胃癌前病变中医证型与胃黏膜病理改变、胃镜特点的相关性研究

★ 赵化成 洪焰 姚飞 甘淳（江西中医药大学第二附属医院 南昌 330012）

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁人民群众的生命安全。据最新报道，我国目前已成为世界上胃癌发病率及病亡率最高的国家［1-2］,所以胃癌防治在我国有着极其重要的现实及科研价值。现代医学研究胃癌的发病模式发现，胃癌是由慢性浅表性胃炎经胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）这一阶段转变而来［3］。在目前“早诊、早治”已成为医学界共识的大背景下，诊治PLGC对于胃癌的防治具有重要意义［4］。中医提倡“治未病”，在PLGC的诊疗上具有先天优势。但是传统中医“望、闻、问、切”宏观辨证的模式存在无法度量的不足，所以有专家提出了“内膜象”观点［5］，指出可结合胃镜黏膜象的微观特点，将其作为中医“望诊”的延伸。为研究中医辨证与现代检测手段结合的可能性，更好地指导PLGC的诊治，进一步验证“内膜象”理论，笔者对近3年本院门诊确诊为PLGC的120例患者的临床资料进行了整理归纳和分析，分析其中医证型的分布，以及6种中医证型与胃黏膜病理改变、胃镜像表现的关系，以期为进一步完善PLGC现代中医“病-证”诊疗模式［6］提供临床依据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2018年9月—2020年9月江西中医药大学第二附属医院120例门诊PLGC患者，均经胃镜及病理活检确诊。其中男性57例、女性63例，平均年龄50.6岁，胃黏膜腺体萎缩31例，肠上皮化生114例，异型增生58例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准临床、胃镜及病理诊断依据共识［7-8］。

1.2.2 中医证型判断标准依据共识［9-10］（注：中医无PLGC诊疗共识意见，目前中医共识意见多将PLGC归属于萎缩性胃炎、慢性胃炎范畴），由研究者根据患者的症状、体征进行辨证分型。将PLGC分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱（虚寒）证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证6种证型。

1.3 纳入标准

（1）符合西医慢性胃炎诊断标准；（2）胃镜病理提示萎缩、肠化或异型增生；（3）年龄在18～65岁之间，性别不限；（4）自愿作为观察对象，签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）有其他脏器较严重的器质性疾病和相关症状，相较而言慢性胃炎较轻,症状不明显的患者；（2）无中医四诊证候,即无证可辨的患者；（3）年龄在18岁以下或65岁以上者，或为妊娠期、哺乳期妇女。

1.5 剔除标准

（1）资料不全影响数据分析者；（2）纳入后发现不符合诊断标准者；（3）自动退出临床研究者。

1.6 统计分析

将所得资料按字符型变量形式输入SPSS统计软件（IBM SPSS Statistics 26）进行统计分析，作交叉列表，进行χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 PLGC中医证型分布情况

PLGC患者中医证型分布情况（按患者人数排列）如下：肝郁气滞证＞脾胃虚弱（虚寒）证＞胃阴不足证＞脾胃湿热证＞肝胃郁热证＞胃络瘀阻证。经卡方检验，6种证型的性别分布比较无统计学差异（χ2=7.885，P=0.163）。见表1。

表1 PLGC患者中医证型及性别分布情况 例（%）

2.2 PLGC中医证型与腺体萎缩、肠化、异型增生之间的关系

120例PLGC患者中，胃黏膜腺体萎缩患者31例，占比25.8%。腺体萎缩在6个中医证型中的分布有统计学差异（经Fisher精确检验，P=0.001），且两者之间存在一定关联性，即可以通过证型预判断萎缩是否为阳性或者为阴性，但是预测的准确度只有39.3%。对6种证型的腺体萎缩采用Bonferroni法进行多重比较，胃络瘀阻证组腺体萎缩比例最大（87.5%），其与脾胃湿热证、脾胃虚弱（虚寒）证、胃阴不足证组比较有统计学差异（P＜0.05），与肝郁气滞证、肝胃郁热证组比较无统计学差异，见表2。120例PLGC患者肠上皮化生114例（95.0%），肠上皮化生在6个中医证型中的分布经Fisher精确检验，无统计学差异（P=0.324），见表3。异型增生58例（48.3%），经卡方检验，异型增生在6个证型间无统计学差异（χ2=6.753，P=0.244），见表4。

表2 中医证型与腺体萎缩的相关性分析

表3 中医证型与肠化的相关性分析

表4 中医证型与异型增生的相关性分析

2.3 中医证型与胃镜像之间的关系

（1）不同中医证型具有不同的胃镜像分布，凹陷性糜烂、隆起性糜烂、黏膜肿胀内镜像在不同中医证型的分布率不同，经χ2检验，均P＜0.05，见表5。其中，肝郁气滞证的凹陷性糜烂发生率最高（80.0%），经Bonferroni法比较，肝郁气滞证比肝胃郁热证、脾胃虚弱（虚寒）证、胃阴不足证组的凹陷性糜烂发生率更高，有统计学差异。脾胃湿热证组的隆起性糜烂发生率最高（73.7%），胃阴不足证隆起性糜烂发生率最低（15.0%），经Bonferroni法比较，胃阴不足证比肝郁气滞证、肝胃郁热证、脾胃湿热证组的隆起性糜烂发生率更低，有统计学差异。说明上述三种胃镜像与6种证型有一定的相关性。（2）增生性息肉、白色混浊黏液、黄色瘤经卡方检验，均P＞0.05，说明上述三者胃镜像与6种证型分布差异无统计学意义，见表5。

表5 胃黏膜内镜下表现与中医证型的关系 例（%）

3 讨论

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，它是由正常胃黏膜经PLGC阶段转变而来，所以PLGC也是胃癌防治的一个重要突破点。中医学中无“胃癌前病变”病名，因其多伴痞、胀、痛等症状，中医将其归属于“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴。

在本研究中PLGC患者6种中医证型中肝郁气滞证例数最多，占25%，其次为脾胃虚弱（虚寒）证和胃阴不足证，分别占21.7%和16.7%。考虑其原因可能有以下几点：一是随着科技的进步，社会生活发生巨大变化，工作及生活内卷化严重，导致人们承受着来自各方面越来越大的压力，易肝气郁结、木郁土壅。二是现代生活方式改变，冷饮、冰镇食品及空调成现代生活的标配，人为制造了外感寒邪的风险，而夜生活的兴起及“熬夜文化”和“加班文化”进一步透支脾胃后天之本；三是胃癌前病变的病史大多较长，病变以脾胃为中心，饮食劳倦、肝郁气滞损伤脾胃，久则脾胃俱损，脾失运化，胃失濡养，生化不及，胃阴亏虚。胃络瘀阻患者占比最少，考虑入组患者多为轻度。中医认为久病入络，下一步可探讨患者证型与病程及胃黏膜病理变化程度的关系。

本研究发现中医证型与胃黏膜腺体萎缩之间有一定的相关性，其中PLGC胃络瘀阻证患者胃黏膜腺体萎缩病例明显多于其他5种证型。胃黏膜腺体萎缩中胃络瘀阻证多见的原因，笔者认为胃络瘀阻证患者大多病程较长，中医认为久病入络，疾病后期多合并脉络瘀阻，致气、血、津液敷布失调，胃失濡养，功能上多表现为生化不及，微观病理表现为腺体萎缩。故有学者认为脾胃失司、气机郁滞为PLGC病机关键，久病入络、瘀血内结是重要病理因素［11］。本研究中发现PLGC 6种证型与肠上皮化生及异型增生之间无相关性，笔者分析其原因可能与入组总样本量少有一定关系。在本研究中异型增生样本量少，虽然患者总体均伴有肠上皮化生，但总样本量偏少无法将肠上皮化生进一步分组轻、中、重度，进一步分析其与中医证型关系，从而可能对研究结果有一定影响。另外本研究入组的肝胃郁热证、胃络瘀阻证病例数偏少，也可能对统计结果有一定的影响。

胃镜象特点：肝郁气滞证、胃络瘀阻证多表现为凹陷性糜烂，脾胃湿热证、肝胃郁热证等多表现为隆起性糜烂，脾胃湿热证、肝郁气滞证、肝胃郁热证多表现为黏膜肿胀等，经统计分析发现其与中医证型有相关性。甘淳教授认为，气滞是PLGC初期最常见的病机，随着病程迁延，气滞血瘀、湿热郁结、胃络失养，胃黏膜易形成凹陷性糜烂，疾病中后期易形成虚实夹杂状态，热邪（湿热）易化有形之邪，形成隆起性糜烂、黏膜肿胀。增生性息肉、白色混浊黏液、黄色瘤经统计与中医证型无相关性，考虑可能与样本量少有关，影响统计结果。

本研究存在一定的局限性。今后尚需进行大样本、多中心的临床研究，进一步验证PLGC中医证型与现代检测手段的相关性，用现代医学手段阐明中医病理机制，更好地运用中医指导本病临床的辨证施治，并形成中医诊疗规范加以推广。