基于提高医学生临床思维能力的内科学教学方法改革研究

魏亚东，苏 川，曹 挺，鱼 涛

(闽江师范高等专科学校医护学院，福建 福州350313)

内科学是临床医学的核心学科，更是其他临床各科的基础，重在培养医学生临床思维能力。针对内科学教学特点,应该突出其临床实用性，使理论知识与临床实际紧密联系起来，这样才能学以致用。目前内科学教学暂仍存在教学方法单一，部分学生学习积极性不高，且临床实习缺乏真正的参与，仍有学生在远远观望甚至逃避，远不能胜任未来的临床工作[1]。鉴于此，为提高医学生临床综合水平，尤其为了提高临床思维能力，结合学校实际，产教融合，临床与教学并重，进行了一系列内科学教学新方法探索。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年10月～2021年5月闽江师范高等专科学校医护学院农医专业1801班为研究对象，全班64名学生，均为统一招生，平均年龄22岁，其中男生34人，女生30人，随机分为试验组和对照组，两组各32人，男女不限，两组间性别、年龄无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 试验组 a)内科学理论课：由临床教师以病案教学法、问题导向教学法(problem-based learning，PBL)为主授课。在传统理论授课的基础上，利用多媒体这一现代化载体，充分运用病案教学法，坚持每一个章节均穿插讲解生动的临床真实病例，尤其是临床常见病、多发病的讲解，例如在讲解社区获得性肺炎中，特别要重点讲述与几种发热性疾病如新冠肺炎、肺结核等传染病的鉴别诊断；再如讲解肝性脑病时，课前通过学习通将典型病例上传，要求学生提前通过教材、医学网站查找问题相关答案，自主分析病例，课堂上老师首先提问上节课肝硬化失代偿期、肝硬化并发症的重要知识点，得知肝性脑病是肝硬化并发症之一，接着导入本堂课典型病例，学生每9人为一组，留出短暂时间进行讨论，每组选出代表上讲台进行病例分析，得出分析及诊断，最后教师进行引导式总结[2-4]。b)融合中医内科学：部分疾病与中医内科学巧妙结合起来讲解，如呼吸系统疾病社区获得性肺炎与中医疾病咳嗽；循环系统疾病病毒性心肌炎与中医疾病心悸等融合讲解。c)思政教育及法律教育：课堂融入思政，重点是医德，以东西方医学鼻祖《黄帝内经》《希波克拉底誓言》为讲解重点，贯穿《论语》片段及《大医精诚》，并穿插讲解医学人文关怀与医患沟通。凡是医学涉及到法律的知识，《侵权责任法》《执业医师法》则是讲解的重点。d)积极安排实训课：在讲授呼吸、循环、消化、神经系统等内科常见病、多发病时，理论部分讲解完成后，及时引导学生进入实训课堂，将内科学与诊断学相关部分有机结合在一起，进行实践训练。e)大内科见习：每学习完一个系统即安排在我校附属医院见习，感知患者就医环境，学习如何采集病史、体格检查，分析实验室检查结果，阅读影像资料等。f)医院实习：按照教学计划安排学生在附属医院实习，其中大内科实习时间为3个月，要求病房工作中，在带教医师指导下逐渐过渡到相对独立管理患者，运用所学医学及人文学科知识，以患者为中心，学习与患者和(或)家属沟通，进行病史采集、认真系统查体，得到第一手资料，再结合其他辅助检查，进行初步分析、诊断以及鉴别诊断，形成诊治方案，继而完成相关所有诊疗工作，包括各项技能操作，如操作心电图、无创呼吸机、胸腔穿刺术、导尿术等，锻炼动手能力，培养无菌观念。在整个医疗工作中必须严格遵守医疗规范要求，所有医疗行为都应在带教医师指导下有序进行。

1.2.2 对照组：内科学课堂采用旧的传统教学法授课，按照教学计划不参与内科实训及医院见习(诊断学已安排实训及见习)，安排医院实习，在大内科实习时间为3个月，实习期间按医院要求完成实习工作。

两组医学生采取新、旧两种不同内科学教学方法比较，见表1。

表1 两组医学生两种教学方法比较

1.3 评价指标

实习结束后，完成两项工作，一是组织两组学生进行模拟全国执业助理医师内科学理论考试、实践技能考核，满分各为100分；二是完成大内科工作问卷调查表(课题组自制问卷调查表，包括临床思维能力、医患沟通能力、人文关怀能力、工作积极性与主动性等四项)，每项25分，总分100分，学生根据主观感受进行打分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组模拟全国执业助理医师内科学理论考试与实践技能考核成绩比较(见表2)

表2 两组学生理论考试与实践考核成绩比较 分

2.2 两组大内科工作问卷调查结果比较(见表3)

表3 两组学生大内科工作问卷调查结果比较 分

3 讨论

本研究优点在于：通过内科学课堂教学改良教学方法，由临床教师以病案教学法、PBL教学法为主授课，贯穿中医内科学、思政教育、法律教育，并积极开展实训课，重视产教融合，使学生早日进行见习、扎扎实实实习，结果显示：试验组模拟全国执业助理医师内科学理论考试与实践技能考核成绩均高于对照组，医患沟通能力、人文关怀能力、工作积极性与主动性等三项评分均高于对照组，临床思维能力则明显优于对照组，充分说明本次研究是很有必要的，提升了学生临床综合水平尤其是临床思维能力，能为基层医疗单位培养更多更好的临床实用人才。存在问题：对内科学教师要求较高，除临床知识外，还应具备中医药学知识背景，思政能力强，熟悉中国传统文化，了解相关法律知识；两组学生获取信息不对等，对照组课堂学习方式单一，缺少实训与见习，实习要求偏弱，不利于人才培养。下一步，教师应苦炼“内功”，不断提升自我；借鉴成功案例，宜扩大研究对象，普及上述综合改良教学方法，有利于培养更多更好的基层临床实用人才。