较显示：A 组苏醒时间显著低于C 组、D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组苏醒时间显著低于C 组、D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组苏醒时间显著低于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 四组手术、苏醒、拔管时间比较（n=28,,min）

表2 四组手术、苏醒、拔管时间比较（n=28,,min）

2.3 镇痛效果比较

不同时间点VAS 评分差异有统计学意义（F=929.712,P＜0.001）；12 h、24 h 时VAS 评分显著低于2 h 时VAS 评分，差异有统计学意义（P＜0.001）；四组患者间VAS 评分差异有统计学意义（F=153.199,P＜0.001）；四组患者VAS 评分的变化趋势差异有统计学意义（F=23.939,P＜0.001）。见表3。

表3 四组拔管后2 h、12 h、24 h VAS 评分比较（n=28,,分）

表3 四组拔管后2 h、12 h、24 h VAS 评分比较（n=28,,分）

2.4 四组术后镇痛药使用情况

四组患者的首次手术后使用止痛药时间分别为（18.00±0.99）h、（15.42±0.91）、（8.81±1.18）、（6.38±1.00）h，经单因素方差分析后，发现四组患者首次手术后使用止痛药时间差异有统计学意义（F=608.792,P＜0.05），两两比较显示：A 组首次手术后使用止痛药时间显著高于B 组、C组、D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组首次手术后使用止痛药时间显著低于C 组、D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组首次手术后使用止痛药时间显著低于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。四组患者术后镇痛药使用情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 四组术后镇痛药使用情况 ［n=28,n(%)］

2.5 不良反应

四组患者术后不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=11.467,P=0.245），见表5。四组患者术后呼吸、循环功能稳定，无呼吸抑制、胃肠出血等严重并发症发生。

表5 四组术后不良反应比较 ［n=28,n(%)］

3 讨论

虽然近年来我国乳腺癌手术技术发展速度很快，但心理应激增加手术的创伤常被忽视，故术前降低患者心理应激反应尤为重要，对乳腺癌根治术患者的术后疼痛的处理需要从不同角度考虑［11］，其中包括术前乳腺癌患者的心理干预，当外科医生明确告知患者，现阶段的疾病状态选择手术治疗是最优方案时，患者对疾病发展的不确定性，各种焦虑导致过多分泌肾上腺素［12］。心理干预是指在心理学理论指导下有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加影响，使之发生朝向预期目标变化的过程［13］。

PPST 组主要是让乳腺癌患者及其家属了解手术和围术期的相关知识，让患者对手术室预知场景减少陌生场景带来的恐惧感，嘱咐麻醉和手术注意事项及配合要点，解答患者及家属提出的疑问，积极与患者及其家属建立良好的沟通关系，在手术前缓解紧张和恐惧，安心进入手术室，掌握患者的基本情况，了解患者的体重，性格和焦虑紧张程度等，并针对患者存在的问题进行有针对性的个体性心理干预，给与患者提前有效的心理定位和认知。术前麻醉医生对患者进行心理干预，减轻不良情绪带来的身体内在生命体征的波动，通过术前详细地讲解和沟通，使患者有充足的心理准备，可提高患者的配合度，有效降低围手术期产生的应激反应，缩短麻醉苏醒时间，减轻术后疼痛。提前了解麻醉步骤和术后恢复过程中情况，减少不必要的过度压力，使其情绪稳定［14］。

本文研究表明，运用心理支持干预方式，鼓励患者调整情绪，可以缓解甚至消除术前的焦虑抑郁情绪，促使患者建立积极的应对策略，达到更好的术前心理状态，一定程度降低对疼痛的应激性减轻术后疼痛［15］。因为术后疼痛会干扰患者伤口愈合，术后的疼痛也进一步加重了患者的焦虑情绪所以在这类的患者中，甚至在身体暴露于有害刺激之前，就采取措施来防止传递到中枢神经系统，可以在一定程度上消除或减轻术后疼痛。使用舒芬太尼超前镇痛来降低中枢神经系统的疼痛敏感性。舒芬太尼是一种高选择性的u-阿片类激动剂，是芬太尼的N-4 衍生物它起效迅速，具有止痛作用，并具有轻度心血管和呼吸抑制作用，没有组胺释放，临床使用安全成熟，性价比高，是高级镇痛药物非常好的选择［16］。可减少术中躁动和术后疼痛，防止疼痛影响伤口愈合。从人体生物-心理学多角度多维度综合管理措施能达到更加优化的效果，并取拔管时，术后2 h、12 h 和24 h 的VAS 评分作为术后疼痛判断参考标准，多疼痛敏感时间点观察。

综上所述，舒芬太尼超前镇痛结合心理支持对于乳腺癌手术手术较不使用措施或单一镇痛方法而言更有效果，是一种更安全有效的方法，值得推广。