《万病回春》痹证治疗用药规律探析

★ 李人亮 张平 易莹 胡子毅（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

龚廷贤（1522—1619年），字子才，号云林，江西金溪人，是江西省历史上十大名医之一。《万病回春》是其代表著作之一，内容涉及内、外、妇、儿诸科，重点分述临床各科186种病证的病因及证治方法，辨证详明，论述精辟，治法切用，对后世医家影响较大，是一部临床价值较高的医学参考书籍［1-2］。龚廷贤在《万病回春》中未将痹证作为病名列作提纲，而是沿袭李东垣和朱丹溪的思想另立“痛风”一名。李东垣在《兰室秘藏》中提出“痛风”的主要病因是血虚，而朱丹溪则认为有血虚、血热、风、痰、湿、瘀之异。龚廷贤在《万病回春·痛风》中提及痹证的成因有“血气”“风湿”“痰火”“劳力，寒水相搏”“酒色醉卧，当风取凉”“卧卑湿之地”“雨汗湿衣蒸体”。他对于痹证方面的论述在吸取前贤精华的基础上参以己见，其治疗自成一派，独具一格。因此，本课题组通过手工检索《万病回春》中有关痹证论述，提取出治疗痹证的方药，建立数据库。在此基础上，运用中医传承计算平台（V3.0），采用关联规则等数据挖掘方法，总结归纳其治疗痹证的用药规律和诊治特色，从而挖掘其治疗痹证的学术思想，希望为临床治疗痹证提供新的思路和依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

以“痹证”“痹病”“痛风”“历节”“鹤膝风”“疼痛”“屈伸不利”“活动障碍”等为检索词，由双人分别对《万病回春》［3］全书进行手工检索。

1.2 纳入标准

（1）具备明确功能主治及完整药物组成的痹证内服方剂。（2）症状应当符合痹证的临床表现：肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、僵硬、变形［4］。

1.3 排除标准

（1）外用的方剂或其他剂型；（2）方药组成信息残缺。

1.4 中药名称规范化

按照《中华人民共和国药典》［5］（2015年版）对《万病回春》中所涉及到的中药名及性味归经进行规范化整理；药物的功效归类以《中药学》［6］为标准进行标注。

1.5 数据分析

将《万病回春》中的痹证处方名称及组成录入中医传承计算平台V3.0系统中。通过统计分析和方剂分析模块对数据分别进行四气统计、五味统计、归经统计、功效统计、药物频次和关联规则分析。

2 结果

2.1 药物频次

本课题组通过对《万病回春》中治疗痹证的内服处方进行筛选，发现相关方剂49首，涉及108味中药。其中药物频次≥10的药物有18味，排在前5位的分别是苍术、甘草、当归、川芎、茯苓。见表1。

表1 处方中频次≥10的药物

2.2 药物四气五味统计

本研究通过对纳入的处方数据进行四气统计分析发现，温性药物使用频次最多（309次），其次为平性药物（119次）和寒性药物（93次），热性药物和凉性药物使用频次最少（分别为17次和8次）。从五味统计分析发现，以辛、苦、甘居多，频次分别为289、287、242次，明显高于酸（70次）、咸（10次）两种。见图1。

图1 药物四气五味雷达图

2.3 药物归经统计

从归经频次统计图（见图2）可以看出：龚廷贤在治疗痹证时的药物以归脾、肝、肺、肾、心五经为主，以入脾经为最多（315次），其次为肝经（232次），其余归经按频次从高到低排序依次为肺经（222次）、肾经（205次）、心经（177次）、胃经（157次）、膀胱经（105次）、大肠经（54次）、胆经（53次）、三焦经（16次）、小肠经（12次）。

图2 归经频次统计图

2.4 药物功效统计

对处方药物功效统计发现，补虚类药物使用频次最高（144次），其余依次为解表药（97次）、活血化瘀药（64次）、理气药（56次）、清热药（46次）、祛风湿药（42次）、利水渗湿药（39次）、化痰止咳平喘药（28次）、温里药（19次）、化湿药（8次）、收涩药（5次）、驱虫药（3次）、平肝息风药（3次）、止血药（1次）和开窍药（1次）。见图3。

图3 药物功效统计图

2.5 中药关联分析

关联规则，主要统计方剂数据中涉及的药物组合（包括药对、3味药物、4味药物、甚则更多药物等同时配伍出现）累计出现的频次，平台中显示分析的处方数量、涉及的具体药物数量，主要参数为“支持度个数”“置信度”。本课题组将平台中的支持度个数设置为15，置信度设置为0.9，得到高频药物组合20组（见表2），其中置信度≥0.9的药物组合有6组（见表3），包含苍术、川芎、当归、羌活、茯苓、陈皮、半夏、生姜、甘草9味药。将上述结果进行可视化分析，其核心药物组合网络见图4。

图4 核心药物组合网络展示图

表2 49首处方中高频药物组合（频次≥15）

表3 关联规则结果（置信度≥0.9）

本研究对49首痹证处方的主治症状进行提取，从图5上可以看出龚廷贤治疗四肢关节痹证的核心药物为：当归、羌活、防风、牛膝、白芍、苍术、川芎、甘草、生姜、陈皮、茯苓、白芷、半夏；治疗腰部痹证的核心药物为：乳香、木香、茴香、补骨脂、杜仲、熟地黄、当归、茯苓、甘草、牛膝、川芎、陈皮。

图5 龚廷贤痹证用药特色

3 讨论

痹证是由于素体亏虚，风寒湿热之邪闭阻肢体经脉，致使气血运行不畅，从而出现以肢体筋骨、肌肉、关节等部位的疼痛、酸楚、麻木、重着，或关节僵硬、肿大、变形、屈伸不利为主要表现的一种疾病。本研究通过收集龚廷贤《万病回春》中治疗痹证的内服处方，结合上述统计分析结果，发现龚氏治疗痹证主要从以下几方面考虑。

3.1 辨病因，痹证病因以痰浊、正虚为要

龚氏认为痹证之因，非独风寒湿邪，痰浊和正虚是导致痹证发生的重要因素。《万病回春》中关于痰浊致痹的论述有许多，诸如：“凡骨节疼痛，如寒热发肿块者，是湿痰流注经络”“背痛者，痰气之所聚”“双手疼痛、麻痹者是风痰”“肥人多是湿痰，瘦人多是痰火”等。痰浊之来源有二：一则为原患风寒湿痹以湿邪为主者，经久不愈，湿凝成痰；二则为脾虚生痰，平素脾胃湿邪内蕴，日久聚而化痰。另外，素体肥胖之人体内多生湿痰，素体消瘦之人体内多生痰火。

另外龚氏也认为“虚”是致病的根本原因。《寿世保元·痛风》曰：“夫痛风者，皆因气体虚弱，调理失宜，受风寒暑湿之毒，而四肢之内，肉色不变。”龚氏认为痹证的发生与人体气血虚弱有关。同时根据药物功效统计结果中可以发现，龚氏在治疗痹证时补虚药使用的频次最多，这也间接反映了“正虚”在痹证发病的重要地位。

3.2 辨病位，腰痹多属肾虚，肢痹多为痰湿

《万病回春·腰痛》云：“大抵腰痛新久总属肾虚。新痛宜疏外邪、清湿热；久则补肾，兼补气血。”这句话既反映了龚氏对腰痹的认识，也揭示了其治疗腰痹的基本治法。结合数据挖掘结果，治疗腰部痹证的核心药物为：乳香、木香、茴香、补骨脂、杜仲、熟地黄、当归、茯苓、甘草、牛膝、川芎、陈皮。其中补骨脂、杜仲、牛膝补肝肾，熟地、当归、茯苓、甘草补气养血，乳香、木香、茴香、川芎、陈皮行气活血止痛。《万病回春·臂痛》云：“手臂痛，是上焦湿痰横行经络中作痛也。”龚氏认为肢体痹证多与痰湿流注经络有关。结合数据挖掘结果发现其治疗四肢痹证的核心药物为：当归、羌活、防风、牛膝、白芍、苍术、川芎、甘草、生姜、陈皮、茯苓、白芷、半夏，其中陈皮、半夏、茯苓、生姜、甘草即为二陈汤的组成，配以羌活、防风、白芷、苍术祛风散寒除湿，当归、牛膝、白芍、川芎行气活血止痛。

3.3 寒温并用，重调气血

四气五味方面，通过分析发现龚氏辨治痹证喜用温药、平药、寒药，辛味药、苦味药、甘味药；归经方面，龚氏治痹注重肝、脾，其次为肺、肾、心。可见龚氏治痹用药多气血同治、补泻同施、寒温并用。《素问·至真要大论》曰:“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉反从其病也。”龚氏在熟谙药性的基础上，采取寒热并用之法是其配伍用药的主要特色，如参五秦艽汤中用辛温之苍术、羌活、独活散寒除湿，配伍苦寒之黄连、黄柏、黄芩清热燥湿，方中寒热并用，即是针对寒热错杂之证。对于痹证日久，邪伤正气，阴虚血燥者，龚廷贤在运用祛风除湿药的同时，常配伍当归、熟地黄滋阴养血，体现其祛邪不忘固护正气的思想。