中药饮片煎煮制剂质控现状及对策研究

孟祥云 汪 远 胡 泊 汪星辉

安徽医科大学附属合肥市第二人民医院和平路药学部，安徽合肥 230001

中药饮片是中药材按中医药理论、中药炮制方法，经过加工炮制后的，可直接用于中医临床的中药[1]。中药饮片的质量好坏直接决定了中药饮片及其煎煮制剂（以下简称“中药煎煮制剂”）的临床治疗效果。我国中药资源丰富，1994年出版的《中国中药资源丛书》中记载我国有药用动植物和矿物共计12 807 种，其中药用植物占87%[2]。如此丰富的中药材资源必须经过优质的种植采摘和良好的制备工艺才能最大化发挥临床治疗作用。随着我国现代中药行业的不断发展，越来越多的患者在认可中药治疗效果的同时，对高质量中药煎煮制剂的需求也在不断增加。有研究显示，多达40%的中药使用者需要代煎代配服务，其中长期中药使用者接近75%[3]。破解传统中药行业发展难以满足人民群众现代中药需求的困境和探索中药代煎代配发展的新路径是一项重要任务。

安徽省合肥市第二人民医院（以下简称“市二院”） 目前已建立可为周边十几个社区提供中药饮片煎煮配送服务，辐射人口达五十余万的医联体共享中药房，年服务人数达1.2 万人次，年制备中药饮片制剂13 万袋。面对如此庞大的中药煎煮制剂用户及用量，当务之急是保证患者使用中药煎煮制剂安全有效。本文以国内医联体共享中药房所面临的中药煎煮制剂质控现状为背景，对中药煎煮制剂从开始的原料供应到最后中药煎煮制剂生产质量监管中的常见问题进行分析，结合市二院实际，提出相应对策，保障患者用药。

1 中药煎煮制剂质控现状

1.1 中药饮片供货商资质参差不齐

中药饮片的质量决定了中药煎煮制剂的质量。国务院于2019年10月发布了《关于促进中医药传承创新发展的意见》,强调要强化中药材道地产区环境保护，修订中药材生产质量管理规范，严格农药、化肥、植物生长调节剂等使用管理，分区域和品种完善中药材农药残留、重金属限量标准[4]。为促进中药饮片优质优价，我国药典又修订了中药饮片的相关标准，从而完善了中药饮片标准质量体系，在法律层面上对中药饮片质量做出了明确的要求。2020年以前，我国中药饮片企业大多规模较小，工艺较为落后。2020年后，我国实行了中药饮片生产企业GMP 认证，发现不少中药饮片企业存在药品染色、掺假、以次充好等问题[5]，这导致煎煮制剂的治疗效果及安全性难以从源头上得到保证。

1.2 中药饮片入库验收鉴别难度大

我国中药材资源丰富，中药饮片品种繁多，极易混淆或误用，影响药材临床疗效。一般药材性状的鉴别可直接采用人的感官，即看、摸、尝、闻等方法，必要时亦可利用药物成分的特征性化学反应来鉴别。例如乳香与没药二者均为油胶树脂，但乳香呈淡黄色，有时显微绿或棕红色，而没药一般以红棕色或黄棕色为主；苏木与降香均为干燥芯材，外形相似，但苏木碎片置于热水中呈红色，加酸可变为黄色[6]。

有些中药饮片存在掺假或以次充好的现象，如将红薯加工染色制成假冒何首乌，在具有抗疟疾作用的黄花蒿中掺杂外形相似的青蒿等[7]。部分中药的药用部分在生长发育不同阶段的有效成分含量也有所不同。《千金翼方》云“夫药采收，不知时节，不以阴干暴干，虽有药名，终无药实，故不依时采收，与朽木不殊，虚费人工，卒无裨益[8]”，大意是采摘时节对药材药效有一定的影响。例如金银花以未开花且花蕾上部膨大呈白色时药效最好，一般在开花前1～2 d 采摘最为适宜[9]。已开花的金银花药用成分含量偏低，容易破碎且颜色偏暗，二者混合使用会影响金银花的疗效；人参、枸杞子、鹿茸等中药在运输保管过程中还容易出现发霉、虫蛀等问题。

1.3 中药饮片储存及养护措施存在不足

中药饮片的储存及养护对环境和设备存在一定的硬件要求，导致中药库房前期投入成本较高。即使硬件达标，在实际操作过程中仍可能出现包括饮片霉变、虫蛀、泛油变质和风化潮解等问题。有研究发现，多达67%的二、三级医院储存的中药饮片存在虫蛀、霉变等现象，主要的原因是储存条件不足或者养护经验欠缺等[10]。含有挥发油成分和酯类成分的药物在储藏过程中更容易受到温度、时间、光线等外界因素的影响，出现生虫、发霉、变味等现象，导致这些药物有效成分含量降低。例如大黄中蒽醌类物质大黄素、大黄酚等是该药发挥泻下作用的主要成分，存储时间、空气中水分等会使蒽醌类物质逐步被水解为相应成分的苷元，最终导致药物泻下作用明显减弱；柏子仁、桃仁、苦杏仁等中药因保存不当，其表面容易出现油样物质，称之为“走油”。明显走油的苦杏仁与未走油的苦杏仁相比，药用成分苦杏仁苷的含量明显降低，已不符合我国药典标准[11]。可见“走油”的出现往往意味着药物有效成分的损失甚至药物变质。

1.4 中药饮片煎煮制剂质量良莠不齐

《本草纲目》作者李时珍认为“凡用药，虽品物专精，修治如法，但煎药者，鲁莽造次，水火失良，火候失度，则药亦无功[12]”。充分说明了中药煎煮制剂质量对中药疗效的巨大影响。可见，专业中药煎煮设备及高水平从业人员是影响中药煎煮制剂质量不可忽视的因素。国内部分中药制剂生产企业的制药设备主要以生产低水平产品为主，能耗高，效率及智能化水平低下，缺乏设备技术优化升级，严重影响中药制剂产业健康发展[13]。以往中药煎煮机大多只能一次煎煮，煎煮时间只能按照设定的参数设置，无法根据药材性质设定不同的煎煮时间，这些都会明显影响煎煮制剂的质量和疗效[14]。一般来说，设备越先进，从业人员专业技能水平越高，越能够减少设备和人员因素对中药制剂质量的影响。有分析表明，中药饮片不合理处方存在毒性饮片使用剂量过大、单味中药超量使用、存在配伍禁忌等现象[15]。依照不合理处方煎煮出来的中药饮片制剂可能会加重患者的病情，甚至导致患者药物中毒等严重后果，因此加强中药饮片处方前置审核尤为重要。除去中药饮片自身及处方因素，不规范的操作流程和不合格的中药饮片煎煮设备亦是影响中药饮片制剂质量的主要原因之一。此外，中药饮片煎煮人员、加工过程中煎煮时间及加水量等多个环节因素亦可能对煎煮制剂的质量产生影响[16]。

2 对策

2.1 规范中药饮片供应商资格审查

中药饮片质量关键在于首先把控好采购环节。以往中药饮片供应商的从业资质缺乏相对统一的考核标准，导致不同厂家提供的饮片质量良莠不齐，影响中药煎煮制剂质量。为减少影响，特别是涉及到中药饮片首营品种的，应当对中药饮片供应商进行质量审查工作，包括对中药饮片生产经营资质的审查。必要时可以考虑去供应商企业实地了解其生产和经营情况。目前市二院药剂科通过对外发布招标公告、供应商报名、院内标评等确定某医药公司为中标供应商。确定供应商后，中药房按照《药品管理法》[17]以及《医院中药饮片管理规范》[18]中的有关要求在采购中药饮片时严格验证供货公司提供的营业执照、药品经营许可证、GSP 证书、销售人员的授权委托书、资格证明、身份证复印件（首次还必须与原件对照）以及中药饮片生产企业的营业执照、药品生产许可证、GMP 证书等相关资料，所提供的所有资料均需加盖公司原印章，审查合格后归档保存以备查。每年与中药饮片供应单位签订含明确质量条款的“药品采购合同”和“廉政协议”，供应单位必须保证所供药品是合法且质量合格的药品。

2.2 加强中药饮片入库鉴别验收

中药饮片的质量关系到患者的临床疗效。有报道称中药饮片入库验收时发现存在数量和重量不合格、掺假掺杂现象、饮片自身质量不合格等验收不合格情况[19]。

为加强中药饮片质量管理、防范劣质或假冒中药饮片流入市场，在法律层面上我国已先后颁布实施《药品管理法》[17]、《中药饮片注册管理方法》[20]等多项法规，要求中药饮片必须按照国家相关规定制备。对于同一种中药饮片，因为地域来源不同，可能存在较大的有效成分含量差异。2003年12月国食药监办发布《关于加强中药饮片包装监督管理的通知》[21]，明确要求中药饮片必须标明产地和规格。2020年新版《中国药典》[22]已探索建立能体现中药饮片特色的独立饮片评价标准，对中药饮片的来源、炮制工艺、规范名称都做出了具体的规定。对于容易混淆或者掺假的中药饮片，研究建立了特征图谱鉴别方法，有力反制了中药饮片假冒伪劣现象。

从专业层面上来看，首先，应加强对中药饮片验收人员的中药学专业知识培训，使其熟悉并掌握药典中所列易出问题中药饮片的辨别方法；其次，在验收时要求验收员对中药饮片的包装、标签及有关要求的证明或文件进行逐一检查，核对无误后按规定进行抽样检查，对于检查中存在农药残留、霉变等问题的中药饮片，要及时联系厂家销售人员进行饮片召回，召回时限为一个月。对于特殊管理的中药饮片要采取双人验收的方法；最后，将检查后的中药饮片信息进行详细登记，包括供货单位、数量、品名及规格等。对实施批准文号管理的中药饮片还必须记载药品的批准文号及生产批号。所有中药饮片的验收入库信息均需要上传至市二院中药房计算机管理系统，以备后期查阅。

2.3 完善中药饮片储存及养护措施

针对中药饮片储存及养护中可能出现的问题，国家中医药管理局于2007年颁布了《医院中药饮片管理规范》，明确要求医院对存储的中药饮片需进行定期检查，防止霉变失效；中药饮片仓库必须具备通风、调温调湿、防潮等功能设施；对中药饮片进行定期养护检查并记录，发现变质药品需及时处理并上报科室[18]。市二院中药房以相关国家法律法规为基础，结合本单位的实际情况，制定了相应的中药饮片管理规定并购入多台可精细调节温度的冰箱、安装空调和排风除湿系统，按照中药饮片的储存要求对其进行专库储存、分类保存。中药饮片含水量标准多为10%～15%，过高或者过低均可能影响药物有效成分的含量，因此市二院中药库房将储存仓库空气湿度控制在60%～70%[23-24]；对容易串味的中药饮片均做到了单独存放；对中药饮片储存场所进行防尘、防霉、防污染以及防虫、防鼠处理；每年夏季，每半个月均会检查中药饮片是否存在变质问题。夏季高温天气时定期机械翻动饮片，以利散热；利用晾晒后的高温将根茎类及全草中药饮片堆放保存，可有效杀死成年害虫及虫卵[25]；梅雨季节每月检查3～4 次，此外应当尽量关严饮片屉斗，以防治潮湿空气进入；中药饮片使用前执行“先产先出、先进先出，易变先出”的原则，尽量减少外界环境因素对其质量的影响。

市二院目前已通过“互联网+”建立中药库房管理系统，对每一个屉斗内的温度、湿度等进行全面监测，一旦出现异常，计算机系统可将实时信息发送到管理人员手机及电脑上，提醒管理人员及时处理，有力保障了处于储存及养护环节的中药饮片质量。

2.4 提高软硬件水平、强化中药饮片煎煮制剂质量监管

2009年颁布的《医疗机构中药煎药室管理规范》已明确要求煎药人员需具备一定的知识水平和实际操作经验，同时对煎药设备功能和煎药操作方法要求都有了较为明确的规定，如中药饮片煎煮时间应当根据方剂的功能主治和药物的功效确定；要求先煎的药物应当在煮沸10～15 min 后，再投入其他药物等[25]，上述规定在法律层面上有力保障了中药煎煮制剂的质量。

目前，市二院采用信息化手段，通过电子处方审核系统审查中药饮片处方，对需要代为煎煮和配送的中药饮片处方施行人工复核，其中发现的问题包括用法不适宜、用量不当、存在配伍禁忌等。对于马兜铃、朱砂、广防己等可能对肝肾功能造成严重损害的中药进行重点监控[26]，发现问题及时拦截，并告知医师尽快修改，修改后的处方经专业药师人工审核合格后方可经计算机系统传递至中药煎煮室。中药煎煮室采用的是带有浓缩装置的东华源十功能煎药机、无菌真空包装机等专业设备，在中药饮片煎煮过程中使用全电脑控制并配备监控设备，做到全程监管，既保证了普通中药饮片煎煮制剂的质量，又可以满足某些需要特殊煎煮的制剂要求，有效提高了中药饮片的煎煮水平[27]。

据文献报道，某地区仅有约2/3 的二、三级医院对中药饮片验收人员进行过相关法律法规、工作规范和专业技术知识的培训，更缺乏对煎药操作人员的相关培训[10]。为尽量减少人为因素对煎煮制剂质量的影响，市二院要求煎药操作人员定期接受相关业务知识培训，熟悉各种煎煮设备的操作流程，严格遵守各项安全生产规章制度和安全操作规程，能够正确使用和保养各类设备及安全防护设施，不准乱开、乱动非本人操作的设备和电气装置，防止意外操作导致安全问题甚至影响制剂质量。

对于中药饮片煎煮前处理，部分中药饮片煎煮前需要加水浸泡。加水量主要依据处方中饮片的质地决定，质地坚硬、黏稠，以根、根茎、种子类等为主的饮片，如川芎、生地等，加水应超过药材表面3～5 cm，浸泡时间30～60 min[28]。至于煎煮加水量，某些中药饮片如制川乌等的煎煮吸水率一煎（含先煎）普遍大于二煎，但珍珠母、石决明等除外[29]。对于干姜、山药、天花粉等淀粉类中药饮片，一般建议捣碎后浸泡30 min以上，煎煮1 h 以上后水溶性浸出物的溶出度最大[30]。对于多种中药饮片组成的煎煮制剂，煎煮操作人员需要了解各药用组分比例并按照《医疗机构中药煎药室管理规范》、新版《中国药典》等法律法规的要求进行处理。总之，中药饮片浸泡时间及煎煮加水量均需要从药材质地、成分、煎煮时间、煎煮次数等方面综合考虑。

3 小结

综上所述，医院中药煎煮制剂的质量容易受到原料、质量标准、仓储条件及制备工艺等因素的影响，对临床实际治疗效果可能会造成一定的偏差。保障煎煮制剂品质的关键在于熟悉并严格执行中药饮片采购、验收、存储、制备等各个方面的知识及要求。只有做好上述要求中的每一步才能有力推动中药饮片在治愈疾病方面的应用，同时有力响应国家对于促进中医药传承创新发展的要求和期望。