海桐皮汤熏洗联合功能锻炼对髌骨骨折术后康复的疗效观察

李凯

（天津中医药大学研究生院，天津 301700）

0 引言

髌骨是人体最大的籽骨，位于膝关节前方，前面粗糙，后面光滑，是构成膝关节的重要部分，其作用主要是对膝关节形成保护，避免运动时股四头肌肌腱摩擦软骨面，传递股四头肌肌力，增加伸膝力量，同时限制膝关节随意活动。髌骨骨折多由直接或间接暴力所致，是临床常见的一类关节内骨折，手术治疗可以最大限度地保持伸膝装置完好，恢复关节面形态和整体力学结构，避免形成创伤性关节炎[1]。螺钉钢丝张力带固定法是目前的常见手术方法，操作简单，治疗效果好[2]，但也有术后康复时间长，增加发生膝关节僵硬的几率，一定程度上降低了患者的生活质量[3-4]。中医理论认为气血足而经脉畅，骨折术后损及气血，伤气则气滞，气机壅塞不通而痛，伤血则血凝，离经之血聚集而肿，《素问·阴阳应象大论》概括为“气伤痛，形伤肿”，故骨折早期属气滞血瘀证。气畅而筋柔，瘀去而骨生，传统疗法在缓解骨折后疼痛肿胀方面具有丰富的经验，作用不可忽视。为提高患者的膝关节恢复效果，探索更好的治疗方法，依据中医伤科“动静结合，筋骨并重”的治疗理念，本研究通过海桐皮汤熏洗联合功能锻炼的方法，以期提高髌骨骨折术后的康复效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6 月至2020年12 月我院收治的40 例髌骨骨折术后康复患者为研究对象，随机分组为试验组（海桐皮汤+ 功能锻炼）与对照组( 功能锻炼)，各20 例。试验组男13 例，女7例；左侧11 例，右侧9 例，年龄36-82 岁，平均年龄（59.40±13.40）岁；其中闭合性骨折15 例，开放性骨折1 例，粉碎性骨折4 例，跌伤7 例，砸伤5 例，交通事故8 例；平均病程(13.80±3.70)d；对照组男11 例，女9 例；左侧8 例，右侧12 例，年龄35-73 岁，平均年龄（63.90±13.20）岁，其中闭合性骨折14例，开放性骨折1 例，粉碎性骨折 5 例，跌伤9 例，砸伤4 例，交通事故7 例；平均病程(14.40±6.17)d。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参考人民军医出版社《实用骨科学》[5]，有外伤史，有压痛，膝关节活动受限，活动度降低。可有关节内积血，髌前皮下淤血、肿胀，有移位的骨折可触及骨折断端间隙。所有患者均行髌骨正侧位X 线片以明确骨折移位情况及具体分型。

1.3 中医诊断标准

参考国家中医药管理局《中医骨伤科病证诊断疗效标准》[6]：有外伤史；局部肿胀，疼痛，压痛，皮下瘀斑，膝关节不能伸直；有移位者可在髌骨骨面触及裂隙；X 线摄片检查可明确诊断及类型。证候类型参考《中医骨伤科学》[7]辩证为气滞血瘀证。

1.4 纳入标准

明确外伤史，经症状、体征、病史及影像学检查确诊为新鲜单侧髌骨骨折，符合手术指征，自愿接受手术治疗并于我科行手术治疗者；中医辨证为气滞血瘀证;术后均由相同资质的康复治疗师实施治疗；临床资料完整，术后3 天，1 月，2-3 月拍摄膝关节正侧位片；完成跟踪随访者。

1.5 排除标准

病情危重、合并其他部位骨折或外伤，或存在严重基础疾病，不适宜参加临床试验者；过敏体质或熏洗部位软组织缺损者；神经系统及运动功能障碍，无法完成术后康复计划或准确表达者；妊娠及哺乳期妇女；因故中断治疗者；失去随访的患者。

1.6 治疗方法

所有入组患者全部为择期手术，手术后行冰敷、常规西药消炎镇痛及预防血栓治疗，观察末梢血运情况，隔日换药。功能锻炼方法：两组患者在术后早期即可循序渐进开始功能锻炼，1d 后可在家属辅助下抬高患肢，每日5-10 次；术后3d 后行踝泵及股四头肌收缩训练，促进患肢血液回流，每次维持10-15s，一组10-30 次，以患者耐受为度，每日不超过20min；在伤口愈合良好情况下鼓励患者主动进行膝关节屈伸运动，早晚各10 分钟，开始时膝关节活动不超过15°，以后可根据患者自身情况逐渐调整训练时间和活动度。在拆线前后可在辅助下进行下床站立、行走锻炼。后期可根据患者情况，在康复医师指导下对患肢采取有限负重、下蹲训练。试验组除此之外，伤口拆线后给予海桐皮汤熏蒸，药物由我院中药房统一提供，方药组成：海桐皮20g，牛膝15g，伸筋草20g，续断10g，红花15g，透骨草15g，木瓜15g，当归10g，没药10g，川乌10g，草乌10g，三七粉5g。加水煮沸，每日熏洗2 次，每次半小时，连续治疗4 周，对比观察疗效。

1.7 观察指标

比较两组患者治疗前后疼痛情况、膝关节软组织肿胀程度、膝关节功能、术后早期并发症等。疼痛的量化使用视觉模拟评分 (Visual Analogue Scale，VAS)：0-2 分为优，疼痛程度：无疼痛或痛感轻微；3-5 分为良，疼痛程度：轻度，不需服用止痛药；6-8 分为可，疼痛程度：中度，需要口服止痛药物；8-10 分为差，疼痛程度：重度，需要注射针剂才能缓解疼痛。膝关节软组织肿胀程度：记录患者术后14 天及康复4 疗程后双侧髌骨上缘周径差。膝关节功能的评定使用美国膝关节协会(the American knee society，AKS)膝关节功能评分系统进行评价，满分100 分，85-100 分为优，60-84 分为良，60 分以下为差，分值为负以0 分计算，分别对术后14 天、康复4 疗程后的膝关节功能进行评估。术后早期并发症包括康复期间出现的伤口浅表部感染、肺部感染、中重度贫血、泌尿系感染、DVT 等。疗效评定依据《中医骨伤科病证诊断疗效标准》[6]，优：骨折愈合良好，膝关节功能正常或基本恢复，行走无疼痛，膝关节伸直屈曲无受限。良：骨折愈合可，行走有疼痛，膝关节自主伸直受限5°-10°，屈曲受限45°以内者。差：骨折愈合不良，行走疼痛，难以伸直、屈曲或下蹲，膝关节伸直受限10°以上，屈曲受限45°以上。

1.8 统计学方法

所有数据使用SPSS 19.0 统计学软件处理，VAS 评分、膝关节软组织肿胀系数、AKS 评分用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义；疗效判定结果以率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

疼痛评分（VAS 评分系统）：两组患者术后第14 天疼痛评分差异无统计学意义(P＞0.05)，康复治疗4个疗程后疼痛评分治疗组低于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后第14 天、治疗4 疗程后VAS 评分比较(±s，n=20)

表1 两组患者术后第14 天、治疗4 疗程后VAS 评分比较(±s，n=20)

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膝关节软组织肿胀系数：两组患者术后第14 天膝关节软组织肿胀系数差异无统计学意义(P＞0.05)，康复治疗4个疗程后膝关节肿胀系数治疗组低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后第14 天、治疗4 疗程后膝关节软组织肿胀系数比较(±s，n=20)

表2 两组患者术后第14 天、治疗4 疗程后膝关节软组织肿胀系数比较(±s，n=20)

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膝关节功能评分（AKS 评分系统）：术后2周膝关节功能评分差异无统计学意义(P＞0.05)，康复4 疗程后膝关节功能评分治疗组明显升高(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后第14 天、治疗4 疗程后AKS 评分比较(±s，n=20)

表3 两组患者术后第14 天、治疗4 疗程后AKS 评分比较(±s，n=20)

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整体优良率：两组治疗期间均未出现不良事件，术后4个月-8个月随访，试验组19 例疗效判定为优良，1 例差，对照组15 例疗效判定为优良，5 例差，疗效不良患者中2 例出现行走疼痛，3 例存在膝关节活动度降低、伸直或屈曲受限。试验组整体优良率为95%，对照组整体优良率为75%；试验组治疗效果高于对照组(P＜0.05)。

表4 两组患者治疗优良率比较(n,%)

3 讨论

由于髌骨解剖结构以及功能的特殊性，涉及髌骨的关节面的Ⅱ型、Ⅲ型髌骨骨折应该尽量及时手术治疗，以恢复关节面的光滑，一旦治疗不当或不及时，引起的并发症可能严重影响关节活动。我院使用螺钉钢丝张力带固定法较多，此方法的优点在于固定强度高，患者可早期锻炼，有利于膝关节功能恢复等。但手术后由于患者恐惧疼痛，膝关节伸直位制动等原因，导致膝关节周围软组织挛缩粘连，形成关节疼痛僵硬，仍然是常见的髌骨骨折术后并发症，严重影响患者生活质量。因此，手术之后采取科学合理、系统规范的术后康复方法，也是患者康复的保障。

祖国传统医学理论认为，骨折后骨断筋离，气血瘀滞不行，经脉闭塞不通，患处筋骨失于濡养，日久则筋肉与骨节粘连，致关节疼痛、屈伸不利，而成痹病。传统医学理论一向重视骨折后外治法的应用，目前促进骨折康复的疗法开发较多，比如红外线激光照射、耳穴、蜡疗、外敷膏药、口服中药等，中药熏洗疗法是目前应用较多的一类辅助康复方法。作为中医外治法的一部分，中药熏洗疗法具有悠久的历史，《礼记》中就有“头有疮则沐，身有疡则浴”的记载。熏洗法简便廉验，将理疗和中药治疗结合，避免胃肠道刺激和药物毒性，可以反复使用[8]，具有广阔的使用前景。熏洗法的作用机理可以分为两方面，一是通过中药熏蒸过程中产生的水蒸气作用，舒张皮肤的毛孔，使中药有效成分和挥发油物质可以直达病所，起到消肿行气，活血化瘀，舒筋通络，蠲痹止痛，强壮筋骨的作用[9].也可以通过皮肤温热效应，刺激皮肤的感觉神经元，调节神经系统，扩张局部毛细血管，促进血液及淋巴的循环，加速瘀血和肿胀消退，改善关节活动，加快骨折愈合[10-11]。海桐皮汤最早载于《医宗金鉴》，主治跌打损伤，筋翻骨错，疼痛不止。本研究中海桐皮汤熏洗方中，透骨草、海桐皮、伸筋草为君药，有缓急止痛、滑利关节之功；牛膝、红花、当归、三七粉起活血消肿止痛之用，没药为活血化瘀之要药，川乌、草乌蠲痹止痛，续断疗伤接骨，全方共奏通络活血、散瘀止痛之功。现代药理学研究显示，透骨草中的有效成分阿魏酸可抑制炎性反应，具有抗炎镇痛作用[12]，不同来源的海桐皮在镇痛、抗菌等方面有相同的药理作用，也具有一定的自由基清除和抗氧化能力[13]，伸筋草中的多种生物碱等化学成分，具有抗炎镇痛、抑菌、抗凝等作用[14]。本研究显示，两组患者治疗后VAS、膝关节软组织肿胀AKS 与治疗前相比均得到改善，且试验组疗效好于对照组，证明海桐皮汤熏洗能改善康复期膝关节一般情况，减少术后水肿和疼痛，促进患者关节功能恢复，患者治疗期间未出现不良反应和明显副作用，安全性高，证明了该疗法对髌骨骨折术后康复有良好的辅助作用，值得临床广泛应用。要注意的是，熏洗药物不宜过热，传统熏蒸法刚煎煮好的熏蒸袋温度可达70℃以上，部分老年人痛觉感受下降，温度过高容易使水蒸气烫伤皮肤，有研究表示[15]，熏洗药在41℃-44℃左右温度下对膝关节关节活动功能和疼痛改善效果最好，实际操作时应该注意询问是否温热，防止出现烫伤事故。本研究缺点在于随访时间较短，对于髌骨骨折术后远期功能评定结果尚不明确，需要长期跟踪随访，以进一步探讨其确切疗效。