儿童肺炎链球菌脑膜炎临床特征及MRI影像学分析

赵 盛，王睿君，王大鹏

(内蒙古医科大学附属医院 影像诊断科，内蒙古 呼和浩特010050)

肺炎链球菌脑膜炎(PM)是一种严重的中枢神经系统感染性疾病，严重危害儿童的健康。在国内，肺炎链球菌(Spn)是非新生儿期脑膜炎最常见的病原体[1-4]。PM早期诊治较为困难，病死率在8%左右，神经系统后遗症发生率为25%-50%[5]。本文通过对内蒙古医科大学附属医院2019年1月—2020年1月收治的PM患儿回顾性分析，研究PM不同的年龄段患儿的临床特征和影像学表现，为临床的早期诊断和治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月—2020年1月在内蒙古医科大学附属医院儿科住院的100例PM患儿(男70例、女30例)资料进行回顾性分析。(1)纳入一般情况：年龄、性别、出入院时间等；(2)主要的临床表现：发热、反应差、惊厥、头痛呕吐、前囟饱满、肢体瘫痪、颈抵抗、喂养困难、呼吸道症状和消化道症状等；(3)辅助检查：血常规、细菌培养、首次脑脊液结果、血常规、C 反应蛋白(CRP)、影像学检查(病程2周内)。符合以下条件，定义为典型PM脑脊液改变：(1)白细胞(WBC)>500×106/L；(2)糖水平<2.2 mmol/L，或1-3 岁组和>3 岁组的患儿脑脊液/血清糖比值≤0.4，≤1 岁组患儿脑脊液/血清糖比值≤0.6；(3)微量蛋白水平≥1 g/L。排除标准：(1)早产患儿；(2)合并其他进行性神经系统疾病患儿；(3)颅内出血合并细菌感染患儿；(4)基础疾病患儿(先天中枢系统发育畸形、脑肿瘤、先天免疫缺陷病和血液系统疾病等)。(5)住院前后未行头颅磁共振成像(MRI)。

1.2 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

符合本研究共100例患儿，男70例、女30例。其中≤1岁患儿组65例、1-3 岁患儿组25例、>3岁患儿组10例，发病年龄段主要以≤1 岁患儿为主，占65%。各年龄段均以男性为主，性别各组间比较差异无统计学意义(χ2=0.013，P>0.05)，见表1。

表1 100例PM患儿各年龄段性别分布[例(%)]

2.2 症状和体征

100例患儿的神经系统表现为：发热46例(46.0%)、反应差38例(38.0%)、惊厥50例(50.0%)、头痛呕吐20例(20.0%)、前囟饱满6例(6.0%)、肢体瘫痪4例(4.0%)、颈抵抗8例(8.0%)。≤1岁患儿组惊厥发生率明显高于1-3 岁患儿组和>3岁患儿组(P<0．05)；>3岁患儿组发热、头痛呕吐、颈抵抗的发生率高于≤1 岁组和1-3 岁组(P均<0．05)，见表2。

表2 3 组PM患儿临床表现比较[n(%)]

2.3 实验室检查

2.3.1外周血指标检测 血白细胞[2.23-59.70(16.38±9.92)]×109/L，>3岁组外周血白细胞显著高于≤1岁组及1-3岁组，差异有统计学意义(χ2=0.636，P=0.736，见表3)；血CRP4.02-350.31(130.25±80.83)g/L；1-3岁组显著高于≤1岁组和>3岁组，差异有统计学意义(χ2=2.341，P=0.302，见表3)。

2.3.2脑脊液中白细胞、葡萄糖、微量蛋白检测 脑脊液中白细胞[1-20300(973.28±282.36)]×108/L，葡萄糖0.00-4.25(1.69±1.05)mmol/L，微量蛋白0.32-4.52(1.56±1.06) g/L，上述各组指标间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。脑脊液呈不典型改变的发生率在各年龄段比较组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组PM患儿实验室检测比较

2.4头部MRI检查 100例患儿中，均行头部MRI检查，85例异常，脑膜炎80例、硬膜下积液42例、脑水肿15例、脑积水10例。1-3 岁组患儿头部MRI的异常率及脑膜炎改变明显高于≤1 岁组、>3岁组，差异有统计学意义(P均<0．05)。硬膜下积液、脑积水的发生率在各年龄段比较差异无统计学意义，见表4。

3 讨论

Spn是最常见的嗜神经电位性致病菌，严重危害着儿童的健康。高媛媛等[6]报道89例PM患儿中最常见的病原体也是Spn，是导致神经系统后遗症的主要病原菌。Spn比其他细菌具有更强的致病能力，这是由于肺炎球菌的特殊毒力因子—荚膜所致[7]。荚膜是Spn毒力的主要决定因素，起到阻止Spn被中性粒细胞吞噬，避免细菌粘连在上皮细胞上。近年来随着国内Spn疫苗的推广接种，发病率逐年下降，整体预后也在改善，但仍维持较高的病死率，尤其是3 岁以下的儿童。

表4 各年龄段PM患儿头部MRI检查异常结果比较[例(%)]

PM在各年龄段的临床表现各不相同，本研究发现，≤1岁患儿组惊厥发生率为80%，明显高于1-3 岁患儿组和>3岁患儿组，可能是婴儿期的髓鞘发育不全，虽然伴有感染，但实验室检查脑脊液常无异常改变，因此建议尽早腰椎穿刺避免漏诊。>3岁患儿组发热、颈抵抗、头痛呕吐分别为发生率17.4%、37.5%、45.0%,明显高于≤1岁患儿组和1-3岁患儿组，与文献报道相一致[8]。≤1岁的患儿由于前囟未闭合，骨缝可随着颅内压增高而裂开，所以表现出来的脑膜刺激征不明显。本研究100例患儿中有7例出现前囟饱满，可能与颈抵抗有关。

脑脊液或血清中的生物标志物有助于早期诊断脑膜炎及其类型。有学者认为当患儿>1岁脑脊液/血清糖水平比值≤0.4时，诊断PM的敏感性可以达到80%以上，特异性为98%；≤1岁组患儿脑脊液/血清糖比值较高，比值≤0.6时就可以判定为异常[9]。一些学者把脑脊液/血清糖水平的比值，作为协助诊断PM的重要指标之一[10]，也有学者认为血CRP值大于40 g/L时，就存在感染现象[11]。本研究中46例患儿，其中≤1岁组20例，20/65(30.8%)；1-3岁组18例，18/25(72.0%)；>3岁组8例，8/10(80.0%)脑脊液呈现不典型的PM改变。因此，当首次脑脊液呈不典型改变时，需短时间内复查脑脊液的变化情况，尤其是脑脊液/血清糖水平≤0.4时，警惕PM的可能性发生。

MRI可清楚显示脑实质、蛛网膜下腔及脑室内的病变部位、范围、性质及程度。脑膜炎的影像是最直接反映颅内感染的有力证据，本研究中≤1 岁组 50/65(76.9%)、1-3岁组24/25(96.0%)和>3岁组6/10(60.0%)有脑膜炎征象。1-3岁组患儿头部MRI的异常率及脑膜炎改变明显高于≤1岁组、>3岁组，差异有统计学意义(P均<0．05)。以往的临床研究提示[12]：30%-60%的患儿会留下神经系统的后遗症和并发症，以硬膜下积液最常见。本研究中≤1岁组20/65(30.8%)、1-3岁组18/25(72.0%)、>3岁组4/10(40.0%)。

随着MRI技术的发展，MRI中的FLAI序列可选择性的抑制脑脊液，重点显示水区域，从而显示病变与脑脊液的对比[13]，对PM病变具有较高的准确性和敏感度，可对PM进行早期诊断[14-15]。如脑脊液/血糖水平的比值≤0.4；头部MRI脑膜的强化或合并硬膜下积液；只要同时出现2项指标异常者，应警惕PM的可能性。