复方黄柏液涂剂超声引导下置管冲洗对内痈患者的临床疗效

宋丰安，向逸冰，胡高斌，彭 辉，经文善，于庆生*

(1.安徽中医药大学第一附属医院普外科，安徽 合肥 230031；2.安徽省中医药科学院中医外科研究所，安徽 合肥 230031)

“内痈”病名最早起源于《黄帝内经灵枢·邪气脏府病形》，近代《中医大辞典》将其分为胃脘痈、三焦痈、肠痈、小肠痈、心痈、肝痈、脾痈、肺痈、肾痈九类，并进行了系统阐述[1]，除肺痈、肾痈外，其他7种相当于现代外科疾病中的腹腔腔隙或腹腔脏器脓肿，大多由腹腔脏器感染、穿孔和术后腹腔继发感染形成。目前，对内痈的治疗主要采用抗生素等联合外科手术[2]，一般情况下可有效清除感染病原菌，但对多重耐药菌引发感染的治疗效果并不理想[3]。临床上，腹腔感染患者总体死亡率超过10%[4]，严重腹腔感染死亡率高达23%～38%[5]，所以对其治疗显得尤为重要。基于复方黄柏液涂剂祛腐生新的作用及其治疗外痈的良好疗效[6-7]，本研究考察该方超声引导下置管冲洗对内痈患者的临床疗效，探讨其潜在临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月至2020年6月就诊于安徽中医药大学第一附属医院的84例内痈患者，其中男性36例，女性48例；年龄最大78岁，最小18岁，平均年龄(54.15±15.37)岁；腹腔脓肿54例；脏器脓肿30例，其中肝脓肿10例，阑尾周围脓肿5例，胆道脓肿8例，胆囊穿孔及胆瘘3例，十二指肠穿孔及十二指肠瘘3例，肺脓肿1例。前期预实验显示，观察组、对照组有效率分别为96.8%、77.4%，样本标本差为19.4，采用NCSS-Pass11软件，取α=0.05，β=0.1，效能[(1-β)×100%]=90%，估计2组样本总量需要84例，随机数字表(SPSS 23.0软件生成)法结合信封法按1∶1比例平行随机，每组42例。2组一般资料见表1，可知差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经医院伦理委员会批准(伦理批号2020AH-12)，术前充分告知患者该研究的概况、目的、纳入/排除标准、实验方法、受试者的受益和风险。

表1 2组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 诊断标准

1.2.1 中医 (1)参考第二版《中医大词典》内痈诊断标准[1]，隶属胃脘痈、三焦痈、肠痈、小肠痈、心痈、肝痈、脾痈范畴；(2)根据2002年版《中药新药临床研究指导原则》[8]及2007年中国中医药出版社出版的《中医外科学》[9]，证属阳证疮疡，证见红肿热痛，全身可见发热、口渴、纳呆、大便秘结、小便短赤、舌红、苔黄，脉数等表现。

1.2.2 西医 参考文献[10]报道，临床表现为腹痛、发热、局部压痛，CT可见液体在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离。

1.3 纳入标准 ①符合“1.2”项下诊断标准；②年龄18～80岁；③无严重的重要脏器、凝血、免疫系统疾病；④患者自愿参与研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①对本研究药物过敏；②合并严重的重要脏器、凝血、免疫系统疾病；③术后早期出院或转院，随访记录不完善；④神经精神症状较重，依从性差。

1.5 治疗手段

1.5.1 对照组 ①基础治疗，包括补液、全身抗感染、器官功能维护、营养支持等；②脓腔定性、定位和体积确定，通过超声或CT确定其脓腔形成、脓肿壁完整(确定冲洗指征)，CT测定脓腔体积，计算公式[11]为体积=(长度×宽度×高度)/2；③引流管的置入，患者取俯卧位，常规消毒、铺巾，5 mL2%利多卡因局部麻醉，超声引导下穿刺针进入脓腔内，抽取脓液，置入导丝，退出穿刺针，扩皮器充分扩皮后沿导丝引入8F防活脱导管，拔出针芯及导丝，经导管回抽见脓液流出后接引流袋，消毒包扎，固定导管；④脓腔冲洗，先将脓腔脓液充分引流出来(通常12～24 h即可引流完全)。根据脓腔体积确定初始冲洗量，冲洗药物选择庆大霉素(2 mL/80 000 U，上海现代哈森药业有限公司)，每次4～12 mL，或与0.9%NaCl注射液按1∶1比例混合后冲洗，冲洗温度38～39 ℃(速度缓慢，动作轻柔)，每天2次至脓腔消失。

1.5.2 观察组 步骤①～③同“1.5.1”项；④脓腔冲洗，冲洗液选择复方黄柏液涂剂(山东汉方制药有限公司，国药准字 Z10950097，批号1308281，100 mL/瓶)，组方药材蜈蚣、连翘、黄柏、金银花、蒲公英，每次10～20 mL，或与0.9%NaCl注射液按1∶1比例混合后冲洗，每天2次，对脓肿位置较深、置管引流的患者，与0.9%NaCl注射液按1∶1比例混合经持续冲洗引流管24 h，黎氏管的入水管接复方黄柏液+0.9%NaCl混合液，出水管接中心负压吸引。

1.6 疗效评价 参考文献[12]报道，内痈主症脓腔直径、脓腔体积、脓液引流量分为 4个等级，分别计 0、2、4、6分；内痈次症疼痛、发热、口渴分为 4个等级，分别计 0、1、2、3 分；次症大便干、小便黄分为2个等级，分别计0、1分，证候评分=主症评分+次症评分，降低程度=[(治疗前证候评分-治疗后证候评分)/治疗前证候评分]×100%。再评价疗效，(1)痊愈，临床症状、体征消失或基本消失，证候评分降低程度≥90%；(2)显效，临床症状、体征改善明显，证候评分降低程度≥70%但<90%；(3)有效，临床症状、体征均有所好转，证候评分降低程度≥30%但<70%；(4)无效，临床症状、体征未明显改善甚至加重，证候评分降低程度<30%。

1.7 指标检测

1.7.1 穿刺细菌培养阳性率 治疗后第1、7、14天，用一次性无菌针筒抽取引流脓液2 mL，立即放入专用细菌送检瓶，于1 h内送细菌室，标本接种于含 5%羊血平板进行需氧培养和氧化酶试验，ATB Expression全自动鉴定仪(法国生物梅里埃公司，型号1525)进行细菌鉴定和药敏试验，计算阳性率。

1.7.2 炎症反应指标 治疗前后第3、5、7天，于上午7点抽取患者空腹静脉血5 mL，采用XT-2000i 全自动血细胞分析仪(日本希森美康公司)检测血清白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEU)水平，速率散射比浊法(BN-Ⅱ特定蛋白仪，德国Siemens Healthcare Diagnostica公司)检测C-反应蛋白(CRP)水平。

1.7.3 组织生长和愈合指标 治疗前后第3、5、7天，于上午7点抽取患者空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附(ELISA)法(Bio-Rad 680检测仪，美国Bio-Rad公司)检测血清血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)水平，相关试剂盒由上海科顺生物生物科技有限公司提供(批号12/2020)。

1.7.4 脓腔体积、闭合时间 治疗后第1、7、14天，采用ACUSON Antares彩色多普勒超声仪、SOMATOM Definition AS 64 排 128层多排螺旋CT机(德国西门子公司)检测脓腔体积，记录闭合时间。

1.7.5 住院天数、复发率 记录住院天数(从入院到痊愈出院的时间)，测定随访6、12个月复发率。

2 结果

2.1 临床疗效 表2显示，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

表2 2组临床疗效比较[例(%),n=42]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%),n=42]

2.2 穿刺细菌培养阳性率 表3显示，穿刺后第1、7、14天2组穿刺细菌培养阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 炎症反应指标 表4显示，治疗后第3天，观察组血清WBC、NEU、CRP水平低于对照组(P<0.05)；治疗后第5天，观察组血清NEU、CRP水平低于对照组(P<0.05)，而2组WBC水平无显著差异(P>0.05)；治疗后第7天，2组血清WBC、NEU、CRP水平恢复正常，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组穿刺细菌培养阳性率比较[例(%),n=42]Tab.3 Comparison of positive rates of bacterial culture after puncture between the two groups[case(%),n=42]

表4 2组炎症反应指标比较Tab.4 Comparison of inflammatory response indices between the two

2.4 组织生长和愈合指标 表5显示，治疗后第3、5、7天，观察组血清VEGF、EGF、bFGF水平高于对照组(P<0.05)。

表5 2组组织生长和愈合指标比较Tab.5 Comparison of tissue growth and healing indices between the two groups

2.5 脓腔体积、闭合时间 表6显示，治疗后第3、5、7天，2组脓腔体积缩小(P<0.05)；治疗后第3、5天，2组脓腔体积比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第7天，观察组脓腔体积小于对照组(P<0.05)。另外，2组闭合时间无显著差异(P>0.05)。

表6 2组脓腔体积、闭合时间比较Tab.6 Comparison of abscess cavity volumes and closure time between the two groups

2.6 住院时间、复发率 表7显示，观察组住院时间短于对照组(P<0.05)。随访6个月，2组复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访12个月，2组无复发。

表7 2组住院时间、复发率比较Tab.7 Comparison of hospital stay and recurrence rates between the two groups

3 讨论

中医对内痈论述较少，治疗上也以内治法为主，如《金匮要略》治疗肠痈采用大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散；《千金方》治疗肺痈施以苇茎汤等，即使采用外治法，也大多给予箍围药(如金黄散、玉露散)等调成糊状外敷，鲜有中药局部冲洗，这主要受制于本病的精准定位诊断技术和穿刺方法，同时也与有效的中药液体制剂尚未成功开发出有关。随着复方黄柏液涂剂等液剂中药制剂的出现，在治疗外痈方面取得了良好疗效[13-14]，本研究受超声、CT等引导穿刺置管引流治疗腹腔深部脓肿的启示[15-16]，产生了将该方置管冲洗治疗内痈的理念。结果显示，观察组总有效率高于对照组；文献[17]报道，腹腔脓肿愈合时间为38.5 d，1个月内复发率35%，而本研究愈合时间为18.29 d，随访6个月复发率为4.7%，也低于对照组，表明复方黄柏液涂剂治疗腹腔脓肿具有疗程短、复发率低的优势，为临床相关治疗提供了新的思路和方法。

目前，腹腔脓肿的外科治疗模式逐渐转为微创手术，核心技术是超声或CT引导下穿刺置管引流，当难以引流彻底时，常联合抗菌药物(如庆大霉素、甲硝唑等)冲洗，但脓腔内细菌存在耐药性，尤其是形成细菌生物膜后，至今尚无良策[18-19]。研究表明，复方黄柏液涂剂具有较好的抑菌疗效，鲜有耐药性[20-21]，而且又是液体剂型，故可作为抗菌药冲洗使用。本研究发现，观察组第7、14天细菌培养阳性率低于对照组，治疗后3、5 d WBC、NEU、CRP更低，显示了该方“提脓祛腐的功效。

作为新型中药液体制剂，复方黄柏液涂剂不仅可外敷，而且当脓腔形成后又能用于腔内冲洗，但该方是否可促进内痈生肌收口尚未见报道。本研究发现，治疗后3、5、7 d观察组VEGF、EGF、bFGF水平明显高于对照组，3、7、14 d脓腔体积明显缩小。

综上所述，复方黄柏液涂剂超声引导下置管冲洗对内痈者具有较好的临床疗效。同时，建议内痈冲洗时机应在脓腔和脓壁形成后，让药物只和脓壁接触并产生作用。同时冲洗前计算冲洗量，并根据脓腔体积逐渐减量。