带蒂肌瓣转位治疗肺脓疡合并脓气胸的临床研究

李昌盛 胡学宁

武汉大学中南医院胸外科 湖北 武汉 430071

脓胸是临床常见疾病，而肺脓疡合并脓气胸进一步加重疾病的治疗难度，给患者和社会都带来了巨大的负担［1］。胸膜纤维板剥脱术是治疗这类疾病的根治性手术，但纤维板剥脱后肺脓疡破溃形成大的漏气创面或是残腔，极大地影响了患者术后恢复［2，3］，因此，修复漏气创面，消灭残腔，恢复肺功能是手术成败的关键［4］。本研究运用就近带蒂肌瓣转位修复漏气创面，消灭残腔，恢复肺功能，具有良好的效果，国内外鲜见报道，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019 年6 月至2021 年6 月在武汉大学中南医院胸外科行带蒂肌瓣转位治疗纤维板剥脱后肺脓疡破溃形成大的漏气创面的5 例肺脓疡合并脓气胸患者。其中男性3 例，女性2 例。患者症状包括咳嗽咳痰、胸痛、发热等。所有患者均行胸部CT 检查提示：肺脓肿、胸腔包裹性积液、积气。所有患者行胸腔穿刺抽液后送胸水生化、常规、细菌培养、抗酸染色、脱落细胞学等检查，结果均提示：5 例患者均符合肺脓肿、慢性脓气胸临床诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1围手术期治疗 所有患者术前完善痰培养、抗酸染色、结核菌素试验（PPD）、血常规分析、凝血像+D-二聚体（DD）等检查，术后给予抗感染、雾化、止痛等对症支持治疗。检测体温，记录胸腔引流量及性质，指导患者行呼吸功能锻炼，复查胸片了解肺部恢复情况。

1.2.2手术方法 常规行全麻双腔气管插管，中心静脉置管建立静脉输液通道，依据脓腔位置选择手术切口进胸，充分显露脓腔，清除纤维素及沉积物，切开增厚脏层胸膜达肺表面，以剥离纱球小心剥离纤维板后肺表面大的漏气创面，行就近背阔肌或前锯肌带蒂肌瓣转位术，修复创面，缝合固定（图1），膨肺观察有无漏气，如有漏气，对其进行缝合修补，清点器械、纱布无误后，置胸管2 根，逐层关胸。

图1 典型脓气胸患者术前影像及术中带蒂肌瓣转位修复

1.2.3观察指标及随访 观察患者术后有无发热、胸痛、咳嗽咳痰等症状以及患者术后1、4、7 d 白细胞（WBC）、降钙素原（PTC）、白细胞介素（IL）-6表达情况。患者在出院1 周、1 个月和2 个月复查胸部X 线或胸部CT，如随访过程中若患者出现不适症状，可随时前来诊治，必要时复查血常规分析、凝血象+DD、肝肾功能等指标。

1.3 统计学分析所有数据采用SPSS 21.0 统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，组间的比较采取两独立样本t检验，结果以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

5 例患者均行就近前背阔肌或锯肌带蒂肌瓣转位术，手术顺利，术后患者发热、咳嗽咳痰、胸痛等症状较前明显好转，痊愈出院。术后1、4、7 d 白细胞、PCT、IL-6 表达逐渐降低，恢复正常，具体见表1。病理结果提示：5 例患者中非结核性脓胸4 例，结核性脓胸1 例。胸水细菌培养阳性结果2 例，占总患者例数的40%，分别为肺炎克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌，未培养到抗酸杆菌。术后2 月门诊复查患者未诉咳嗽咳痰、寒战发热等不适，胸部CT 提示右侧脓气腔消失（图2）。

图2 典型脓气胸患者术后随访影像学表现

表1 患者术后1、4、7 d WBC、PCT、IL-6 表达情况

3 讨论

急性脓胸、重度肺部感染若治疗不及时或不恰当，则会进展为肺脓疡、慢性脓胸、脓气胸［5］，胸膜纤维板剥脱术是这类疾病的有效方法，但术中肺脓疡破溃后形成大的漏气创面或残留空腔，严重影响术后恢复［6］。因此，有效的修复漏气创面、消灭残腔、恢复肺功能是胸膜纤维板剥脱术后患者恢复的关键。本研究中所有病例，在胸膜纤维板剥脱术后均出现大的漏气创面，术中应用就近带蒂肌瓣转位，有效地修复了漏气创面，消灭残腔，恢复肺功能。

带蒂肌瓣填塞常被用来治疗困难的胸膜腔感染以及支气管胸膜瘘（BPF）的修复［7］。胸壁骨骼肌，包括背阔肌、胸大肌和前锯肌，最常被转位，而腹直肌和带蒂大网膜较少使用［8-10］。在决定使用特定的肌瓣进行胸内转位时需要考虑几个因素：一是转位肌肉的可靠性和存活，其极大程度完全依赖于外科医生对肌肉血管供应的精确了解；二是带蒂皮瓣应具有足够的长度和体积，以达到所需的胸膜内位置，并成功地消除感染的胸膜腔；三是在选择使用胸外肌肉作为肌瓣时，还必须考虑肌瓣部位的形态和功能。一些胸壁肌肉的使用可能导致实质性的功能丧失或轮廓变形。作为肩胛带肌的一种，背阔肌可以在不影响患者肩膀或手臂功能的情况下被切除。胸大肌内收并能使手臂内部旋转，因此，选择此肌肉作为转位皮瓣将导致前腋窝褶皱的丢失，并可能导致胸壁变形。腹直肌作为一个转位皮瓣，在较薄的情况下或营养不良的患者可能导致疝形成或腹壁的实质性变形［11］。本研究中选择就近部分背阔肌或前锯肌瓣，即可以很好修复肺漏气创面，同时也不影响上肢活动，具有良好的手术效果。

在手术切口选择方面，尽可能不切断切口周围背阔肌和前锯肌，待完成脓胸清除+纤维板剥脱后就近选取切口周围附近大小合适的背阔肌或前锯肌瓣转位修复漏气创面。同时，由于胸壁肌肉血运丰富，肌瓣带蒂组织部分应朝向胸外侧动脉和胸背动脉，带蒂部分应大于2 cm，肌瓣制作完成可见组织颜色鲜红，以间断缝合方式将肌瓣固定在肺脓疡漏气创面，缝合密实，周围可涂生物胶，完全修复漏气创面。关胸时可去除3 cm 肋骨，防止肌瓣受压，影响血运。同时，创面部位放置引流管，以防止术后引流不充分，影响恢复。

综上所述，肺脓疡合并脓气胸患者由于肺脓疡面部组织增厚，创面大，行创面缝合修补或楔形切除均不可行，而肺叶切除将丢失更多正常肺组织，影响术后肺功能，就近带蒂肌瓣转位修复漏气创面可以有效解决这一难题，同时，肌瓣修复后不影响肺活动度。虽然我们的研究是回顾性的，受患者队列规模的限制，但是我们认为选择就近部分背阔肌或前锯肌瓣转位修复肺漏气创面，简单有效，疗效确切，值得临床推广。