基于数据挖掘技术分析推拿治疗小儿便秘的选穴规律

杨耐，黄锦军，杨宇，李祖静，朱兰

(1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530012；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

0 引言

小儿便秘是指大便不同程度干燥，难以排出，排便次数减少或排便时间或周期延长，或有便意而排便时艰涩难以排出，排出不顺畅的病证[1]。便秘是某种疾病的一个症状，常常发生在其他疾病发展过程中。目前现代医学治疗本病尚无特效手段，主要采用去除诱发因素和对症治疗为主。一方面，健康宣教，使其养成良好的定时排便习惯；另一方面，使用促进胃肠动力，通便以及各种微生态制剂等药物，虽可以暂时性改善其症状，但远期效果不佳，且容易发生水和电解质紊乱，腹胀等不良反应，不适宜应用于儿童身上[2]。随着医学知识的普及，百姓不仅对药物的使用有了一定的了解，如抗生素滥用的危害，同时，有越来越多的患儿家长对“绿色医疗”提出了需求，小儿推拿具有无痛苦，操作简单，上手快，价格廉价特点，是一种非药物自然疗法，满足了患儿家长的医疗保健需求，受到大家认可与接受[3]。祖国传统医学治疗小儿便秘历史悠久，经验丰富，目前，已有相当可观的循证医学证据表明，推拿治疗治疗小儿便秘具有疗效肯定、见效快、实用性强、发生不良反应少等优点，在临床上广泛地应用，越来越受国内外学者推崇[4-5]。为规范取穴并进一步提高推拿治疗小儿便秘临床疗效，本研究通过对近10年来推拿治疗小儿便秘的临床文献进行统计，运用数据挖掘技术，归纳并分析推拿治疗小儿便秘的选穴规律，从而为其临床疗效提供价值参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台和维普数据库中收录的推拿治疗小儿便秘的期刊文献。检索词以“便秘”与 “小儿”“幼儿”“婴幼儿”分别与“推拿”“推”“按摩”“手法”为组合进行检索，检索时间范围为2010年1月至2020年12月。

1.2 文献纳入标准

明确诊断为小儿便秘，临床研究类型论文，单独使用推拿疗法或推拿结合其他治疗方法的临床研究论文，推拿治疗有明确的选穴[6]。

1.3 文献排除标准

综述、理论探讨、述评、动物实验类论文、会议论文以及学位论文；个人经验总结、个人心得体会及单方验法；对于重复发表以及处方相同的文献，保留发表年限最近的1篇其余排除；推拿选穴未明确穴位[7]。

1.4 整理结果及规范数据

根据上述纳入、排除标准，本研究共纳入符合要求的75篇文献，118个推拿处方。为保证数据进行分析时的准确性和实用性，腧穴名称参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材刘明军主编中国中医药出版社出版《小儿推拿学》[8]进行规范，将尾椎、长强规范为龟尾，捏脊规范为脊柱，神阙规范为脐，按弦走搓摩规范为胁肋，腹阴阳规范为腹等。

1.5 数据录入和预处理

建立推拿治疗小儿便秘选穴资料提取表，运用Microsoft Excel 2019录入文献的基本信息，包括证型、推拿处方中所包含的腧穴等数据。对收集到的数据进行规范腧穴名称一致，剔除腧穴一致推拿处方等，录入数据时由双人，确保录入数据准确无误。

1.6 数据分析

①利用 Microsoft Excel 2019 对穴位频次、百分比、特定穴以及证治分型进行统计。

②运用SPSS 26.0对高频穴位(频次≥10)进行聚类分析

③运用SPSSModeler 18.0 对高频穴位(频次≥10)进行穴位之间关联规则分析以及网络化可视图展示。

表3 实证型小儿便秘推拿选穴及频次(频次≥20)

2 结果

2.1 证候分型情况

通过对纳入的118个推拿处方治疗小儿便秘进行辩证分析，包含4种证型，其中实证型44个(37.29%)，虚 证 型46个(38.98%)，未 分 型23个(19.49%)，脾虚肝旺型5个(4.24%)。

2.2 选穴与应用频次分析

对于纳入的118个推拿处方中共含54个腧穴，其中22个为小儿特定穴，总应用频次为927，占40.74%；小儿特定穴应用频次为541，占58.63%。虚证型小儿便秘推拿处方46个，包含43个穴位，总应用频次为346，其中19个为小儿特定穴，应用频次为190，占54.91%。实证型小儿便秘推拿处方44个，包含40个穴位，总应用频次为363，其中20个是小儿特定穴，总应用频次为240，占66.12%。脾虚肝旺型小儿便秘推拿处方5个，包含13个腧穴，总应用频次为39，其中8个为小儿特定穴，应用频次为25，占64.10%。未分型小儿便秘推拿处方23个，包含30个穴位，总应用频次为128，其中14个为小儿特定穴，应用频次为71，占55.47%。各证型高频穴位如下表(表1-表4)。

表1 小儿便秘推拿选穴及频次(频次≥20)

表4 脾虚肝旺型小儿便秘推拿选穴(频次≥4)

2.3 聚类分析

将收集到的118个推拿处方中应用频次≥10的19个腧穴，运用SPSS 26.0对进行系统聚类分析，以组间连接法为聚类方法，皮尔逊相为关性区间，生成聚类谱系图，见图1，得到4类腧穴聚类组合，见表5。

表5 小儿便秘推拿处方聚类分析普系图腧穴组提取

2.4 穴位组合关联规则分析

核心腧穴组合可以通过设置合适的支持度、置信度得到；支持度表示该腧穴组合出现频次占推拿处方总量的百分比；置信度表示前项腧穴出现时，后项腧穴出现的概率[9]。将收集到的118个小儿便秘的推拿处方，运用SPSSModeler 18.0进行分析各个证型穴位之间的关联规则，利用Apriori算法建立关联规则挖掘模型，按“支持度”排序，最低条件支持度与最小规置信度根据数据量以及数据属性再决定。得到高频穴位组合见表6-表9。

表6 推拿治疗小儿便秘高频穴位组合分析

表9 推拿治疗虚证型小儿便秘高频穴位组合分析

续表7

表8 推拿治疗实证型小儿便秘高频穴位组合分析

2.5 穴位关联规则的网络化展示

利用SPSSModeler 18.0软件对高频穴位(应用频次≥10)关联规则网络化可视图图展示。见图2。

图2 推拿治疗小儿便秘高频穴位网络图展示

3 讨论

小儿便秘在古代医籍中所记载，《黄帝内经》中“后不利”“大便难”，《伤寒论》中的“脾约”“谷气不行”等均是描述便秘。祖国传统医学认为便秘形成的基本病机是邪气停滞于大肠，腑气闭塞不通或大肠失于温润，无力推动，导致大肠传导功能失司[10]，李立新教授[11]根据其多年的临床治疗经验，认为小儿便秘病位虽然在大肠，但五脏皆能引起小儿秘，正如《诸病源候论·小儿杂病诸候论》中记载：“小儿大便不通者，其腑脏有热，是故乘于大肠也…若三焦五脏不调和，腑脏冷热不调，气壅热实于大肠，则大便燥涩不通也。”提出了五脏不调是小儿便秘发生的主要原因。刘建忠教授[12]在治疗小儿便秘等脾胃系统相关疾病时，提出疏肝理气治法。冯晓纯教授[13]认为小儿发生便秘的主要是发病机制是肺热移于大肠，肺气上逆致腑气不通，治以清肺导滞，润肠通便为法。因此，对于小儿便秘而言，在临证治疗时当首分虚实，结合五脏辨证施治，以通腑泄浊为大法[14]。虽各医家对小儿便秘的病因病机阐述各不相同，但基本病机离不开大肠传导功能失常，六腑以通为用，故在临证治疗小儿便秘时应以通下为主要原则。推拿在小儿体表特定的穴位与经络采用机械的物理刺激，并与结合小儿生理、治疗的特殊性，在预防小儿及其成人后便秘方面有着其他疗法无可比拟的优势[15]。

3.1 高频腧穴分析

根据统计腧穴应用频次结果显示(表1-表4)，前10个腧穴出现频次较高的腧穴依次是：腹、大肠、下七节骨、脾经、脊柱、足三里、六腑、龟尾、天枢、三关。这些腧穴按其功效可大致分为两类：具有健脾助运与消积导滞的功效。使用频次最高的腧穴为腹，便秘的主要病位在大肠，肠道居于腹部，有学者[16]研究发现顺时针摩腹是遵循大肠在腹部的走向，使腹部气机更加通畅，促进胃肠蠕动，从而引起排便。七节骨是治疗小儿便秘的经验效穴，临床上常与龟尾穴连用。《小儿推拿广意·卷中·杂症门》中记载:“便秘者。烧酒在肾俞推上龟尾……推此顺气之法，无急胀之患。”捏脊疗法是理筋推拿的一种常见手法，最早见于《肘后备急方》，在治疗消化系统疾病上广泛应用[17]。国外一篇Meta分析阐述了脊柱按摩法可持续改善小儿功能性便秘，其按摩手法与捏脊手法相似[18]。天枢，大肠的募穴，丁曙晴等[19]发现针刺天枢影响便秘模型大鼠肠神经系统的表达标志物的表达，说明便秘模型大鼠肠神经系统的神经节细胞功能可通过刺激天枢穴来调节。在推拿治疗脾虚肝旺型小儿便秘13个穴位中，最常见的选穴依次为是板门、大肠、腹、肝经、脊柱、脾经、天枢、下七节骨。肝主疏泄，调节全身气机，小儿具有“肝常有余、脾常不足”的生理特点，现代大部分儿童情绪多不稳定，易急躁易怒，或悲愁思虑过度，均能使腑气壅滞，通降失调，大肠传导失职，糟粕无法下行，正如《症因脉治·大便秘结论》中所云：“怒则气上，思则气结……诸气怫郁，则气机壅滞于大肠，故大便结”。脾经、板门可使健脾和胃，消导化滞，肝经、天枢疏肝理气，调畅气机，气机顺畅，升降协调平衡，糟粕自下[20]。虚秘证型小儿便秘选用43个穴位中，最常见的选穴依次为是腹、脾经、脊柱、大肠、三关、足三里、下七节骨、龟尾、肾经、膊阳池。虚证便秘多因先天素体虚弱或病后体虚导致，气虚可引起大肠传导无力，血虚津少，大肠失于滋润，从而引起便秘的发生，治以补益气血，润肠通便为法。膊阳池可通降二便，为治疗便秘的要穴；足三里为胃经下合穴，四总穴歌有记载到“肚腹三里留”，按揉足三里可通调脾胃，有研究表明按揉足三里可增强胃肠平滑肌收缩，加速胃肠蠕动，从而使胃肠功能恢复[21]，龟尾属于邻近取穴，即“腧穴所在，主治所在”，通过揉龟尾可增加便意。《厘正按摩要术》中记载到上“可通血气”，《小儿推拿广意》也有说道“推三关通血气，捏脊可调理气血、调整阴阳，督脉、足太阳膀胱经、夹脊穴循行于脊柱及两侧，督脉为阳脉之海，总督全身之阳气。三经共同作用，可通畅津液气血运行，使机体达到阴平阳秘状态。因此，在推拿治疗小儿便秘中，高频腧穴的功效分布规律及具体应用初步展示了小儿便秘推拿选穴以消导通降，健脾调中为主，配合疏肝理气，补气养血，调整阴阳的特点。

3.2 高频腧穴聚类分析

聚类分析是一个将数据聚集分成不同类别组，并对进行分析描述的过程，同一个组中的数据彼此相似程度较高，而属于不同组的中数据相似程度低[22]。从聚类分析普系图可以看出(图1)，当重新标度的距离为20时，可分为4类，见表6。C1类：龟尾-膊阳池-胃经-天枢-板门-下七节骨-六腑-大肠-天河水-内八卦。C2类：运土入水。C3类：脊柱-三关-脾经-肾经-二马。C4类：足三里-脾俞-腹。其中C1类可通腑泄热，行气导滞，调和肠胃。是实证型小儿便秘推拿常选穴位。C2类为复式手法，可补肾健脾。C3类可健脾调中，益气养血，滋阴润燥。是虚证型小儿便秘推拿常选穴。C4类可健脾调中，理气通腹，是推拿治疗小儿便秘的基础处方。

3.3 腧穴关联规则及可视化网络分析

几个穴位之间的相关系可以通过关联规则呈现出来，通过分析关联规则，可以得出相关疾病治疗处方中的穴对或穴位组合，在临床上进行辩证论治时有较大的指导意义[23]。根据穴位关联规则分析(表7-表10)，四个证型穴对关联规则中腹→大肠、肝经→大肠、大肠→下七节骨、脊柱→脾经的支持度最高，对于实证型便秘，常以的功效如腹、大肠，配伍上常与泻热通便的穴位如六腑、下七节骨，其治法体现了消积导滞、调和脾胃与泻热通便相结合，与实证型小儿便秘的治则相符合。虚证型小儿便秘高频用穴组合有健脾调中、益气养血穴位如脾经、三关、足三里与调和脏腑、调整阴阳的穴位如脊柱、大肠等相配伍，体现了健脾益气、养血滋阴的治法。脾虚肝旺型小儿便秘中高频组合有疏肝健脾的肝经、脾经与健脾和胃、消食化滞板门、天枢、大肠相配伍。因此在临证运用推拿治疗小儿便秘时应结合患儿的体质、症状进行辩证分析，运用辩证推拿选穴治疗。

表7 推拿治疗脾虚肝旺型小儿便秘高频穴位组合分析

综上，本研究通过对中国知网、万方数据知识服务平台和维普数据库三大中文数据库的有关推拿治疗小儿便秘进行数据挖掘分析，初步探讨了小儿便秘推拿处方的选穴规律及其配伍特点如下：构成组成小儿便秘推拿处方的腧穴种类主要以小儿特定穴为主，按腧穴功效可分为：消导化滞类、健脾调中类、疏肝理气类、调整阴阳类。消导化滞以大肠-下七节骨的穴位对以及由腹-脾经-脊柱构成的穴位组合为推拿组方基础，消导化滞的同时常联合使用泻热通便的穴位，体现了泻热通便的特点；健脾调中类以脾经、足三里为核心组成，发挥了健脾助运的功效，兼顾补益气血，例如三关，同时应与调整阴阳的捏脊，滋阴润燥的肾经的联合使用。其所展示了的小儿便秘总的治疗原则为健脾调中，理气通腹，兼以疏肝理气，补益气血、滋阴润燥的特点，与此同时应注重减少具有消导化滞功效穴位的运用。小儿便秘推拿处方穴位的配伍呈现出有适症则用相应腧穴，治疗时应注意中病及止，攻补兼施的原则。本研究在一定程度上可为临证运用推拿小儿便秘时选穴提供一定的参考，但在临床实践中仍然需要根据患儿的体质及症状进行辨证施治。