独活寄生汤联合体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎的近期疗效观察

★ 郁少林 李宏宇 徐小津 刘胜才 林健 匡萃琳 刘婷 肖捷（.吉安市中心人民医院骨科 江西 吉安 343000；.广西壮族自治区人民医院骨科 南宁 5300）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种主要发病于老年人的常见病和多发病，该病严重影响了老年人的生活质量，已经得到越来越多的关注［1］。骨性关节炎属中医学“痹证”“膝痹”范畴，肝肾不足、气血两亏是引起“痹证”的病机，因此补骨补肾是中医治疗骨性关节炎的一个重要环节，同时有研究证实［2］，补肾强骨型方剂能够抑制膝关节炎症反应，缓解症状。独活寄生汤出自《备急千金要方》，其病机为肝肾两亏，气血不足。现代中医学研究表明独活寄生汤主要有抗炎、镇痛、提高非特异性免疫功能、调节免疫平衡、扩张血管、改善循环等作用，是治疗骨性关节炎使用较多的中药方剂［3-5］。

骨性关节病是一种由骨、软骨、滑膜多种组织同时存在病变的复杂性疾病［6］。鉴于骨性关节炎病因的复杂性，一些实验研究以及临床资料提示［7-8］：最理想的治疗骨性关节炎的方法应该是综合的。近年来，人们发现体外冲击波（ESW） 有刺激关节软骨修复的作用，ESW对骨关节炎的治疗效果已经被许多动物实验和临床试验所证实，是一种新兴的疗法［9-12］。因此，笔者通过对单纯中药独活寄生汤治疗组、单纯体外冲击波治疗组和中药联合体外冲击波综合治疗组的临床应用比较，探索中西医结合的方式治疗膝关节骨性关节炎，取得了满意的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年3月—2020年3月在吉安市人民医院骨科门诊接受治疗的符合选择标准的150例膝关节骨性关节炎患者的作为研究对象。纳入标准：（1）符合中华医学会骨科分会《骨关节炎诊疗指南2007》制定的诊断标准［13］，在近3个月以内未进行其他方式治疗或服用药物的患者；（2）X线表现为I、II、III级（Kellgren-Lawrecne法［14］）。（3）自愿参与研究并签署知情同意告知书的患者，本研究经吉安市中心人民医院伦理委员会审核通过。排除标准：（1）合并有风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等其他关节病变；（2）IV期膝关节骨性关节炎；（3）有严重膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经疾病史者；（4）存在不能耐受治疗的疾病；（5）出现严重并发症或中途退出试验者。入选病历分为3组，每组50例。治疗前3组资料在性别、年龄、Lysholm功能评分、VAS评分、WOMAC 评分、K-L分期的比较上无差异（P＞0.05）。见表1。

表1 3组一般资料的比较（n=50）

1.2 治疗方法

对照组1：内服中药方剂独活寄生汤，水煎服，每日1剂，共4周。对照组2：采用HB-ESWL-V型冲击波碎石机（广东湛江海滨医疗器械有限公司）对患膝痛点进行冲击波治疗，每周1次，共4次，冲击波频率为10 Hz，能量为3 bar，每个痛点冲击2 000次。观察组：在内服中药的同时进行冲击波治疗，方法见对照组1、对照组2。独活寄生汤配方及服用方法：独活9 g，桑寄生、芍药、杜仲、人参、茯苓、牛膝、防风、当归、秦艽、生地黄、川芎、肉桂、细辛、甘草各6 g，每日1剂，水煎300 mL，早晚餐后温服。

1.3 评价指标

治疗前及治疗后2、12、24周，采用Lysholm功能评分［15］、VAS疼痛评分［16］及和WOMAC骨关节炎指数评分［17］评定患膝疼痛及功能情况。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用配对t检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示。计数资料采用卡方检验。组间比较采用单因素方差分析，同组治疗前后对比采用重复测量的方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后Lysholm评分比较

治疗后第2、12、24周Lysholm功能评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组相同时间点Lysholm功能评分高于对照组1、对照组2，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照组2在相同时间点Lysholm功能评分高于对照组1，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组治疗前后Lysholm功能评分比较（ ±s，n=50）分

表2 3组治疗前后Lysholm功能评分比较（ ±s，n=50）分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与同时间点对照组比较，#P＜0.05。

组别 治疗前 治疗2周 治疗12周 治疗24周观察组 44.04±7.1870.34±9.50*#82.63±8.87*# 83.28±6.55*#对照组145.83±7.4760.45±8.52*73.64±9.87* 70.32±10.24*对照组244.38±6.8367.80±9.55*79.67±10.38*75.25±8.03*

2.2 3组患者治疗前后VAS评分比较

治疗第2、12、24周后VAS评分与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组相同时间点VAS评分低于对照组1、对照组2，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照组2在相同时间点VAS评分低于对照组1，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后VAS评分的比较（ ±s，n=50） 分

表3 治疗前后VAS评分的比较（ ±s，n=50） 分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组1比较，#P＜0.05。

组别 治疗前 治疗2周 治疗12周 治疗24周观察组 7.23±1.83 4.27±1.4* 2.84±1.32* 3.66±10.93*对照组1 6.80±1.32 5.10±1.25* 3.83±1.57* 4.74±1.35*对照组2 7.05±1.63 4.56±1.67* 3.22±1.73*# 4.32±1.07*#

2.3 3组患者治疗前后WOMAC评分比较

治疗后第2、12、24周WOMAC评分与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组相同时间点WOMAC评分低于对照组1、对照组2，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照组2在相同时间点WOMAC评分低于对照组1，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后WOMAC评分的比较（ ±s，n=50） 分

表4 治疗前后WOMAC评分的比较（ ±s，n=50） 分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组1比较，#P＜0.05。

观察组 41.34±3.56 26.81±3.27* 17.45±3.14* 21.58±3.22*对照组1 42.45±2.57 35.66±3.84* 21.54±3.97* 25.21±4.43*对照组2 40.82±2.94 31.85±3.53*# 3.22±1.73*# 4.32±1.07*#组别 治疗前 治疗2周 治疗12周 治疗24周

2.4 不良反应

所有病例均未出现严重不良反应。口服独活寄生汤的患者未出现不良反应。体外冲击波治疗后，有少部分患者出现膝关节疼痛、肿胀、皮下淤血等临床表现，程度均较轻微，治疗后3 d内都自行缓解。

3 讨论

KOA是以关节软骨退变为基础，进而引起关节滑膜炎症、关节间隙狭窄，导致患者疼痛及关节功能障碍。膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前得到认可的治疗终末期 KOA 的有效方式［18］。然而，由于一些医师的指针把握不严，膝关节置换术在一定程度上被滥用，美国一项研究发现目前约1/3 的TKA手术是不合适的［19］。同时，膝关节置换会造成膝关节的永久性丧失，关节假体存在生存年限限制、术后并发症等问题。因此，倡导保膝治疗是十分必要的。由于对于KOA的病因及发病机理不明确，单独的治疗方式往往存在一定的局限性，难以达到良好的临床效果。多方式联合治疗的方案值得提倡。

独活寄生汤出自《备急千金要方》，其主要功效为祛风湿、止痹痛、强肝肾、补气血。该方君药独活，辛苦微温，善祛风除痹，其性善下行，祛除下焦与筋骨间的寒湿邪气；细辛长于祛除阴经之风寒湿邪，肉桂温经散寒，秦艽舒经而利关节，防风祛一身之风而渗湿，四者共为臣药；桑寄生、杜仲、牛膝三味补肝肾、强筋骨；当归、地黄、白芍、川芎养血和血；茯苓、人参、甘草健脾益气。上述药物合用以起补肾补骨之功效。近年来，人们发现独活寄生汤能有效地减少膝关节内炎症因子的释放及保护细胞［20-21］，延缓疾病进程，得到了较好的临床效果［22］。

体外冲击波是一种声波，以往常用于治疗泌尿系结石。近年来，人们发现该声波对骨骼肌肉系统的慢性损伤病变，尤其对于疼痛缓解具有较好的疗效。目前有研究表明，体外冲击波有刺激关节软骨修复的作用［23］，在治疗KOA方面具有较好的疗效［24］。在本研究中，病人接受体外冲击波治疗后疼痛和膝关节Lysholm功能评分均得到不同程度的提高，VAS 评分及WOMAC骨关节炎指数评分均较治疗前降低。笔者认为独活寄生汤联合体外冲击波具有以下优点：（1）安全性高；（2）操作简单、方便，病患容易接受；（3）治疗方便，在门诊即可治进行；（4）疗效确切；（5）符合美容需求。对于一些不愿意接受手术或者自身情况暂时不能耐受手术的KOA患者，都可考虑采用该方式以减轻症状，改善关节功能，提高生活质量。

本研究中，病人在接受冲击波治疗后疼痛得到缓解、Lysholm功能评分得到提高，WOMAC评分降低。单纯冲击波治疗疗效优于单纯独活寄生汤治疗。笔者推测冲击波产生作用的可能机制为：第一，对痛点进行冲击波治疗后能够使痛点处聚集的炎性因子进行分散，而分散的炎性因子更容易被关节腔内正常滑膜所吸收。第二，冲击波是产生的微小的物理破坏可以引起关节腔内产生生物反应，这些物理和生物反应的共同作用可以促进一些生长因子生成、减少一些导致疼痛因子的产生、减少局部的骨性摩擦等作用。对于一些暂时不需要行膝关节置换的各期膝关节骨性关节炎患者，可以考虑行体外冲击波治疗以延长关节使用时间，减轻症状，提高关节功能，提升生活质量。

体外冲击波与独活寄生汤联合组的治疗效果优与其他两组，这说明这两种治疗方式起到了良好的协同作用。笔者认为其中的原因可能为：独活寄生汤减少关节内有害炎性因子的释放的功效，能够有效改善关节腔内的微环境。同时，冲击波对痛点进行治疗后能够使痛点处聚集的炎性因子进行分散，从而降低痛点处的疼痛，分散的炎性因子更容易被关节腔内滑膜所吸收。两者共同作用，起到改善关节功能，减轻疼痛的作用。通过本研究，笔者发现体外冲击波和独活寄生汤对于早中期膝关节骨性关节炎均有治疗疗效，联合使用体外冲击波及独活寄生汤较两种方法的单独使用存在治疗优势，值得在临床上推广。