分级诊疗背景下订单定向医学生专业认同现状及其影响因素研究

姜金星，姜 嘉，李寒寒，李海洋

（徐州医科大学，江苏 徐州 221004）

2015 年9 月，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出要以强基层为重点，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗体系[1]。为进一步提高基层卫生机构服务能力，卫生行政部门出台了订单定向医学生培养政策，旨在培养合格的全科医学人才，以不断优化基层卫生人才结构[2]。在订单定向医学生的培养过程中，专业认同是影响其专业知识技能素养、成为一名合格全科医生的重要因素，一定程度上影响着基层首诊作用的发挥。因此，有必要了解订单定向医学生的专业认同现状，分析其内在影响因素，并提出切实可行的建议，不断优化培养方案，培养合格的全科医学人才，为分级诊疗制度的有序推进奠定人才基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020 年4—5 月，采用整群抽样的方法抽取江苏省某委培院校657 名订单定向医学生进行问卷调查，有效回收619份，有效回收率为94.2%；同时调查647 名非订单定向医学生作为对照，进行专业认同现状对比分析。

1.2 调查问卷

采用自行设计的结构式调查问卷进行面对面调查。调查问卷主要包括两部分：（1）人口学特征：主要包括订单定向医学生性别、年级、家庭人均月收入、志愿填写意愿及相关政策了解情况；（2）订单定向医学生专业认同情况：采用秦攀博编制的《大学生专业认同调查量表》进行调查，问卷共23 题，分为认知性、情感性、行为性和适切性4 个维度，采用Likert 5 点计分法，分值越高代表专业认同感越高。

1.3 统计分析

采用EpiData3.1 建立数据库，并进行双录入；采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t 检验，3 组及以上比较采用单因素方差分析；采用多元线性回归模型分析影响订单定向医学生专业认同的因素，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 订单定向医学生基本情况

619 名订单定向医学生中，男生277 名（44.7%），女生342名（55.3%）；年级：大一136 名（22.0%），大二256 名（41.4%），大三174 名（28.1%），大四53 名（8.6%）；家庭月收入：＜3 000 元87 名（14.1%），3 000～4 999 元225 名（36.3%），5 000～9 999 元233 名（37.6%），≥10 000 元74 名（12.0%）；324 名（52.3%）为独生子女，295 名（47.7%）为非独生子女；285 名（46.0%）志愿填写意愿为本人，334 名（54.0%）志愿填写意愿为非本人；171 名（27.6%）为贫困生，448 名（72.4%）不是贫困生。详见表1。

表1 订单定向医学生基本情况

2.2 订单定向医学生与非订单定向医学生专业认同得分比较

经两独立样本t 检验分析显示，订单定向医学生认知性、情感性、行为性、适切性得分和专业认同总分均低于非订单定向医学生（P＜0.05）。详见表2。

表2 订单定向医学生与非订单定向医学生专业认同得分比较（±s，分）

表2 订单定向医学生与非订单定向医学生专业认同得分比较（±s，分）

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2.3 影响订单定向医学生专业认同的单因素分析

单因素分析显示，性别、学习成绩、是否获得奖学金、志愿填写意愿、专业和政策了解情况对订单定向医学生专业认同总分有影响（P＜0.05）；而年级、家庭人均月收入、是否担任学生干部、是否独生子女、亲属是否从事医疗工作和是否贫困生对订单定向医学生专业认同总分无影响（P>0.05）。详见表3。

表3 影响订单定向医学生专业认同的单因素分析（±s，分）

表3 影响订单定向医学生专业认同的单因素分析（±s，分）

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2.4 订单定向医学生专业认同影响因素多元线性回归分析

以订单定向医学生专业认同总分为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量（赋值见表4）进行多元线性回归分析。结果显示，性别、学习成绩、志愿填写意愿、专业和政策了解情况对订单定向医学生专业认同有影响（P＜0.05），即女生、学习成绩好、志愿填写为本人、对专业和政策了解的订单定向医学生专业认同感高。详见表5。

表4 订单定向医学生专业认同多元线性回归分析赋值

表5 订单定向医学生专业认同影响因素多元线性回归分析

3 讨论

订单定向医学生培养是深化医改、加强全科医生队伍建设的重大举措，旨在培养一批“下得去、留得住、用得上”的基层卫生人员，是补充基层卫生人才的重要渠道，也是落实分级诊疗制度的治本之策[3-4]。与此同时，由于招生宣传、就业考研限制、政策落实等方面的原因导致订单定向医学生专业认同感明显低于非订单定向医学生（P＜0.05），专业知识技能学习动力不足，培养质量不高，一定程度上影响了政策效能。

3.1 订单定向医学生专业认同感较低

研究结果显示，订单定向医学生在认知性、情感性、行为性、适切性4 个维度得分和专业认同总分上均低于非订单定向医学生（P＜0.05），表明订单定向医学生的专业认同感较低，这与王树林等[5]学者的研究相一致。分析原因：（1）相关部门在招生录取时对政策制度宣传不到位。卫生行政部门及委培院校的宣传重点在于免费学、包就业、报考分数低等政策红利，而对学生毕业后必须基层就业，且需达到一定的服务年限等政策宣传不足，在进入学校学习后，学生了解到本专业与非订单定向医学生在就业单位、薪资待遇、职业发展空间等方面差距明显后，会导致专业认同感降低。（2）由于医学行业的特殊性，非订单定向医学生本科毕业后大部分会选择考研深造，以便有机会进入大医院工作，而订单定向医学生毕业后即进入基层卫生服务机构工作，无就业考研方面的压力，且基层卫生服务机构对学历、知识素养等要求相对较低，导致学生专业的认知性、行为性等方面动力不足，影响了专业认同感[6]。（3）由于政策限制，订单定向医学生招生多以农村户籍为主，受传统择业观念及文化水平的影响，父母希望子女能够从事医疗行业工作，对订单定向医学专业的了解不够深入，在子女分数不够报考非订单定向医学专业时，选择定向医学专业学习，这也会导致学生专业认同感低。

3.2 影响订单定向医学生专业认同的因素

研究显示，女生、学习成绩好、志愿填写为本人、对专业和政策了解的订单定向医学生专业认同感较高。女生的认知性、行为性得分及专业认同总分均高于男生（P＜0.05），这与于奇等[7]学者的研究结论一致，可能源于女生的自我管理、自我约束能力更强，在已经选择了该专业就读后，即使未来就业方向明确，也会选择认真学习，以不断提升自身知识技能水平；而男生自制力相对较差，在没有了就业压力，且在未来几年考研深造受限的情况下，极易产生厌学、不求上进等问题，一定程度上降低了专业认同感。学习成绩好的学生认知性、情感性和行为性维度得分均高于学习成绩差的学生（P＜0.05），虽然专业在就业上有所限制，但既然已经选择从事医疗行业工作，那么就想通过努力学习来提升自身能力，为未来的职业生涯发展奠定基础，因而专业认同感较高。

调查显示，超过一半的订单定向医学生在报考前对相关政策规定及专业了解不足，且仅有46.0%的学生志愿填写为本人。志愿填写为非本人且对政策及专业了解不足的学生，或由于父母或亲属意见报考了本专业，并非出于本人的学习兴趣，在入学后了解到该专业在考研就业等方面的先天劣势，极易产生厌学、厌专业等情绪，专业认同感降低。志愿填写为本人、对相关政策及专业了解的学生在报考前已知晓相关就业考研的限制，结合自身实际，可能由于高考分数不够报考非定向医学专业且想从事医疗行业工作而选择了订单定向医学专业，在选择了该专业后，本着对个人未来发展负责的态度，认真努力学习，合理规划职业生涯发展，因此专业认同感较高。

4 对策及建议

基层卫生服务质量是分级诊疗制度高效运行的重要支撑，而订单定向医学生人才培养质量对基层卫生服务质量的提升至关重要，为充分发挥订单定向医学生培养的政策效能，切实提高订单定向医学生的专业认同感，卫生行政部门及委培高校需通力合作，从以下几个方面着手：（1）做好政策宣讲工作，严把入口关。对于招收订单定向医学生的地区，各级卫生部门要做好政策解读工作，一方面是解读协议中的免学费、包就业等政策优点，另一方面也要重点解读必须在基层就业及年限等政策，务必让每一位考生了解委培协议及专业要求；委培院校在招生录取时要以质量为主，数量为辅，尽量招收第一志愿考生，慎重选择服从调剂考生。（2）加强思想教育，提升专业认同感。对于入学后的订单定向医学生，委培院校需充分利用学生入学思想教育大会、专业座谈会、微信公众号等渠道，定期发布相关政策消息，对专业政策进行清晰解读，稳定专业思想，引导学生合理对待自我价值与社会价值、自我追求与社会实际的关系，培养正确的职业价值观[8]；同时，进一步优化培养方案，合理增加订单定向医学生深入基层的社会实践活动，参观基层卫生服务机构，考察全科医生工作环境，体会基层群众的疾苦，在实践教学中增强其社会责任感和使命感，让学生清晰了解自己的专业要求及其优势，进而促进其专业认同感的提升。（3）落地落实配套政策，提升岗位吸引力。地方卫生行政部门需根据区域经济发展及协议签订情况，落地落实订单定向医学生在薪资、编制、职称晋升、继续教育等方面的政策。调整薪酬分配方案，提高基层卫生人员收入，缩小与高级别医疗机构人员的待遇差距；开设绿色通道，简化入职手续，解决编制问题，同时适当增加住房公积金等福利政策；根据实际工作量情况合理降低职称晋升方面的科研要求；搭建网络学习平台，加强继续教育，提升业务能力；加强人才双向流动，鼓励优秀定向医学生人才进修考研深造，以不断提升基层卫生岗位的吸引力[9]。