CT 软组织窗在股骨骨折“背靠背”短缩重叠畸形中判断骨折移位软组织隧道的作用

杨航，刘伟，肖鹏，徐可（.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000；.贵阳市第四人民医院，贵州 贵阳 550000；.四川省骨科医院，四川成都 60000 ）

0 引言

股骨骨折手法闭合整复小切口髓内钉固定，是目前治疗股骨干骨折及部分干骺端骨折的常规治疗手段。其中，中医骨伤整复手法在闭合复位过程中起着举足轻重的作用。不仅可以最大程度的保护骨折周围组织、避免骨折延迟愈合或不愈合等风险，而且微创切口小，符合现代美学理念[1]。较之以往的切开复位、坚强内固定，严重破坏骨折断端及其周围软组织的生物学特性、违背机体生理学特性和生物力学的做法现在已被摒弃[2]。

在股骨骨折手术中，常见的畸形有“背靠背”短缩重叠畸形、远折端后移畸形、远折端内移畸形、折端向外成角畸形、折端旋转畸形、折端分离移位畸形等[1]。而其中以“背靠背”短缩重叠畸形整复相对困难，即使助手或牵引床已施加足够大的牵引力，骨折断端重叠短缩仍无法矫正，而此时如继续增加牵引力则有损伤下肢血管神经的风险，也会导致牵引架的损坏。此时，术者根据骨折发生的部位、暴力作用方向和X 线片的表现，综合评判远折段是顺或逆时针方向移位，在肌肉放松的情况下采用逆或顺时针方向手法整复使骨折远端按原路返回，使“背靠背”的骨折面变成面对面，然后行牵引床或徒手牵引维持复位行内固定治疗。因此，手法整复成为手术能否成功的关键因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年6 月至2021年12 月我科股骨骨折术前影像学治疗证实骨折断端存在“背靠背”短缩重叠畸形患者31 例。其中男性21 例，女性10 例。所有患者麻醉后术中纵向牵引均无法闭合复位骨折端，根据术前影像学资料评判骨折移位机制后逆损伤机制是否复位均获成功。

1.2 典型病例

陈某，男，48 岁，因车祸致左股骨下端粉碎性骨折。术前影像学资料（图1），从图1 中我们可以看到该骨折的远折段向内侧和近端移位远近折端形成“背靠背”的短缩重叠畸形。如单纯依靠牵引床或徒手轴向牵引无法纠正“背靠背”的短缩重叠，即使勉强纠正也难以维持复位。笔者术前根据CT 扫描的水平位软组织窗（图2）中发现股四头肌下段的前外侧软组织损伤严重，由此判断远骨折段(股骨髁部)移位方向是由内向外、由前向后，而近折段移位方向则相反是由外向内、由后向前。术中根据逆损伤机制，助手握住近折段顺时针方向回绕，术者握住远折段逆时针方向回绕（以术者站立患者脚端面向头端描述顺或逆时针方向），“背靠背”的短缩重叠一次性得到轻松矫正（图3），即使在无牵引力维持的状态下，股骨断端的骨位和力线依然能够得到很好维持。然后根据逆行髓内钉操作流程完成髓内钉固定。图4 为术后正侧位像和术后切口外观照。图5 为骨折术后4个月正侧位像，可见断端有大量骨痂生长，折端愈合良好。

图1 术前DR 和三维CT

图2 术前CT 扫描水平位的软组织窗

图3 手法整复术中DR

图4 术后正侧位像和术后切口外观照

图5 术后4个月正侧位像

3 讨论

中医正骨具有悠久的历史，是指将移位的骨折断端恢复到正常的解剖形态，从而恢复骨的支撑作用。早在《医宗金鉴·正骨心法要旨》有云:“接者，谓使已断之骨，合拢一处，复归于旧也。”这是骨折治疗的第一大法，也是促使骨与关节损伤愈合、功能恢复的首要步骤[3]。任何事物均有其特定的自然规律，骨折的手法整复也不例外，我们只能认识、掌握并顺应这些规律，而不能强行改变、背离或消灭它们[2]。骨折整复是骨折移位的逆过程。在骨折整复前，必须首先了解外力的性质、大小、方向、局部软组织损伤程度及肌肉对骨折断端的牵拉作用，弄清骨折移位时所经过的途径。然后再选择合适的手法，将移位的骨折断端沿着与移位方向相反的途径倒退回原位，骨折即可得到整复。如《医宗金鉴·正骨心法要旨》[4]所述:“知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。故股骨骨折的“背靠背”短缩重叠移位，则需根据骨折发生的部位、暴力作用方向和X 线片的表现，了解远折段是顺或逆时针方向移位，在肌肉放松的情况下使骨折远端按原路返回，使“背靠背”的骨折面变为面对面，然后在骨牵引或徒手牵引下复位。施行此法时必须注意两点：一是推转时牵引力不宜大，否则推转不动；二是要辨清骨折是从哪一侧移向背侧的。

故判断远折段是顺或逆时针方向移位就成为重中之重，也是难点所在。多数情况下是术者根据骨折发生的部位、暴力作用方向和X 线片的表现，再结合临床经验判断远折段为顺或逆时针方向移位，然后再逆损伤机制将移位的骨折断端沿着与移位方向相反的途径倒退回原位。但如果判断失误，因未受损伤的软组织没有软组织隧道形成，远或近折段无法通过正常软组织导致断端畸形无法整复。此时，切忌反复、暴力强行整复，应再次评判骨折损伤畸形形成机制，施以相反的方向再次尝试手法整复，则可能成功。

整复操作本身亦属于创伤，只要施行手法整复，就会加重创伤。进行整复时，次数越多，手法越重，加重创伤的机会和程度就越大。因而，在进行整复时必须将其不利的因素考虑在内，全面权衡其利弊。多数情况下复位时是利多弊少的，但如果不顾其弊端，也可在本来利多弊少的局面下引出相反的结果。那么有没有一种可以快速有效帮助术者判断远折端是顺或逆时针方向移位的方法呢。笔者根据骨折端CT 扫描中水平位的软组织窗判断肌肉软组织的损伤部位及范围和远、近骨折端的相互关系，快速判断远折端的是顺或逆时针方向移位，提高复位效率，减少二次损伤。远折端回绕复位成功后再配合使用较小的牵引力即可使远近折端得到良好的复位。本文病例，笔者先行股骨远端定位，扩髓后再行骨折断端复位。因骨折断端未整复，股骨远端因肌肉牵拉，处于后倒畸形，给股骨远端定位和开髓会带来一定困难。建议可先行骨折断端的手法整复，使下肢力线恢复正常后可更容易股骨远端定位和开髓。

另外，对于单纯股骨干的“背靠背”短缩重叠畸形，我们术前行X 线检查首先了解外力的性质、大小、方向、局部软组织损伤程度及肌肉对骨折断端的牵拉作用，加上术者临床经验来评判损伤瞬间骨折远、近段移位所经途径,进行远折段的顺或逆时针方向手法整复。但有时也难免判断失误，即使施加很大的力量骨折断端的“背靠背”畸形亦无法矫正，此时可反其道行之，使用和刚刚时针相反的方向进行手法整复再配合适度牵引畸形即可矫正。同理，临床中尺桡骨双骨折行切开复位内固定术时，尺骨或桡骨的“背靠背”短缩重叠畸形即使是在完全切开暴露骨折断端的情况下，如判断远折段是顺或逆时针方向移位错误，骨折远近端分别使用持骨钳也难以纠正短缩重叠畸形或者即使强行复位也难以维持骨位的稳定。

对于股骨干骨折后形成的“背靠背”短缩重叠畸形，我们术前常规通过X 线和术者的临床经验来判断损伤机制，CT 并不作为术前常规检查。本例患者为股骨下段骨折，常常有骨折线波及股骨远端，再加上股骨远端后侧血管神经分布较多术前行CT 检查。通过CT 软组织窗可以更精确的判断损伤所形成的软组织隧道，佐证我们的术前判断，提高复位效率，减少二次损伤发生率。