儿童4期神经母细胞瘤联合治疗的临床疗效观察

梁伟玲 叶小帆 钟共 陈建军 戴康临 卓家良 莫姝 王博深 李春雨蒋轩竹 徐志渊 周黎 陈秀慧 陈健良 朱知梅 李珮华, 陈志峰,

（1.香港大学深圳医院儿科，广东深圳 518000；2.香港大学深圳医院神经外科，广东深圳 518000；3.香港大学深圳医院小儿外科，广东深圳 518000；4.香港大学玛丽医院儿童及青少年科学系，香港；5.香港儿童医院，香港；6.香港大学大学深圳医院放疗科，广东深圳 518000；7.香港大学深圳医院移植科，广东深圳 518000）

神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是儿童最常见的颅外实体肿瘤，发病率为（3～10）/100万，占儿童恶性肿瘤的8%［1］。肿瘤发病部位隐匿，早期诊断难，预后差，病死率高，占因血液肿瘤死亡儿童的15%［2］。目前4 期高危NB 治疗分为诱导治疗（强化疗及手术切除）、巩固治疗（自体造血干细胞移植及放疗）和维持治疗（维甲酸和免疫抗体）。单纯的化疗、手术和/或放疗难以控制4 期NB 的进展。如何解决肿瘤耐药及复发的问题，提高患儿生存率、改善预后成为现时研究的热点。对NB进行个体化分层，选择多学科联合全程治疗方案，尤其是后期进行免疫治疗，有望提高4期NB的生存率及改善预后［3-4］。在美国，免疫治疗已成为4 期NB 的一线治疗［5］。2021 年来国内亦有部分中心开展抗双唾液酸神经节苷脂抗原GD2 单克隆抗体（简称单抗）治疗4 期NB 的临床试验，但目前关于其疗效与预后的报道相对少。国内有文献报道37例4期NB使用抗GD2单抗治疗情况，其总体耐受性好，6例预后良好，但随访时间相对短［6］。本研究旨在汇总多学科联合治疗14例4 期高危NB 患儿疗效及预后情况，随访时间最长61个月，希望可为NB 多学科联合治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016 年1 月至2021 年6 月在香港大学深圳医院治疗及随访的14例4期高危NB（MS期）患儿为研究对象。所有患儿根据国际神经母细胞瘤分 期 系 统 （International Neuroblastoma Staging System，INSS）的诊断和分期标准确诊为4 期：（1）符合NB 的临床症状，影像学发现肿瘤病灶；（2）血清神经元特异性烯醇化酶（neuron‐specific enolase，NSE）、尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）和/或尿高香草酸增高；（3）肿瘤穿刺或手术获取肿瘤组织或骨髓组织提示NB 细胞；（4）转移到远处淋巴结、骨、骨髓、肝、肺、颅脑、皮肤和/或其他器官。MS期是指类似于INSS分期的4S 期（确诊时年龄≤18 月龄），但转移局限于皮肤、肝、骨髓，无骨骼转移［1，7-8］。

1.2 资料收集

收集患儿临床资料、实验室检查（NSE、铁蛋白、乳酸脱氢酶及VMA）、骨髓检查（骨髓检查阳性定义为在骨髓涂片或活检样本中发现NB 细胞）及病理结果。磁共振成像、正电子发射计算机断层 扫 描 、 骨 扫 描 、 间 位 碘 代 苄 胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG）或1,4,7,10‐四氮杂环十二烷‐1,4,7,10‐四乙酸‐D‐苯丙氨酸1‐酪氨酸3‐苏氨酸8‐奥曲肽（1,4,7,10‐tricarboxymethyl‐1,4,7,10‐tetraaza‐cyclododecan‐1‐yl Dotatate， 简 称Dotatate）等影像学检查评估转移情况。诊断明确后采取多学科联合治疗方案。

化疗方案包括N7和Rapid COJEC方案（共8个周期，每10 d为1个周期），第1和5周期采用方案A（化疗持续2 d，第1 天：长春新碱+卡铂，第2天：依托泊苷）。第2、4、6 和8 周期采用方案B，（化疗1 d，长春新碱+顺铂）。第3 和7 周期采用方案C（化疗持续2 d，第1 天：长春新碱，第2 天：依托泊苷+环磷酰胺）。完成化疗后评估骨髓情况，如未缓解，选择TVD（托泊替康+多柔比星+长春新碱）方案2个周期。骨髓缓解后，进行自体造血干细胞采集［动员方案选择粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G‐CSF），如动员失败选择环磷酰胺+G‐CSF）］。采集成功后进行手术治疗，手术恢复后通过MIBG 或Dotatate 检查来评估缓解情况，再进行自体造血干细胞移植。移植后2个月进行放疗。移植后3个月进行免疫抗体Chimeric14.18/CHO（简称Ch14.18/CHO）治疗［共5个周期，每个周期维持5 周。每个免疫治疗周期第1 和2 周口服维甲酸160 mg/(m2·d)，分别在第4周及第5周的第1～5天使用Ch14.18/CHO 10 mg/(m2·d)］。免疫治疗后口服维甲酸6个周期［160 mg/(m2·d)］，每个周期持续4 周，口服2 周停2周］。

1.3 随访方式

随访时间截至2021 年6 月。每3个月进行1 次NSE、VMA、胸部CT、颅脑及脊柱MRI 和骨扫描检查。如果影像学发现新发病变，NSE 和VMA 同时增高，诊断为复发。统计复发、死亡、总生存（overall survival，OS）期（指确诊至因各种原因死亡之间的月数）及无病生存（event‐free survival，EFS）期（指确诊至疾病进展、复发、放弃治疗或因各种原因导致死亡的时间）情况。

2 结果

2.1 一般情况

14 例患儿，男8 例，女6 例，中位发病年龄3岁7.5个月（范围：5个月至14岁3个月），见表1。

表1 14例4期NB患儿临床资料

2.2 实验室检查

4 例N‐Myc基因扩增；13 例NSE 增高，1 例未测。7 例VMA 增高，5 例正常，2 例未测。其中5例NSE 增高，但VMA 在正常范围。病理结果分化型6 例，混合型1 例，分化差型6 例，未分化型1例。见表1。

2.3 治疗情况

化疗：10 例患儿在外院选择N7 方案进行化疗，其中2例选择N7+三氧化二砷方案。平均感染次数为3.7 次/人。4 例患儿选择Rapid COJEC 方案进行化疗，平均感染次数2.0次/人。

手术：14 例患儿除1 例化疗后肿瘤消失未手术，其余13 例均进行完整切除手术。手术平均时间为确诊后3.7个月（范围：13 d至7个月）。

自体造血干细胞移植：14 例患儿全部进行自体造血干细胞移植，其中N7 方案化疗的患儿采集干细胞平均数为5.21×106/kg。Rapid COJEC方案患儿采集干细胞平均数为6.20×106/kg。2例N7+三氧化二砷方案化疗的患儿，采集干细胞数分别为：3.9×106/kg 和2.04×106/kg。4 例患儿（3 例Rapid COJEC，1例N7+三氧化二砷）诱导化疗后未缓解，再进行2个周期TVD方案化疗，缓解后进行自体造血干细胞采集。14 例患儿移植平均时间为诊断后8.8（范围：4.0～13.0）个月。回输CD34+干细胞数平均为4.66×106/kg（范围：2.04×106/kg～8.59×106/kg）。

放疗：10 例患儿进行放疗，中位时间为诊断后12（范围：9～17）个月，均为原发部位。1例拒绝放疗，3例因年龄＜3岁未行放疗。

免疫治疗：8例患儿移植后3个月行免疫治疗，采用Ch14.18/CHO单抗。除1例出现过敏，未能完成免疫抗体治疗外，其余7例顺利完成免疫抗体治疗，随后续用维甲酸口服维持治疗。免疫治疗相关不良反应发生率为12%（1/8）。6 例患儿移植后未行免疫治疗，仅口服维甲酸维持。

2.4 随访

14 例患儿中位随访时间为45（范围：21～61）个月。完成免疫治疗的7 例患儿中，1 例复发后进行3 次177Lu‐1,4,7,10‐四氮杂环十二烷‐1,4,7,10‐四乙酸‐D‐苯丙氨酸1‐酪氨酸3‐苏氨酸8‐奥曲肽（177Lu1,4,7,10‐tricarboxymethyl‐1,4,7,10‐tetraaza‐cyclododecan‐1‐yl Dotatate，Lu177Dotatate） 治 疗，目前仍在化疗；1例复发死亡；其余5例无病存活。6 例随访满2 年，1 例确诊后17个月复发。2 年OS率为100%（6/6），EFS 率为92%±12%（5/6，标准误：8）。5 例 随访满3 年，3 年OS 率 为100%（5/5），EFS 率为80%±28%（3/5，标准误：20）。1例患儿未完成免疫治疗，确诊后45个月复发，目前仍在化疗中。未行免疫治疗的6 例，1 例复发死亡，1例确诊19个月后颅内复发后失访，其余4例无病生存。6例随访满2年，2年OS率为100%（6/6），EFS 率86%±20%（5/7，包含1 例失访患儿在随访19个月已复发，标准误：14）。4 例随访满3年，3年OS率为90%±14%（4/5，包含1例随访34个月死亡，标准误：10），EFS率83%±24%（4/6，包含1 例随访19 月复发及1 例随访34个月死亡，标准误：17）。

3 讨论

NB是起源于神经嵴细胞的恶性度极高的肿瘤，发生于交感神经节细胞分布的区域，可转移至骨髓、骨、淋巴结、肝、肾、胃肠、胰、脾、肺、中枢神经系统及皮肤［9］。研究显示，肿瘤侵犯骨髓、肺、胸膜，以及N‐Myc基因、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）扩增是影响NB预后的重要因素［10-11］。NSE和VMA升高常提示预后不佳［12］。确诊时年龄＜18 月龄的患儿预后较好［13］。目前NB常见诱导化疗方案包括N7和Rapid COJEC方案，国内亦有中心使用N7+三氧化二砷方案。有研究显示Rapid COJEC 短程化疗可提高4 期NB缓解率，但是无论选择N7或Rapid COJEC 化疗方案，患儿的OS率并无显著差异［14］。多项研究表明，手术完整切除肿瘤、原发部位及转移灶放疗能提高患儿OS率及EFS率［15-18］。

既往报道，NB 患儿肺转移仅占4%。本研究14 例患儿，3 例（3/14，21%）出现肺转移，考虑可能与4 期NB 肺转移概率高或病例数少有关。患儿5和13均为N‐Myc基因扩增，同时伴有肝、骨髓转移。患儿13 还有肺转移，但由于确诊时年龄小于18个月，治疗后随访目前仍存活，与文献［13］报道符合。5 例患儿NSE 增高但VMA 正常，虽然VMA比NSE特异度高，但NSE增高较单纯VMA增高更加灵敏［19-20］。因此建议在诊断及随访中同时进行血NSE、尿VMA 和高香草扁桃酸检测。本研究发现在诱导化疗时，Rapid COJEC 方案比N7 方案发生感染次数相对少。2例采用N7+三氧化二砷方案化疗的患儿，在诱导化疗后早期复发，CD34+细胞采集数目相对少。14 例患儿均行自体造血干细胞移植，移植后中性粒细胞及血小板全部植活，在移植期间未出现严重感染及肝静脉闭塞综合征。4例患儿在自体造血干细胞移植后未行放疗，目前仍无病存活，但后期是否会复发或者OS 率低于接受放疗的患儿，仍需要更长时间的随访观察和扩大样本量进行深入研究。

单纯的化疗、手术和/或放疗并不能改善NB预后［21］。因此移植后免疫、核医学治疗及基因治疗成为NB治疗的热点［22］。GD2在NB细胞中100%高表达，因此，以GD2 为靶点的免疫单抗治疗成为治疗新方向［23］。目前有3 株GD2 单抗（Ch14.18、Ch14.18/CHO 和3F8）开展了临床试验。Ch14.18/CHO可与NB细胞表面的GD2特异性结合，通过抗体依赖性细胞毒性作用和补体依赖性细胞毒性途径，发挥抗肿瘤作用。研究表明，以抗GD2 单抗为基础的免疫治疗可降低4 期NB 的复发风险并改善其长期预后［24］。儿童肿瘤协作组数据显示，使用抗GD2 抗体治疗后2 年EFS 率由46%提高至66%，OS 率由75%提高至86%；5 年EFS 率达到53%，5年OS率达到63%［25］。Ch14.18/CHO治疗常见不良反应包括发热、疼痛、过敏、毛细血管渗漏综合征、胃肠道反应、血液系统和中枢神经系统毒性。

本研究中有8 例患儿在行化疗、手术、放疗后，前往香港大学玛丽医院进行免疫治疗。1例在第1次免疫治疗时出现过敏性休克，停止抗体输注后症状缓解。其余7例治疗过程中均未出现不良反应，顺利完成抗体治疗。免疫治疗相关不良反应发生率为12%（1/8）。但因研究病例偏少，需要进一步观察。完成免疫治疗的患儿，最长随访至61个月，除1例死亡外，其余6例全部存活。

经过诱导及巩固治疗后复查MIBG在原发部位或骨骼仍存在病灶的患儿，也可接受免疫治疗。但其EFS 率相对免疫治疗前缓解的患儿低［26］。本研究有3 例MIBG 阴性但Dotatate 阳性（1 例原发部位，1 例足背，1 例胸膜）的患儿同样接受了免疫治疗，耐受性良好，截至随访时间仍存活。鉴于本研究病例数少，随访时间长短不一致，无法从统计学上证实接受免疫治疗的优势。但从接受免疫治疗7例患儿的病理类型及N-Myc基因扩增情况来看，免疫治疗对伴N-Myc基因扩增、肺及骨骼转移、年龄小于18 月龄的患儿，相对安全，有效，且能改善远期生存及预后。

国外报道4 期NB 在完成多学科联合治疗后5年OS 率 为60%［27］， 高 于 国 内5 年OS 率（＜30%）［28-29］。国内各中心4期NB预后情况数据不一致［27，30-31］。但总体看来，4 期NB 的预后仍然不理想。国内各中心之间应加强多学科协作，积极开展基于个体化的精准治疗、靶向治疗和免疫治疗等。尤其是推进免疫治疗在4 期NB（特别是伴N‐Myc基因扩增、病理类型差、多处转移）患儿中的应用，有希望改善预后，提高生活质量。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。