神经电生理检查在诊断C6-7脊髓病中的临床应用

吴立杰，赵小艺，罗 健，田 宇，王 维，王宝石*

(1.秦皇岛市第一医院 手足外科，河北 秦皇岛066000；2.吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

脊髓病的发病率及确诊率逐年增加[1-4]，脊髓病最初的临床症状主要为上肢感觉异常，随病情进展，还可出现四肢运动障碍[5]。典型的病例可通过查体和影像学获得明确诊断[2]。但是，少数脊髓病患者表现为上肢轻微症状或无症状，容易被误诊，甚至手术后症状不缓解。

C6-7是脊髓病常见发病部位，对于多节段脊髓受压症状不典型患者，无法根据症状定位责任节段，对后续治疗造成严重困扰。既往研究表明脊髓诱发电位可用于评估脊髓通路的完整性[6-8]。本研究对比了无症状C6-7脊髓病患者和健康人群的中枢运动传导时间，以确定神经电生理检查诊断C6-7脊髓病的有效性。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性收集了自2017年2月至2020年9月于秦皇岛市第一医院就诊和体检者的数据，共50人，分为实验组和对照组。实验组(n=20)：均为颈脊髓压迫患者，其中女5例，男15例，平均年龄58.6岁(40-79岁)。纳入标准(即诊断脊髓病条件)：①患者有腱反射亢进、上肢或下肢感觉障碍；②MRI见明显的颈脊髓压迫；③周围神经感觉神经和运动神经传导速度正常；④经术中脊髓诱发电位检测发现有单一节段传导异常。排除标准：有周围神经病变、头部病变或胸段脊髓压迫。对照组(n=30)：健康体检者，女17例，男13例，平均年龄53.8岁(39-60岁)。纳入标准：①无上肢外伤史或脊髓病病史；②影像学未见脊髓压迫；③电生理检查无感觉和运动神经传导异常。排除标准：①既往有或现在有上肢疼痛症状；②合并糖尿病、腱反射异常、感觉或运动异常。

1.2 神经症状

实验组和对照组均行神经症状评估，神经系统检查包括皮肤感觉障碍、手部肌力、和肌腱反射。定位标准如下：感觉障碍：小指皮肤感觉障碍(C8)；中指、无名指受累(C7)[9]；肌力减弱：肱三头肌(C7、C8)，伸指总肌(C8)，小指展肌定(T1)；腱反射：肱三头肌腱反射定位于C7，而Hoffmann征定位于C8；腱反射减弱是由于下运动神经元病变，而肌腱反射亢进则是由于上运动神经元病变。如，肱三头肌腱反射正常或减弱，Hoffmann征阳性，说明C5-6受累；肱三头肌腱反射正常，Hoffmann征阴性，说明病变位于C6-7的尾端，如胸、腰椎。

1.3 中枢运动传导时间

实验组和对照组均行中枢传导时间测定，给予经颅磁刺激，线圈中心位于Cz位置；小指展肌、拇短展肌记录运动诱发电位；记录复合肌肉动作电位(CMAPs)和F波后，在腕部尺神经和踝关节胫骨神经处给予超强刺激，测量F波。外周运动传导时间计算公式为：(CMAPs 潜伏期+F波潜伏期-1)/2。中枢运动传导时间计算公式为：MEPs潜伏期-外周运动传导时间(ms)。

1.4 脊髓诱发电位(SCEPs)诊断脊髓病变

实验组行脊髓诱发电位测定，患者取俯卧位，行颈椎椎板成形术时，经颅或经脊髓给予电刺激，记录电极经椎板间孔置入椎板和黄韧带间隙，分别记录经颅电刺激脊髓诱发电位(TES-SCEPs)和经脊髓电刺激诱发电位(spinal-SCEPs)。

TES-SCEPs：刺激电极对置于颅骨表面，持续时间为0.2 ms、强度为100 mA；正极置于在与外耳道连接的一条线上，距顶点右侧7 cm；负极置于对侧。Spinal-SCEPs：将硬膜外导管电极从C7-T1和T11-T12椎板间隙插入背侧硬膜外间隙，给予方波脉冲(持续时间0.2 ms，频率3hz)，强度为15-20 mA。TES-SCEPs和Spinal-SCEPs波幅相差50%以上时，被定义为存在脊髓病变。

1.5 统计学分析

中枢运动传导时间的上限被定义为平均值(+2SD)，用Mann-Whitney U检验对比对照组和实验组结果，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经症状表现形式

实验组共20例患者纳入研究，脊髓型颈椎病7例，后纵韧带骨化症4例，颈椎间盘突出症9例，腱反射和肌力减弱情况如表1。对照组共30人，均为健康体检者，体检时均无上肢疼痛、麻木症状，神经查体未见阳性体征。

表1 20例患者神经症状

2.2 首发症状

实验组中，11例(55%)患者首发症状在上肢；9例(45%)患者首发症状在躯干或下肢，表现为胸背部麻木、束带感或步态异常。对照组共30人，均为健康体检者，体检时均无上肢疼痛、麻木症状。

2.3 感觉障碍

实验组中，8例(40%)患者无上肢感觉异常，2例(10%)患者表现为五指感觉障碍，1例(5%)患者表现为中指小指皮肤感觉异常，8例(40%)患者表现为小指和(或)环指感觉障碍。对照组共30人，所有人皮肤无感觉减退或麻木区域。

2.4 肌力减弱

实验组中，8例(40%)患者未见上肢肌力减弱。1例(5%)患者出现肱三头肌肌力减弱，7例(35%)患者出现伸指总肌肌力减弱,10例(50%)患者表现为小指展肌肌力减弱。对照组共30人，均为健康体检者，未见肌力减弱者。

2.5 深肌腱反射和Hoffmann征

实验组中，11例(55%)患者表现为肱三头肌腱反射减弱或缺失，18例(90%)患者表现为Hoffmann征阴性，15例(75%)患者有膝腱反射亢进。对照组共30人，均为健康体检者，神经查体未见阳性体征。

2.6 中枢运动传导时间

对照组中，全部30例受试者完成检查，小指展肌中枢运动传导时间为5.14±0.81 ms(3.85-6.82 ms)，拇短展肌的中枢运动传导时间为11.41±1.32 ms(8.95-13.6 ms)。本研究将对照组的结果定义为参考值(平均值±SD)。实验组中，成功测量了14个患者的中枢运动传导时间。小指展肌的中枢运动传导时间的平均值为6.94±2.14(4.2-11.5 ms)，与对照组比较差异有统计学意义(P=0.001)，见表2，小指展肌的中枢运动传导时间大于6.76 ms(+2SD)诊断脊髓病的敏感性为42.8%。13例成功测量了拇短展肌的中枢运动传导时间。拇短展肌中枢运动传导时间平均值为18.04±4.51 ms(13.2-27 ms)，显著大于参考值(P<0.001)。拇短展肌的中枢运动传导时间大于14.05 ms(+2SD)诊断脊髓病的敏感性为92.3%。

表2 对照组和实验组的中枢运动传到时间

2.7 SCEPs检查结果

因SCEPs检查需在脊髓周围留置电极，所以，本实验中仅实验组进行了SCEPs检查。实验组中共20例颈脊髓病变患者，均在术中行TES-SCEPs和spinal-SCEPs检查，再次验证存在脊髓病变后，完成脊髓减压手术。

3 讨论

临床中可见颈脊髓病变患者术后症状改善不明显的现象，其中一个主要原因是术前责任节段定位错误，导致手术效果差。本研究中，我们发现部分C6-7脊髓病患者缺乏上肢神经损害体征，此时可进行神经电生理检查提高诊断率，并发现小指展肌中枢运动传导时间的敏感性小于拇短展肌中枢运动传导时间的敏感性(42.8% vs.92.3%)。

C6-7脊髓病患者有时仅表现为小指局部感觉障碍、甚至无临床症状。本研究中，我们发现8例表现为小指感觉障碍，偶有无名指感觉障碍。C8受累时患者表现为小指感觉障碍，偶尔可见中指感觉异常，其原因尚不确定，但可能的原因是同时合并了C7神经根病变，因为C7神经根的感觉支配区位于中指和无名指[9]。Yoss等人报道，拇指感觉受C6神经根支配，食指和中指感觉障碍主要受C7支配，环指和小指感觉障碍受C8神经根支配[10]。但某感觉障碍区域可能同时受到相邻神经的重叠支配，使得临床情况变得复杂。

本研究中，实验组所有患者均有肌力下降，多数为小指展肌肌力减弱，所以我们认为小指展肌是诊断C6-7脊髓病的关键肌。小指展肌的主要肌节受C8控制，通常因C8运动支受累所致[11-12]。然而，由于肌节的分布存在个体差异，T1受累通常无小指展肌肌力减弱表现。我们发现伸指总肌肌力减弱可伴小指展肌肌力减弱，因为伸指总肌受C7、C8的运动支共同支配，小指展肌主要由C8运动支支配。

Hoffmann征在脊髓病患者中的检出率为60-80%，是判断椎体束病变的重要体征[13-14]。本研究中，实验中的20例患者中，我们发现仅2人(10%)Hoffman征阳性，该结果显著低于既往研究。我们分析原因如下：(1)与纳入的研究对象有关，Hoffman征通常出现在多节段颈椎病或严重的脊髓压迫患者中，本研究中的患者多数为单节段病变，且脊髓压迫程度较轻；(2)学者报道，在脊髓病患者中腱反射亢进的敏感性高于Hoffmann征[15]。本研究中，15例(75%)患者表现为膝腱反射亢进，该研究结果与前人结果相似。双节段、多节段脊髓病变、或C6-7以上的单节段病变引起手部的症状均可重于单个C6-7节段[6]。这与受压部位脊髓的解剖特征有关，C6-7脊髓压迫可能导致C8神经根及远端的T1神经根受累，所以临床症状轻。C6-7脊髓病须与胸段脊髓病变和腰椎管狭窄症相鉴别。如患主诉为步态障碍，临床中须仔细检查手部症状，并进行颈胸段影像学检查，这种症状隐匿的脊髓病变增加了诊断难度，并可能导致误诊及病情恶化，最终影响预后[5]。

当影像学中出现多节段信号改变时，不能单纯通过神经影像学来判断责任节段[16]。MRI中见脊髓受压或信号增强，仍有部分患者表现为无临床症状[17]。虽然SCEPs有感染和脑脊液漏风险，但MRI不能判断责任节段时，SCEPs能为确认病变节段提供重要信息。临床中经还可见到神经查体与影像结果不符，这是由于脊髓受压程度不同导致了症状的差异性；另一个原因是脊髓病感觉障碍的分布存在个体差异。本研究中，实验组全部患者均术中进行SCEPs测定，进一步明确患者责任节段基础上完成减压手术，这也是患者术后获得满意治疗效果的重要原因。

中枢运动传导时间是评估皮质脊髓束电生理功能的有效检查方法[18]。学者将小指展肌和拇短展肌的中枢运动传导时间用于脊髓病的筛查[18-19]。在前人基础上，我们C6-7脊髓病患者小指展肌的中枢运动传导时间明显短于拇短展肌，我们先收集了对照组中30例健康检查的数据信息，并作为正常参考值。结果发现，实验组患者的小指展肌和拇展肌的平均中枢运动传导时间均大于对照组(P<0.05)，此外，我们还发现小指展肌的中枢运动传导时间更适用于诊断C6-7脊髓病。这为症状不典型的C6-7脊髓病患者提高诊断率提供了有效的补充检查手段。

神经电生理检查是诊断C6-7脊髓病的有效方法，拇短展肌中枢运动传导时间的敏感性大于小指展肌中枢运动传导时间的敏感性。另外，患者仅表现为下肢步态障碍、肌力减弱力或麻木时，尽管无手部症状，仍需考虑C6-7脊髓病的可能性，以避免误诊。