HoLEP、TUERP和TURP治疗老年BPH的疗效及安全性对比

代宏 余志海 郭耀川 余昆

(重庆三峡中心医院泌尿外科，重庆 404000)

前列腺增生(BPH)临床较常见，具有较高发病率，多发于老年男性人群，患者临床表现以尿频、排尿困难、尿潴留等为主，严重影响患者生存质量〔1〕。目前临床常采用经尿道前列腺电切术(TURP)治疗BPH，虽具有一定疗效，但术后并发症较多，影响患者预后〔2,3〕。因此，采用何种方式对BPH进行治疗，是目前临床工作中面临的棘手问题。近年来，随着组织粉碎器及高功率钬激光的开发和应用，经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP)、经尿道前列腺等离子剜除术(TUERP)被广应用于BPH的临床治疗中，不仅可提高临床疗效，还可减少并发症的发生，显示独特的优势〔4〕。本研究探讨HoLEP、TUERP和TURP治疗老年BPH的临床疗效及并发症发生情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年9月至2019年7月在重庆三峡中心医院接受治疗的110例老年BPH患者，回顾性随机盲法选择HoLEP治疗患者为HoLEP组(25例)，TUERP治疗患者为TUERP组(30例)、TURP治疗患者为TURP组(55例)。TURP组年龄62～79岁，平均(68.36±3.12)岁；病程3～9年，平均(6.47±1.67)年；前列腺重量42～103 g，平均(70.68±5.69)g。TUERP组年龄61～77岁，平均(68.58±3.46)岁；病程2～10年，平均(6.42±1.74)年；前列腺重量48～96 g，平均(70.45±5.88)g。HoLEP组年龄60～80岁，平均(67.86±4.12)岁；病程2～11年，平均(6.54±1.85)年；前列腺重量48～100 g，平均(71.21±5.67)g。纳入标准：①临床资料完整；②行直肠指诊、经直肠超声检查确诊及术后病理证实为BPH者；③年龄60～85岁；④自愿签署知情同意书者；⑤依从性好，配合本次研究。排除标准：①患有神经源性膀胱或前列腺癌；②既往行前列腺手术或经尿道手术；③合并有严重内科疾病；④精神异常。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2主要仪器及设备 爱科凯能大功率钬激光100 W；德国Storz膀胱镜、电切镜；司迈等离子电切系统，电切功率160 W，电凝功率100 W；英国Gyrus公司等离子体电气化仪。

1.3治疗方法 TURP组治疗具体措施为：取截石位，全身麻醉，应用石蜡油对尿道进行充分润滑，采用司迈等离子电切系统，电切功率160 W，电凝功率100 W，将4%甘露醇溶液(紫光古汉集团衡阳制药有限公司，国药准字H43020532)作为冲洗液。观察双侧输尿管开口、精阜及前列腺各叶情况，于膀胱颈5点、7点位置开始沿精阜切割至外科包膜。对于三叶增生患者，先切除中叶，再从膀胱颈12点开始沿精阜切割至外科包膜，行两侧叶切除。创面彻底止血后，使用冲洗器反复冲洗并清除膀胱内前列腺组织碎片，留置三腔尿管，标记送病理确诊。TUERP组治疗具体措施为：取截石位，连续硬膜外阻滞麻醉全身麻醉。用生理盐水连续灌洗，用等离子体切割系统(电切功率160 W，电凝功率100 W)经患者的尿道直视下置入电切镜，观察尿道与前列腺中叶及两侧叶增生情况及膀胱情况。在患者前列腺的尖部，在靠近其精阜的水平位置先以电切袢点切切阜旁尿道黏膜及侧叶远端近精阜处黏膜做一个切口，锐性切割外科包膜的平面，用镜鞘进行钝性剜除操作，逐渐扩大外科包膜的平面，显露前列腺外科包膜，可见出血及裸露的腺体供应血管。剥离前列腺中叶，标记其尖部。切断近精阜端对应的前列腺组织，逆向剥离前列腺的中叶扩大手术的平面，剥离增生腺体。在膀胱颈部12点、5 点、7 点的方向与包膜相连，行无血切割。然后按序将已剥离的腺体快速，由浅入深地切碎、冲出。尖部12点的腺体尽量行电切。对前列腺的前叶进行修整，保留精阜上侧的部分尿道黏膜。最后切平修整创面，止血，将镜鞘逐渐退至精阜处。切除组织送病理检查。合并膀胱结石患者同时行钬激光碎石取石术。HoLEP组治疗具体措施为：全身麻醉，取截石位，应用石蜡油对尿道进行充分润滑，置入F26内镜，插入550 μm钬激光直射光纤(爱科凯能大功率钬激光100 W)，将生理盐水(北京天坛生物制品股份有限公司，国药准字S10870001)作为冲洗液。若患者合并有膀胱结石，可先行激光碎石，碎石完毕后，使用冲洗液冲洗排出。处理前列腺时，调整钬激光输出功率至98 W，使用激光汽化在膀胱颈至精阜间将前列腺切除，先将前列腺中叶剜除，于膀胱颈5点、7点位置开始沿精阜至外科包膜作两个切口，从前列腺中叶的精阜端沿外科包膜应用钬激光切割分离前列腺中叶，在内镜的帮助下推动前列腺中叶至膀胱颈，将整个前列腺中叶沿外科膜切割下并将其推进膀胱，用同样的方法切除两侧叶。置入组织粉碎器，粉碎吸出增生腺，留置三腔尿管，标记送病理确诊。

1.4观察指标 比较3组手术相关指标、住院时间、并发症发生率、手术前后最大尿流率、前列腺症状、生存质量(QOL)的变化情况。(1)手术相关指标包括膀胱冲洗时间、尿管留置时间、术中出血量、手术时间。(2)并发症包括尿路感染、低钠血症、膀胱刺激征、血尿、尿失禁。(3)前列腺症状，随访6个月，采用国际前列腺症状(IPSS)评分进行评价，评分越高表示前列腺症状越严重〔5〕。(4)QOL，随访6个月，采用QOL评分进行评价，评分越高表示QOL越差〔6〕。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.1手术相关指标及住院时间 与TURP组比较，TUERP组、HoLEP组尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间及术中出血量均显著减少(均P<0.05)，手术时间TUERP组显著减少(P<0.05)，而HoLEP组无显著变化(P>0.05)；与TUERP组比较，HoLEP组尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间、术中出血量显著减少(P<0.05)，手术时间显著增加(P<0.05)，见表1。

表1 3组手术相关指标及住院时间比较

2.23组并发症比较 与TURP组比较，HoLEP组与TUERP组并发症发生率显著低(P<0.05)，而HoLEP组与TUERP组并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.33组最大尿流率比较 术前，3组最大尿流率差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，3组术后6个月最大尿流率均明显上升(P<0.05)，且TUERP组明显大于TURP组(P<0.05)，HoLEP组明显大于TUERP组和TURP组(P<0.05)，见表2。

2.43组IPSS、QOL评分比较 术前，3组IPSS、QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，3组术后6个月IPSS、QOL评分均明显下降，且TUERP组明显低于TURP组(P<0.05)，HoLEP组明显低于TUERP组、TURP组(P<0.05)，见表3。

表2 3组并发症发生率及手术前后最大尿流率比较〔n(%)〕

表3 3组手术前后IPSS、QOL评分比较分)

3 讨 论

对于符合手术适应证的BPH患者，应及早就医并接受治疗，恢复排尿通畅，保护膀胱及肾功能，提高患者的生活质量。由于BPH是一种进展性疾病，大多数患者选择或被迫选择外科手术切除增生腺体，手术方式包括开放手术及各种微创手术〔7〕。传统的开放手术主要为前列腺摘除术，需要将腹壁、膀胱壁打开，用手指抠除前列腺增生腺体，存在手术创伤大、恢复周期较长、出血多等缺点，不利于患者身体恢复〔8〕。

近年来，随着内镜晶柱质量的提高，各种微创式手术成为治疗BPH的主流，其中TURP一直被认为是治疗BPH的标准术式，与传统开放手术相比，TURP具有创伤小、出血少、患者恢复快等特点，但由于电切手术的特点，仍存在低钠血症、尿路感染等并发症，而且不能与传统开放手术一样完全切除前列腺增生腺体，残留增生腺体有可能在数年后造成严重的排尿困难〔9～11〕。近年来，激光技术在外科系统得到广泛应用，具有出血量少、安全等特点，钬激光是常见的一种类型，其组织穿透浅，比较适合精确止血及组织切割。本研究结果显示，TUERP与HoLEP的并发症发生率、除手术时间外剩余各项手术指标及住院时间均低于TURP治疗BPH患者，而HoLEP以上指标综合情况也优于TUERP术。分析原因为在TURP治疗BPH的过程中，由于手术手法的缘故需将前列腺血管反复切开，使甘露醇溶液可通过被切开的血管断端进入体循环，或通过被切穿的前列腺外科包膜进入腹膜，导致大量低渗溶液入血，造成低钠血症发生〔12〕。而在HoLEP治疗BPH过程中，一方面，钬激光良好的切割、止血功能及沿前列腺外科包膜的杠杆推剥手法减少术中多次切开静脉的机会；另一方面，因钬激光不产生电流，可使用生理盐水(不导电)作为冲洗液，即使吸收较多的生理盐水，也不会造成低钠血症的发生〔13〕。TURP环形电极接触组织后，形成3～5 mm的组织汽化与1～3 mm凝固层，导致结痂过厚，从而造成患者恢复速度慢。而钬激光的切割形成0.5～1.0 mm的组织汽化，使切割更精准，而因热损失形成的凝固层厚度仅为0.5～1.0 mm，不仅止血效果更好，还可显著减少结痂层厚度，有效缩短患者恢复速度〔14〕。TUERP利用电切镜镜鞘充当手指，沿外科包膜将增生腺体完整逆行剥离，寻找外科包膜有切割法和撕裂法，在国内得到了逐步推广。与传统TURP相比，TUERP提高了内腔镜手术的精准性，具有可彻底切除病灶、对尿道的损伤小、术中出血少、术后恢复快、手术步骤标准等优点，原因是TUERP采等离子滚筒电极汽化、止血效果更优，电极面积大、推力强，不需利用镜鞘，做到了直视下剜除，提高了手术安全性，减少了包膜穿孔机会，同时电凝止血效果较单极电凝好，术中出血量明显减少。此外，术中由于沿前列腺外科包膜与增生的腺体已经分离，增生腺体血供中断，最后行无血切割前列腺组织，缩短了术中电凝止血的时间与次数，减少了出血量，术后输血机会也减少。

本研究结果表明与TURP术相比，采用TUERP与HoLEP治疗老年BPH，均可显著改善患者前列腺症状，提高生存质量，但HoLEP改善效果更明显。本研究发现，与TURP相比，采用HoLEP治疗老年BPH，在操作中多了组织粉碎的步骤，组织粉碎器由肾镜组装而成，而肾镜用于灌洗的进水口较小，导致以冲洗来保持视野清晰度的效果不佳，故术中止血必须彻底。在粉碎时保持膀胱充盈是避免膀胱损伤的关键，可在患者耻骨上区触诊对膀胱的充盈程度进行确定。由于HoLEP的手术技巧与TURP不同，在处理体积较小的前列腺时，外科包膜的寻找难度较大，可能会延长手术时间；反之，在处理体积较大的前列腺时，很难确保内镜视野清晰及操作〔15，16〕。此外，由于钬激光设备较为昂贵，不利于基层推广。而TUERP术中最先剜除尖部，剥离前列腺尖部的腺体与括约肌及外科包膜，同时术中可见大部分增生的前列腺尖部超过精阜，减少撬剜动作，故不仅避免了损伤尿道外括约肌，还可明显减少术后尿失禁的发生。

综上，与TURP相比，采用TUERP与HoLEP治疗老年BPH，均可显著改善患者前列腺症状，减少并发症发生，提高QOL，促进患者身体恢复，但HoLEP术改善效果更优，可作为老年BPH患者的一种安全有效的治疗方式。